1、21透析患者透析患者HCV高感染率的原因高感染率的原因3国内、外血液透析现状及重大事件国内、外血液透析现状及重大事件透析患者透析患者HCV感染的预防措施感染的预防措施4前言前言前前 言言前前 言言p 近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。p 因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管作为治疗的通路，血液在体外循环，经血传播疾病感作
2、为治疗的通路，血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率增多。染的机率增多。p 近年来我国血液透析近年来我国血液透析(HI)患者日益增加，有调查显患者日益增加，有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，仅示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，仅次于心血管疾病。次于心血管疾病。p 感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。染的危险。p 血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共
3、卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。疗机构管理者高度的关注和重视。国内、外血液透析现状及重大事件国内、外血液透析现状及重大事件台湾肾脏医学会指出：台湾肾脏医学会指出：p 目前台湾约有一百五十万名罹患慢性肾脏疾病的病患。目前台湾约有一百五十万名罹患慢性肾脏疾病的病患。p 估计，随着人口老化，每年进行血液透析的人数将成估计，随着人口老化，每年进行血液透析的人数将成长百分之七点五，十年后台湾的血液透析人口将增至长百分之七点五，十年后台湾的血液透析人口将增至六万人。六万人。国内、外血液透析现状p 2002年底，日本有年底，日
4、本有23万血液透析患者；万血液透析患者； p 1999年底，中国有年底，中国有3.7万血液透析患者。万血液透析患者。 p 预计到预计到2010年，全世界透析患者人数将超过年，全世界透析患者人数将超过200万万人；到人；到2020年，这个数字将超过年，这个数字将超过300万。万。n 维持性血液透析患者维持性血液透析患者HCV感染率高：接受维持性血液透析治疗感染率高：接受维持性血液透析治疗的终末期肾病患者，其的终末期肾病患者，其HCV感染率要显著高于普通人群。感染率要显著高于普通人群。HCV感染的流行病学北欧北欧西欧西欧北美北美澳大利亚澳大利亚低危地区低危地区蒙古蒙古埃及埃及南美部分地区南美部分地
5、区高危地区高危地区东欧东欧地中海地区地中海地区亚洲与欧洲亚洲与欧洲部分地区部分地区中危地区中危地区HCVHCV感染流行病学感染流行病学p 全球全球HCV感染：感染：0.410（3），），1.72.0亿感染者亿感染者n 北美洲和欧洲：北美洲和欧洲：0.01%0.10%n 日本：日本：1.2%-1.5%n 中国：中国：1.03.0，0.4亿感染者亿感染者n 非洲：非洲：3.56.4丙肝被称为丙肝被称为“隐形的肝病杀手隐形的肝病杀手”p 临床过程临床过程n 感染后仅约感染后仅约25有显著的临床症状有显著的临床症状n 急性急性HCV感染约感染约80转为慢性感染，较乙型肝炎病人更易慢性化转为慢性感染，较
6、乙型肝炎病人更易慢性化n 慢丙肝慢丙肝20年内约年内约1020转化为肝硬化转化为肝硬化n 肝硬化中有小部分转为肝癌肝硬化中有小部分转为肝癌p 结论结论n 丙肝起病隐匿是容易被忽视的疾病丙肝起病隐匿是容易被忽视的疾病n 一旦感染丙肝，患者很少自愈一旦感染丙肝，患者很少自愈n 疾病发展越后期，越难治愈疾病发展越后期，越难治愈n 目前丙肝无疫苗预防目前丙肝无疫苗预防血透患者HCV感染的危害降低降低生存率生存率缩短缩短移植肾移植肾寿命寿命增加移植肾增加移植肾HCVHCV相关性相关性肾炎发生率肾炎发生率Tsui JI et al J Am Soc Nephrol 2006; 17: 11681174.国
7、外透析患者HCV感染率报告p 1990年美国有限的研究数据报告血液透析患者年美国有限的研究数据报告血液透析患者HCV年感染率为年感染率为0.73%-3%，这些患者在监测期间无输，这些患者在监测期间无输血、吸毒史。血、吸毒史。p 1999年美国报告血液透析患者年美国报告血液透析患者HCV感染患病率为感染患病率为8.9%，p 一些中心报告的患病率甚至一些中心报告的患病率甚至40%。p 还有一些研究显示，成人中血液透析患者还有一些研究显示，成人中血液透析患者HCV抗体抗体阳性率为阳性率为10%-36%，儿童中为，儿童中为18.5%。国外透析患者HCV感染率报告p 2007年美国的年美国的Kalan-
8、tarZadeh等报道等报道580家透家透析中心析中心13664名患者，名患者，1590例例HCV抗体阳性，患抗体阳性，患病率为病率为12%。p 透析时间长，透析次数增多，感染风险就越高；透析时间长，透析次数增多，感染风险就越高；p 有研究显示：透析有研究显示：透析5年以上患者年以上患者HCV感染患病率平均感染患病率平均为为37%，明显高于透析低于，明显高于透析低于5年的年的12%国外透析患者HCV感染率报告p 比利时比利时1993年：采用第二代年：采用第二代ELISA法随访法随访19个月，个月，平均抗平均抗-HCV年阳转率为年阳转率为1.7%，整个随访期间只有，整个随访期间只有8例患者阳转。
9、例患者阳转。p 沙特阿拉伯沙特阿拉伯1995年调查发现：血液透析患者年调查发现：血液透析患者HCV的的感染率高达感染率高达84.6%，p 2006年伊朗年伊朗45家血液透析中心家血液透析中心HCV的感染现患率的感染现患率为为8.1%国外透析患者HCV感染率报告p意大利的意大利的Lombardi等于等于1999年报道：年报道：225家血液透析中心家血液透析中心10097例患者中例患者中HCV感染率为感染率为22.5%。p秘鲁的秘鲁的Sanchez等等2000年报道：年报道：221例患例患者中者中131例例HCV抗体阳性，患病率为抗体阳性，患病率为59.3%。国外透析患者HCV感染率报告p Moh
10、amed等等1996年报道进行了年报道进行了3年随访研究，年随访研究，187例血液透析患者抗例血液透析患者抗-HCV年阳转率为年阳转率为22.6%。p 2011年年8月发表的美国疾病预防与控制中心（月发表的美国疾病预防与控制中心（CDC）与多家医）与多家医院联合进行的研究中，研究者对院联合进行的研究中，研究者对53家美国联邦医疗保险家美国联邦医疗保险（Medicare）批准的血液透析中心进行调查。）批准的血液透析中心进行调查。n 结果显示，在符合纳入标准的结果显示，在符合纳入标准的2933例长期接受透析治疗的患者例长期接受透析治疗的患者中，中，294例抗例抗-HCV阳性，阳性率为阳性，阳性率为
11、9.9%。n 在这在这294例患者中，例患者中，273例（例（92.9%）HCV RNA阳性。阳性。p 2010年，伊朗学者进行的一项多中心研究显示，在年，伊朗学者进行的一项多中心研究显示，在334例维例维持性血液透析患者中，抗持性血液透析患者中，抗-HCV阳性率为阳性率为20%。国外透析患者HCV感染率报告中国医学论坛报中国医学论坛报 作者：解放军总医院第一附属医院作者：解放军总医院第一附属医院 李冀军李冀军我国透析患者我国透析患者HCVHCV感染率报告感染率报告p 我国对血液透析引发感染的研究始于上世纪我国对血液透析引发感染的研究始于上世纪80年代年代末，但全国性的调查数据缺乏。末，但全国
12、性的调查数据缺乏。p 2003年大连市年大连市CDC调查血液透析患者血清样品调查血液透析患者血清样品223份，透析时间份，透析时间1个月个月14.5年，透析次数年，透析次数4次次2600次，检测肝功能异常者占次，检测肝功能异常者占4.7%，乙肝总感染，乙肝总感染率为率为78.0%，CMV、EBV感染率分别为感染率分别为74.9%和和73.1%，未发现，未发现HIV感染。感染。我国透析患者我国透析患者HCVHCV感染率报告感染率报告p 2002年，北京协和医院的一项研究显示，在年，北京协和医院的一项研究显示，在225例维持性血例维持性血液透析患者中，液透析患者中，HCV感染率为感染率为16.4%
13、。 p 北京市血液净化质量控制和改进中心的统计报告中，在北京市血液净化质量控制和改进中心的统计报告中，在2010年，年，来自来自5535例患者的抗例患者的抗-HCV检测结果显示，接受维持性血液透检测结果显示，接受维持性血液透析患者的抗析患者的抗-HCV阳性率为阳性率为5.2%。中国医学论坛报中国医学论坛报 作者：解放军总医院第一附属医院作者：解放军总医院第一附属医院 李冀军李冀军国外重大医院感染事件p 2001年年2008年纽约一家血透中心发生严重透析相关性年纽约一家血透中心发生严重透析相关性HCV传播传播n 2008年年7月月1日，美国纽约州医疗部门（日，美国纽约州医疗部门（NYSDOH）接
14、到）接到3个血透病人在个血透病人在一家血透站发生丙肝病毒（一家血透站发生丙肝病毒（HCV）感染的报道）感染的报道n 调查还发现调查还发现20012008这这8年间另外年间另外6名血透病人发生名血透病人发生HCV感染感染p 流行病学调查结果流行病学调查结果：n 1. 设定认定标准：设定认定标准： 如血清中出现以下结果，即被认为如血清中出现以下结果，即被认为HCV抗体阳性：抗体阳性：酶联免疫试验（酶联免疫试验（EIA）检测结果的）检测结果的cutoff值与值与CDC推荐值一致，推荐值一致，EIA结果阳性，重组免疫印迹试验（结果阳性，重组免疫印迹试验（RIBA）也为阳性，或）也为阳性，或RT-PCR
15、阳性。阳性。n 慢性慢性HCV感染：在该中心进行透析之前和刚进该中心的时候已经出现感染：在该中心进行透析之前和刚进该中心的时候已经出现HCV抗体阳性；抗体阳性；n 新发新发HCV感染：刚进该中心透析时感染：刚进该中心透析时HCV抗体阴性，但之后出现抗体阴性，但之后出现HCV抗体阳性。抗体阳性。JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shaun 2. 现场流行病学调查：现场流行病学调查：n 查阅了所有查阅了所有HCV抗体阳性病人的病历，病人的血清送往抗体阳性病人的病历，病人的血清送往NYSDOH的的Wadsworth中心实验室，并测序做基因分型。中
16、心实验室，并测序做基因分型。对于对于162名病人中有名病人中有110名可以通过病历和先前的检测结果判定，其名可以通过病历和先前的检测结果判定，其中中20名在进入该中心之前就有慢性名在进入该中心之前就有慢性HCV感染，感染，90名在进入该中心时名在进入该中心时为阴性，但其中为阴性，但其中9人后来发生人后来发生HCV感染（感染（2001年年2008年）年）。n 62名病人中有名病人中有45名至少有一项抗名至少有一项抗HCV阳性阳性EIA检测结果，或者是在检测结果，或者是在入院时，或者是在治疗期间。收集并检测了入院时，或者是在治疗期间。收集并检测了35名的血清中病毒，对其名的血清中病毒，对其中中26
17、个（个（9名新发病例中的名新发病例中的8名、名、12名慢性病例、名慢性病例、6名入院时感染状名入院时感染状况不清）进行测序，并根据病毒基因组中的况不清）进行测序，并根据病毒基因组中的NS5b区进行分型（或分区进行分型（或分亚型）。亚型）。JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shaup 现场调查情况：现场调查情况：n 在现场调查期间，在现场调查期间，NYSDOH记录了该中心对记录了该中心对HCV感染的监控和病人感染的监控和病人的随访存在不足之处。的随访存在不足之处。n 还发现：对标准控制感染措施的执行力度存在严重不足。对于还发现：对标准控制感染
18、措施的执行力度存在严重不足。对于HCV抗抗体阳性结果的病人未进一步进行证实，未告知病人体阳性结果的病人未进一步进行证实，未告知病人HCV感染，未将情感染，未将情况通报给当地的卫生部门，未给病人提供况通报给当地的卫生部门，未给病人提供HCV感染相关的医疗评价，感染相关的医疗评价，超过超过90%未每月检测未每月检测HCV易感病人的易感病人的ALT水平。水平。n 尽管大部分病人都做了尽管大部分病人都做了HCV抗体检测，但都是每月抗体检测，但都是每月1次到每次到每2年一次不年一次不等而不是每半年等而不是每半年1次。次。JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jaso
19、n shaun2008年年7月和月和8月的调查还发现：该中心的清洁和消毒措施不规范，浸泡漂白粉的网垫被月的调查还发现：该中心的清洁和消毒措施不规范，浸泡漂白粉的网垫被用来清洁透析设备，包括透析机表面和一些辅助设备（测血压的袖套、病人共用的电脑监用来清洁透析设备，包括透析机表面和一些辅助设备（测血压的袖套、病人共用的电脑监测仪和键盘）、漂白剂的配置和储存也不正确，医务人员在使用漂白剂时，与器械表面的测仪和键盘）、漂白剂的配置和储存也不正确，医务人员在使用漂白剂时，与器械表面的接触时间不够，透析椅、透析机表面和地面上甚至还有病人的血迹。接触时间不够，透析椅、透析机表面和地面上甚至还有病人的血迹。n
20、值班医务人员甚至在完成一位患者透析操作后居然不及时脱去和更换手套，接触病人和污值班医务人员甚至在完成一位患者透析操作后居然不及时脱去和更换手套，接触病人和污染物表面后没有进行手消毒，相关负责人没有及时纠正这些违规操作，医务人员根本没有染物表面后没有进行手消毒，相关负责人没有及时纠正这些违规操作，医务人员根本没有意识到血透中心中书面的感染控制条例。意识到血透中心中书面的感染控制条例。n调查人员还发现：医疗物品的存储和准备都没有独立的清洁区。调查人员还发现：医疗物品的存储和准备都没有独立的清洁区。pNYSDOH对该中心作出了处罚：对该中心作出了处罚：p规定该中心立即将所有病人转移到其他医疗机构；规
21、定该中心立即将所有病人转移到其他医疗机构；p吊销该中心的营业执照；吊销该中心的营业执照；p罚款罚款30万美元。万美元。JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau我国透析患者我国透析患者HCVHCV感染暴发事件感染暴发事件u我国曾发生过多起因血液透析引起我国曾发生过多起因血液透析引起HCV医院感染暴医院感染暴发事件。发事件。u2009年年3月月30日卫生部通报：日卫生部通报： 山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院，山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院，47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，名患者在山西太原公交职工医院进行血液透
22、析，2008年年12月至月至2009年年1月，医院对月，医院对47名患者进行名患者进行检测结果显示：检测结果显示：20名患者名患者HCV抗体阳性抗体阳性我国透析患者我国透析患者HCVHCV感染暴发事件感染暴发事件p 2009年年11月安徽省某县医院发生血液透析患者感月安徽省某县医院发生血液透析患者感染染HCV，在，在58名血透患者中，名血透患者中，19名患者在医院治疗名患者在医院治疗期间感染期间感染HCV，感染率为，感染率为32.7%p 2009年年12月，安徽省某医院进行血液透析月，安徽省某医院进行血液透析77名患名患者者39名名HCV抗体阳性，其中抗体阳性，其中15例确诊为医院感染。例确诊
23、为医院感染。我国透析患者我国透析患者HCVHCV感染暴发事件感染暴发事件p 2010年年1月安徽省某市月安徽省某市30余名血液透析病人发生余名血液透析病人发生HCV感染感染p 2010年年1月安徽省某县月安徽省某县16人发生人发生HCV感染感染p 无锡某医院血液透析病人发生无锡某医院血液透析病人发生HCV感染，尿毒症病感染，尿毒症病人血液透析治疗后感染人血液透析治疗后感染HCV，状告医院索赔，状告医院索赔p 2010年年3月大理州某医院月大理州某医院59例血透患者感染例血透患者感染HCV透析患者透析患者HCVHCV高感染率的原因高感染率的原因血液透析医院感染相关危险因素素p 建筑布局不合理建筑
24、布局不合理p 各功能室（区）混用或交叉，各功能室（区）混用或交叉，p 三区划分不清；三区划分不清；p 诊疗面积不足（透析单元、床间距）；诊疗面积不足（透析单元、床间距）；p 医院感染管理制度不健全医院感染管理制度不健全n 标准操作流程和工作流程未建立标准操作流程和工作流程未建立n 质量控制体系不健全（普遍）质量控制体系不健全（普遍）n 管理制度未落实，医务人员职责不清管理制度未落实，医务人员职责不清n 文件、资料管理不善文件、资料管理不善n 医院感染监测不到位：无记录（空气、桌面、机器、水处理）医院感染监测不到位：无记录（空气、桌面、机器、水处理）n 监督不力，执行力差监督不力，执行力差透析患
25、者透析患者HCVHCV高感染率的原因高感染率的原因血液透析医院感染相关危险因素p 医源性因素医源性因素n 医院及医务人员对医院感染的防范意识欠缺，有法不依；医院及医务人员对医院感染的防范意识欠缺，有法不依；n 医务人员医院感染防控知识欠缺医务人员医院感染防控知识欠缺n 医务人员手卫生依从性差医务人员手卫生依从性差n 医务人员未按医务人员未按“标准预防标准预防”措施执行措施执行n 未严格无菌操作未严格无菌操作n 传染病人未专区专机传染病人未专区专机n 乙肝、丙肝患者血液透析器复用乙肝、丙肝患者血液透析器复用血液透析医院感染相关危险因素p 环境及透析因素环境及透析因素n 透析用水污染透析用水污染
26、n 透析患者的血液、体液污染透析机面板透析患者的血液、体液污染透析机面板n 透析器复用不规范透析器复用不规范n 透析机及管路消毒不严格透析机及管路消毒不严格n 透析机及透析器消毒液不合格透析机及透析器消毒液不合格n 用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。进行肝素封管等。血液透析实施过程中容易忽视的环节p 医务人员的医院感染意识及培训医务人员的医院感染意识及培训p 医务人员的手卫生医务人员的手卫生p 无菌技术操作无菌技术操作p 透析液配置监测及管理透析液配置监测及管理p 透析用水的监测及管理透析用水的监测及管理p 血液透析器复
27、用的监测及管理血液透析器复用的监测及管理p 透析机表面及内置管路的消毒透析机表面及内置管路的消毒p 一次性医疗用品的管理一次性医疗用品的管理医务人员的感控意识及培训p 医务人员的医院感染意识薄弱医务人员的医院感染意识薄弱p 医务人员数量不够，缺乏专业培训医务人员数量不够，缺乏专业培训p 医务人员缺乏继续教育和培训医务人员缺乏继续教育和培训p 医务人员职业防护意识差医务人员职业防护意识差手卫生不到位p 手卫生设施不到位手卫生设施不到位p 两个患者之间不洗手两个患者之间不洗手p 两个患者之间不更换手套两个患者之间不更换手套p 带手套做手消毒工作带手套做手消毒工作p 摘手套后不洗手摘手套后不洗手血管
28、通路建立过程中无菌操作不严格p 自体动静脉内瘘成形术未按规定在手术室进行自体动静脉内瘘成形术未按规定在手术室进行p 穿刺前注射部位消毒不严格穿刺前注射部位消毒不严格透析液的污染p 透析液配置过程中的污染透析液配置过程中的污染p 透析液存放过程中的污染透析液存放过程中的污染p 透析液使用过程中的污染（供水管路的污染）透析液使用过程中的污染（供水管路的污染）p 盛装透析液容器的污染盛装透析液容器的污染血液透析器复用中存在的问题没有按照没有按照血液透析器复用操作规范血液透析器复用操作规范的要求进行复用的要求进行复用p 复用血液透析器不是依法批准的有明确标识的可重复复用血液透析器不是依法批准的有明确标
29、识的可重复使用的血液透析器使用的血液透析器 p 消毒剂质量不合格消毒剂质量不合格p 消毒剂使用时间不够消毒剂使用时间不够p 消毒剂浓度不够消毒剂浓度不够透析机表面及内置管路消毒不严格p 透析机内置管路消毒不严透析机内置管路消毒不严n 消毒剂选择错误（选用低水平消毒剂）消毒剂选择错误（选用低水平消毒剂）n 消毒剂浓度不达标消毒剂浓度不达标n 消毒时间不够消毒时间不够n 消毒方法不对消毒方法不对p 透析机表面的消毒透析机表面的消毒n 透析机面板的消毒不彻底透析机面板的消毒不彻底n 未消毒透析机面板未消毒透析机面板n 未消毒快速接头未消毒快速接头一次性医疗用品管理不严p 购入把关不严购入把关不严p
30、存放条件不符合要求存放条件不符合要求p 管理不到位管理不到位p 重复使用重复使用p 患者自身的因素患者自身的因素n 原发基础疾病，病程长原发基础疾病，病程长n 机体营养不良，消瘦、体力不佳，贫血加重机体营养不良，消瘦、体力不佳，贫血加重n 低蛋白血症低蛋白血症n 免疫功能低下免疫功能低下n 长期反复穿刺血管长期反复穿刺血管n 频繁的血液暴露频繁的血液暴露n 其他（维生素其他（维生素B6的缺乏等）的缺乏等）透析患者透析患者HCVHCV高感染率的原因高感染率的原因透析患者透析患者HCVHCV感染的预防措施感染的预防措施血液透析患者HCV感染的预防措施p 一、重视血透人群一、重视血透人群HCV的规范
31、性筛查的规范性筛查n 新入血液透析患者要认真询问病史，进行新入血液透析患者要认真询问病史，进行HCVHCV抗体的抗体的筛查筛查n 透析中心每透析中心每6-126-12个月应对患者的个月应对患者的HCVHCV抗体进行筛查抗体进行筛查n 对于确定的携带者每对于确定的携带者每1212个月进行个月进行HCVHCV抗体筛查抗体筛查n 对于对于HCVHCV抗体阳性的患者，应进一步行抗体阳性的患者，应进一步行HCVHCVRNA RNA 及肝及肝功能指标的检测功能指标的检测 重视重视HCVHCV感染的检测感染的检测HCV抗体抗体HCVRNA肝功能肝功能基因基因分型分型初筛初筛非疗效指标非疗效指标疗效评估疗效评
32、估与疾病程度无与疾病程度无关关损害程度损害程度治疗反应治疗反应个体化治个体化治疗方案的疗方案的制订制订血液透析患者HCV感染的预防措施p 拟定科学、规范的拟定科学、规范的感染控制程序感染控制程序n 血液透析单位应严格遵守并执行血液透析单位应严格遵守并执行感染控制程序感染控制程序，以防，以防止通过血液传播病原体（包括止通过血液传播病原体（包括HCV）的传播。（强）的传播。（强烈推荐）烈推荐） n 感染控制程序感染控制程序应包括相应卫生预防手段以确保有效防应包括相应卫生预防手段以确保有效防止被污染的血液或血液污染的液体在病人之间直接或止被污染的血液或血液污染的液体在病人之间直接或经污染的设备或表面
33、间接传播。（强烈推荐）经污染的设备或表面间接传播。（强烈推荐） 规范、科学的感染控制程序教育教育物品物品管理管理手部手部卫生卫生废弃物废弃物管理管理透析机透析机消毒消毒感染控感染控制程序制程序教育计划教育计划应该向非临床工作应该向非临床工作人员、病人、陪护人员、病人、陪护及探视人员给予及探视人员给予控制感染的恰当信息控制感染的恰当信息应该建立对参与应该建立对参与血液透析的医务人员血液透析的医务人员进行有关交叉感染机制进行有关交叉感染机制及其预防的及其预防的持续教育计划持续教育计划手部卫生的强化并执行手部卫生的强化并执行p 医务人员：医务人员：n 接触病人或任何透析站设备之前、后用肥皂或杀菌洗手
34、液及清接触病人或任何透析站设备之前、后用肥皂或杀菌洗手液及清水洗手；水洗手；n 操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套；废弃手套；n 对不同病人进行操作，必须更换手套；对不同病人进行操作，必须更换手套；n 离开透析站时应该摘下手套离开透析站时应该摘下手套 p 患者患者n 鼓励并教导患者到达和离开透析站时洗手鼓励并教导患者到达和离开透析站时洗手废弃的针头应废弃的针头应放置在密闭、放置在密闭、不易破碎的容不易破碎的容器内且器内且 针头扔针头扔进容器时应采进容器时应采用用 “不碰触不碰触”技术技术 废弃物管理废弃物管理使用
35、过的体外使用过的体外循环装置应密循环装置应密封在一不漏水封在一不漏水的废物袋或防的废物袋或防漏容器中运送漏容器中运送应该在远离治应该在远离治疗区的专用区疗区的专用区域进行域进行 废弃的一次性物品应进行登记、废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理毁形及焚烧处理 透析机的消毒透析机的消毒透析机透析机消毒消毒外部消毒擦拭外部消毒擦拭无可见污染无可见污染血液污染血液污染难以接近位置难以接近位置应停用该透析机直至其拆卸开并消毒擦拭后应停用该透析机直至其拆卸开并消毒擦拭后 内部液体通道的消毒p单向透析机（指将透析液泵入透析器后直接进入废液）单向透析机（指将透析液泵入透析器后直接进入废液）不需要在每个病
36、人使用后都消毒其内部通道不需要在每个病人使用后都消毒其内部通道p但发生漏血时，则在下一位病人使用前应消毒透析机但发生漏血时，则在下一位病人使用前应消毒透析机内部通道及透析液与透析器的连接器内部通道及透析液与透析器的连接器(Hasen）p使用再循环透析液的透析机（分批制造透析液以多次使用再循环透析液的透析机（分批制造透析液以多次通过透析机通过透析机 ）应保证每位病人使用后都进行适当的）应保证每位病人使用后都进行适当的消毒消毒 尤其需要注意的问题尤其需要注意的问题p 体外传感防护装置通常与每个血液循环器的压力监测体外传感防护装置通常与每个血液循环器的压力监测装置相匹配，后备过滤器位于机器内部装置相
37、匹配，后备过滤器位于机器内部 p 其阻止液体通过，保护病人不被微生物污染，也保护其阻止液体通过，保护病人不被微生物污染，也保护透析机不被血液或透析液的进入所污染透析机不被血液或透析液的进入所污染p 开始透析前，医务人员应确保传感防护装置与压力监开始透析前，医务人员应确保传感防护装置与压力监测口的连接紧密，如果泄露会导致过滤器被弄湿测口的连接紧密，如果泄露会导致过滤器被弄湿p 一旦过滤器被弄湿，则应更换传感防护装置，否则可一旦过滤器被弄湿，则应更换传感防护装置，否则可能导致压力显示读数受影响能导致压力显示读数受影响p 如果过滤器被弄湿发生在病人与透析机连接之后，则如果过滤器被弄湿发生在病人与透析
38、机连接之后，则应认真检查管路以确定是否有血液通过过滤器应认真检查管路以确定是否有血液通过过滤器p 如果在机器侧发现任何液体，则应在透析结束后停用如果在机器侧发现任何液体，则应在透析结束后停用该机器，更换内部过滤器，并进行消毒该机器，更换内部过滤器，并进行消毒 物品管理物品管理一次性物品一次性物品非一次性非一次性物品物品非一次性非一次性物品物品一名病人一名病人使用之后使用之后处理掉处理掉在每一名病人在每一名病人使用后消毒。使用后消毒。不易消毒的器不易消毒的器械（如止血带）械（如止血带）应该为一名病应该为一名病人专用人专用 重复使用的消重复使用的消毒物品应标明毒物品应标明消毒有效期限，消毒有效期限
39、，超出期限的应超出期限的应当根据物品特当根据物品特性重新消毒或性重新消毒或作为废品处理作为废品处理 透析结束：没有明显的污染，应用低浓度消毒剂将透析站内所有潜透析结束：没有明显的污染，应用低浓度消毒剂将透析站内所有潜在污染的表面擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有在污染的表面擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少至少500p.p.m.500p.p.m.的次氯酸盐溶液消毒。更换床单及被罩等的次氯酸盐溶液消毒。更换床单及被罩等药物及其他药物及其他辅助材料辅助材料应在专用区应在专用区域准备并分域准备并分别单独分配别单独分配给每个病人给每个病人已带入透析已带入透析站的器械不站的器械不
40、应再带回准应再带回准备区备区设计便于感染设计便于感染控制程序的执行控制程序的执行合理的合理的洗手设备洗手设备设备便设备便于消毒于消毒充足的消毒充足的消毒时间时间足够的足够的手套手套透析HCV传播预防中几个问题的解读隔离隔离是否将是否将HCV感染患者严格隔离？感染患者严格隔离？是否为是否为HCV感染病人感染病人准备专用透析装备？准备专用透析装备？能否可以对能否可以对HCV感染感染患者的透析器进行复用？患者的透析器进行复用？专用专用复用复用是否隔离HCV感染病人？p 很多研究者报告，通过隔离政策，无论是为很多研究者报告，通过隔离政策，无论是为HCV感感染者提供专用设备或隔离病房，血透病人染者提供专
41、用设备或隔离病房，血透病人HCV感染感染减少（但并非完全阻止）减少（但并非完全阻止）p 所有这些研究都是后所有这些研究都是后-前对照或前前对照或前-后比较，而不包括后比较，而不包括对照组。因此，并不能确定所报告的感染率降低是因对照组。因此，并不能确定所报告的感染率降低是因为采用了隔离措施还是试验同时知晓并提高了卫生防为采用了隔离措施还是试验同时知晓并提高了卫生防护措施所致护措施所致 p 是否需要采取隔离是否需要采取隔离HCV患者的措施以避免血透病人患者的措施以避免血透病人感染的最佳效证据来源于两个大型前瞻性观察研究感染的最佳效证据来源于两个大型前瞻性观察研究p DOPPS研究和一项意大利研究都
42、认为，在对潜在的研究和一项意大利研究都认为，在对潜在的多因素进行校正后，采取隔离措施并没有保护血透病多因素进行校正后，采取隔离措施并没有保护血透病人免于人免于HCV感染，尤其是每个透析中心内的感染，尤其是每个透析中心内的HCV感感染率染率p一些前瞻性观察研究已报告，不采取隔离措施而只是一些前瞻性观察研究已报告，不采取隔离措施而只是强化基础卫生防护后，强化基础卫生防护后，HCV感染率即可降低。尤其感染率即可降低。尤其是一项比利时的前瞻性观察研究显示，是一项比利时的前瞻性观察研究显示，HCV血清转血清转化的年发生率由化的年发生率由1.4%降至降至0% Kidney Int 1998; 53: 10
43、221025p从被感染到产生血清感染之间这段时间即从被感染到产生血清感染之间这段时间即“窗口期窗口期”可达一年以上，即使使用第三代可达一年以上，即使使用第三代EIA试验，其中位期试验，其中位期也为也为5个月。这会导致个月。这会导致HCV感染病人不能被完全隔离，感染病人不能被完全隔离，除非进行除非进行NAT（核酸测定）检测（核酸测定）检测p如果采取了严格的感染控制措施后，院内感染仍持续如果采取了严格的感染控制措施后，院内感染仍持续发生，那就需要采取局部隔离措施发生，那就需要采取局部隔离措施pHCV感染病人设在独立空间内或是在单独某一时段感染病人设在独立空间内或是在单独某一时段（上午、下午或晚上）
44、接受专门医务人员的治疗（上午、下午或晚上）接受专门医务人员的治疗 不推荐将隔离不推荐将隔离HCV感染病人作为严格执行感染控感染病人作为严格执行感染控制程序防止血液传播病原体的方法。（低度推荐）制程序防止血液传播病原体的方法。（低度推荐） KDIGO(改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织) Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C in CKD 2008 是否为HCV感染病人准备专用透析装备 ？p HCV感染病人血液中的病毒透过透析膜，经过排液感染病人血液中的病毒透过透析膜，经过排液管道，进入新的透析液循环，
45、再次通过透析膜感染下管道，进入新的透析液循环，再次通过透析膜感染下一个病人，这一过程从理论上讲几乎是不可能完成的一个病人，这一过程从理论上讲几乎是不可能完成的p 完好的透析膜具有不通透性，且感染传播的第二阶段完好的透析膜具有不通透性，且感染传播的第二阶段要求反滤过这一必须条件，以上都使这种感染方式不要求反滤过这一必须条件，以上都使这种感染方式不可能实现可能实现p 只有两个研究考虑只有两个研究考虑HCV感染可能与透析机有关感染可能与透析机有关p 一项研究推测（尚未证实）病人与病人透析之间缺乏一项研究推测（尚未证实）病人与病人透析之间缺乏透析机的内部消毒可能是一种传播路径，虽然对三例透析机的内部消
46、毒可能是一种传播路径，虽然对三例确诊院内感染病例的随访发现其中一例从未与病源携确诊院内感染病例的随访发现其中一例从未与病源携带者使用过同一台透析机。违反感染控制程序如紧急带者使用过同一台透析机。违反感染控制程序如紧急情况下未换手套是明显的、可能性更大的感染原因的情况下未换手套是明显的、可能性更大的感染原因的一种解释一种解释 u另一项研究显示：在感染发生的一段时期内，被感染另一项研究显示：在感染发生的一段时期内，被感染病人并没有与病毒携带者同时透析，但是他们在同一病人并没有与病毒携带者同时透析，但是他们在同一台透析机上透析了台透析机上透析了21次。不过，轮换病人透析时消次。不过，轮换病人透析时消
47、毒了透析机，因而可以排除通过内部通道传染的可能。毒了透析机，因而可以排除通过内部通道传染的可能。环境污染虽不可被排除，但作者认为静脉压力端口的环境污染虽不可被排除，但作者认为静脉压力端口的污染是最可能的传播路径污染是最可能的传播路径 p 使用专用透析机可以提醒医务人员贯彻防护程序使用专用透析机可以提醒医务人员贯彻防护程序p 但是通过提高意识，采取各种措施使但是通过提高意识，采取各种措施使HCV感染病人感染病人与未感染病人一样，在透析场所、班次及治疗形式的与未感染病人一样，在透析场所、班次及治疗形式的选择等方面不再受到限制，这也将是可能的选择等方面不再受到限制，这也将是可能的p 不推荐为不推荐为
48、HCV感染病人准备专用透析装备。（中感染病人准备专用透析装备。（中等推荐）等推荐） KDIGO(改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织) Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C in CKD 2008 HCV感染病人是否可复用透析器？p 透析器复用导致透析器复用导致HCV感染的风险主要和医务人员相感染的风险主要和医务人员相关关p 在在CDC监测数据及比利时多中心前瞻性研究中，透监测数据及比利时多中心前瞻性研究中，透析器复用都不作为析器复用都不作为HCV血清转化的危险因素血清转化的危险因素 p 葡萄牙一项研究
49、显示透析器复用与葡萄牙一项研究显示透析器复用与HCV传播有弱相传播有弱相关性，但可能存在不可测原因导致这一结果，如基本关性，但可能存在不可测原因导致这一结果，如基本卫生防护的执行程度卫生防护的执行程度 p 在无法避免透析器复用的单位，必须保证严格执在无法避免透析器复用的单位，必须保证严格执行感染控制程序，行感染控制程序，HCV感染病人使用过的透析器才感染病人使用过的透析器才可复用。（低度推荐）可复用。（低度推荐）KDIGO(改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织) Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C i
50、n CKD 2008 血液透析中心血液透析中心HCVHCV传播的预防传播的预防 p 血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施,防止包括防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。在内的血源性病原体的传播。(强强) n 不推荐将不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。(弱弱) 不推荐不推荐HCV感染患者专用透析机。感染患者专用透析机。(中中) n 在血液透析器复用的透析中心在血液透析器复用的透析中心,在在HCV患者透析器复用不可避免患者透析器复用不可避免情况下情况下,建议建议HCV感染患者的透析
