1、辽宁省中医院肾内科辽宁省中医院肾内科l定义定义l原理原理l装置装置l适应症适应症l禁忌症禁忌症p 利用半透膜原理利用半透膜原理p血液与透析液同时流过透析膜两侧血液与透析液同时流过透析膜两侧p膜两侧溶质梯度及水压梯度差膜两侧溶质梯度及水压梯度差p弥散、对流及吸附来弥散、对流及吸附来清除毒素清除毒素p通过超滤清除体内潴留的通过超滤清除体内潴留的过多水份过多水份p并能同时补充溶质，纠正电解质及酸并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。一 溶质的清除溶质的清除( (一一) )弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。称为弥散。(二二)对流：对流是指溶
2、质随溶液移动而产生对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。力为膜两侧的水压差。(三三)吸附：吸附是指将溶质固定于膜上。吸附：吸附是指将溶质固定于膜上。二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为浓度侧移动，这称为渗透渗透。 向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为向压力低侧移动，这称为超滤超滤。 血透清除水的过程中，两种方式均存在，血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机产生的跨膜压力差
3、但因透析机产生的跨膜压力差( (跨膜压跨膜压) )远远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为血透清除的机制为认为血透清除的机制为超滤超滤。 血液透析装置主要包括：血液透析装置主要包括： 水处理系统，水处理系统， 透析液，透析液， 透析机，透析机， 透析器。透析器。 一、水处理系统砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于于200300200300d d的非离子有机溶质。的
4、非离子有机溶质。纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。落的细颗粒。反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质，微生物及胶体物质。膜滤过化学物质，微生物及胶体物质。 二、透析液二、透析液 透析液是血液透析的关键部分之一，透析液是血液透析的关键部分之一，负责清除血中毒素，并纠正水、电解质、负责清除血中毒素，并纠正水、电解质、酸碱失衡。透析液基本成分与人体内间液酸碱失衡。透析液基本成分与人体内间液相似，主要含钠、钾、钙、镁四种阳离子，相似，主要含钠、钾、钙、镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡
5、萄糖。氯和碱基两种阴离子，可含或不含葡萄糖。 目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液目前广泛使用的为碳酸氢盐透析液三、透析机三、透析机血液透析机主要包括三大功能部分：血液透析机主要包括三大功能部分：1. 透析液供给系统透析液供给系统2. 血循环控制系统血循环控制系统3. 控制脱水的超滤系统控制脱水的超滤系统 透析器 透析器是血透的心脏部件，它的性透析器是血透的心脏部件，它的性能决定透析效果。能决定透析效果。 透析器由透析膜及其支撑结构组成，透析器由透析膜及其支撑结构组成，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，血液与透析液在透析膜两侧反向流动，借由膜孔完成溶质和水的交换。借由膜孔完成溶质和水的交换。四、透析
6、器 透析器按构形分为管型，平板型和空心纤透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。维型。 目前普遍使用的是目前普遍使用的是空心纤维型空心纤维型，其由数以，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经过，透析液以相反方向在纤维外流动。经过，透析液以相反方向在纤维外流动。聚砜膜聚砜膜( (PS)PS)，聚丙烯睛膜聚丙烯睛膜( (PAN)PAN)等等. 建立合适的血管通路是进行血透的建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：下条件：
7、 血流量达血流量达100300100300ml/minml/min； 可反复使用，操作简便且对患者可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；日常生活影响较小； 安全，不易发生出血、血栓、感安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。染等，心血管稳定性好。 一、临时血管通路一、临时血管通路 ( (一一) )外瘘外瘘 ( (二二) )直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉 ( (三三) )静脉留置导管静脉留置导管 二、永久性血管通路二、永久性血管通路(一一) )动动- -静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。广的血管通路。 ( (二二) )血管移
8、植血管移植 。. 需要明确的是，目前尚无理想的抗需要明确的是，目前尚无理想的抗凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多凝剂问世，常用的肝素抗凝法有许多缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患缺陷，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。方式。 急性肾衰急性肾衰( (ARF)ARF)进行血透的主要目是：进行血透的主要目是：1.1.清除体内多余水份及毒素；清除体内多余水份及毒素；2.2.纠正电解质，酸碱失衡；纠正电解质，酸碱失衡；3.3.为用药及营养创造条件；为用药及营养创造条件；4.4.避免多器官功能衰竭出现。避免多器官功能衰竭出现。 一、急性肾衰的透析指
9、征一、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过少尿，无尿超过24482448小时：血尿素氮小时：血尿素氮28.5628.56mmolmmol/L/L或每天上升或每天上升99mmolmmol/L/L；血肌血肌酐酐530.4530.4mol/Lmol/L；血钾血钾66mmol/Lmmol/L；HCO3HCO310mmol/L10mmol/L；尿毒症症状；有液尿毒症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。体潴留或充血性心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透：在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/LK+7mmol/L；COCO2 2CP15mmol/LCP15mmol/L；血血PH7.25PH7.25；血尿素氮
10、血尿素氮5454mmolmmol/L/L；血肌酐血肌酐884884mol/Lmol/L；急性肺水肿。急性肺水肿。 一、一、CRFCRF透析指征透析指征 关于关于CRFCRF血透指征尚无统一标准，依照我血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为国经济条件，目前多主张肌酐清除率为1010ml/minml/min左右时开始维持性血透。其它参左右时开始维持性血透。其它参考指标有：血尿素氮考指标有：血尿素氮28.628.6mmolmmol/L/L；血血肌酐肌酐707.2707.2mol/Lmol/L；有高钾血症；有有高钾血症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水代谢性酸中毒；有尿毒症症
11、状；有水钠潴留；有钠潴留；有CRFCRF并发症如贫血、心包炎、并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。相对禁相对禁 忌忌 症症1.1.休克或收缩压于休克或收缩压于8080mmHgmmHg者。者。2.2.有严重出血或出血倾向者。有严重出血或出血倾向者。3.3.严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病者。能不全或严重冠心病者。4.4.严重感染如败血症或有血源性传染病者严重感染如败血症或有血源性传染病者5.5.不合作的病人。不合作的病人。二、透析前处理二、透析前处理 CRF CRF患者的血透是终身
12、替代疗法，医生应帮助患患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好各方面的准备工作，包括：者及其家属做好各方面的准备工作，包括：1. 1. 了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透计划。合理的血透计划。2. 2. 治疗治疗CRFCRF并发症如高血压、心衰、感染等，改并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。善患者一般情况，并建立血管通路。3. 3. 向患者及家属进行宣教，使其对向患者及家属进行宣教，使其对CRFCRF及血透有及血透有充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极
13、配合医务人员治疗。配合医务人员治疗。n充分性充分性n干体重干体重三、血液透析充分性 血透的充分与否关系到血透患者的生活血透的充分与否关系到血透患者的生活质量与存活时间，是制定血透方案的主要质量与存活时间，是制定血透方案的主要依据。临床上所谓透析充分是指：在摄入依据。临床上所谓透析充分是指：在摄入一定量蛋白质的情况下，使血中毒素清除一定量蛋白质的情况下，使血中毒素清除适量，并在透析间期保持低水平。适量，并在透析间期保持低水平。 血透的充分性评估包括三个方面：小分血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大分子溶质和水的清除。子溶质，中大分子溶质和水的清除。 ( (三三) )水分的清除评估水分的
14、清除评估 水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正常、稳定状态下的体重，临床评估包括：者在体液正常、稳定状态下的体重，临床评估包括： 无浮肿；无浮肿； 胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象； 血压正常血压正常( (肾素依赖性高血压患者除外肾素依赖性高血压患者除外) )； 患者感到舒适。患者感到舒适。 干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透后水潴留或低血压。后水潴留或低血压。 一、可调钠透析一、可调钠透析二、单纯超滤与序贯透析二、单纯超滤与序贯透析三、血液滤过及血液透析滤过三、血液滤过及血液透析滤过四、血液灌注四、血液灌注五、五、CRRT
