1、 一、疼痛的定义和疼痛治疗的重要性一、疼痛的定义和疼痛治疗的重要性 1、定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然的根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病的信号，另一方面又是影响生活质量的重要因素之一。对医生而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则伴有生理、心理和社会功能改变，需要及早治疗。 2、疼痛是第五生命体征 1995年美国疼痛学会主席提出：将疼痛列为第五大生命体征。与血压、体温、呼吸、脉搏一起，疼痛是生
2、命体征的重要指标。 2001年亚太地区疼痛论坛上指出：消除疼痛是患者的基本权利。 3、慢性疼痛是一种疾病： 2002年专家达成基本共识既：慢性疼痛是一种疾病。在我国6个城市进行的慢性疼痛调查显示，一个月内因慢性疼痛就医的患者为136488人。（三）脊髓损伤后的幻觉痛 发生机制 脊髓损伤后的幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性疼痛中的一种，指患者感觉发生于损伤平面以下已丧失皮肤痛觉区域的疼痛，又称中枢性疼痛。2.根据主诉疼痛的程度分级法 w0级：无疼痛w级（轻度）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。w级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。w级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需要用镇
3、痛药物，睡眠受严重干扰可伴有自主神经紊乱或被动体位。3、视觉模拟法 w画一条长线（10厘米）一端代表无痛，另一端代表疼痛，让患者在线上最能反映自己疼痛之处画一交叉线。 控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度3或达到0；24小时内突发性疼痛次数3；24内需要解救药的次数3；国外学者提出将睡眠时无疼痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑。（一）药物治疗的基本原则1、选择适当的镇痛药物和剂量：根据每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。如：癌痛属于长期治疗计划，应按世界卫生组织的
4、三阶梯治疗方案来指导使用镇痛药。轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。2、选择给药途径：无创药为首选途径。WHO最初制定的首选药为口服药，几年出现了芬太尼透皮贴剂等新剂型。3、制定适当的给药间期：根据药物代谢时间制定不同时间给药。如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用可在给药1小时出现，2-3小时达到高峰，可持续12小时，而静脉给可在5分钟起效，持续1-2小时，芬太尼透皮贴的镇痛作用可在给药后6-12小时出现，持续72小时，因此每三天给药一次即可。4、调整药物剂量：在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。如需增加剂量，增加剂量的幅度一般为原用药剂量的25%-50%，最多不少过100%，以防各种不
5、良反应早造成的危害。需要减量时，一般每天可减少25%-50%，但首先应在保证阵痛良好的基础上调整。当出现严重不良反应需要调整药物剂量时，应首先停药1-2次，在将剂量减少50%-70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。5、镇痛药物的不良反应及处理：长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，选用麻仁丸等通便药；出现呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐；对阿片类药物引起的呼吸抑制等并发症，可在进行生命支持的同时，采用阿片受体拮抗药物纳洛酮进行治疗。6、辅助治疗：辅助治疗的方法和目的应依不同病种、不同类型的疼痛而定，同时，辅助治疗可以加强某些镇痛药物的镇痛效果。六、疼痛治疗的常用方法 药物
6、治疗 平衡镇痛与多模式互补镇痛 神经阻滞疗法 患者自控镇痛 物理疗法 射频微创疗法 手术疗法 中医中药及针灸 电刺激疗法 药物疗法：药物疗法是疼痛治疗中十分重要的内容，根据不同需要给药途径有：口服给药 经皮给药 直肠给药 肌肉注射 静脉给药 椎管内给药 粘膜给药 局部给药常用药物 麻醉性镇痛药：1、阿片受体激动药：吗啡、芬太尼、 可待因、派替啶 2、阿片受体激动-拮抗药：喷他佐辛 3、阿片受体拮抗药：纳洛酮 非甾体抗炎药：布洛芬 消炎痛等 抗抑郁药： 阿米替林 氯丙咪嗪等 镇静催眠抗焦虑药：氯丙嗪、异丙嗪、氟哌利 激素药：地塞米松、泼尼松 其他： 曲马多 氯胺酮 可乐定 阿托品等七、药物镇痛治
7、疗基本原则v根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南, 癌症疼痛药物治疗的五项基本原则如下：v1.首选无创途径给药首选无创途径给药：口服药具有无创、方便、安全、经济的优点。吞咽困难者可首选芬太尼透皮贴剂或直肠栓剂。v2.按阶梯用药按阶梯用药：第一步：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表） 适用于轻度疼痛v 第二步：首选弱阿片类药物（以可待因为代表）并可合用非甾体类抗炎药 适用于中度疼痛。v 第三步：首选强阿片类（以吗啡为代表）并可合用非甾体类抗炎药，适用于重度疼痛。v3.按时用药按时用药：指应有规律的按规定间隔给药，而不是等患者要求时才给药。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一剂药
8、效消失前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。v4.个体化给药个体化给药：由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量。v能使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量。 药剂科管理制度：药剂科管理制度： 1、麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”,并有处方编号；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。 2、麻醉药品空白专用处方由药剂科负责管理与发放，统一编号，建立专用记录本，进行领取、使用、退回、销毁登记。各科室有一定基数，由护士长负责保管，不得丢失。要计数管理。 3、麻醉药品处方权的医师签字留样在药剂科备案。 4、病房药房负责麻醉药品、精神药品的
9、管理、发放，与各病房、门诊药房核对发放固定基数。 5、门诊药房对所发放的麻醉药品要进行登记。 6、药剂科对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。 7、专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。医务科管理制度 1、经确定需要使用麻醉药品的患者带医生开具的诊断证明及本人身份证（由家属代办的需同时持代办人的身份证）到医务科进行登记、备案。2、由医务科书面通知病案室给患者办理“使用麻醉药品”字样的病历。3、每月检查临床科室麻醉药品使用记录情况。4、每年对
10、执业医师进行麻醉及精神药品法规的培训。医生管理制度1、执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格，方可有麻醉药品处方权。2、医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，并建立“使用麻醉药品”的病历。留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书。由家属代开麻醉药品的需同时留存代办人的身份证复印件。知情同意书及身份证复印件应保存在病历中。以后每次开具麻醉药品、第一类精神药品均应在病历中记录。将病情诊断及用药情况记录无误。v3、麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、
11、第一类精神药品处方：v（一）二级以上医院开具的诊断证明；v（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；v（三）代办人员身份证明。v医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。4、开具麻醉药品及第一类精神药品处方时要求处方书写完整，字迹清晰，写明患者姓名，性别，年龄，身份证号，病历号，疾病名称，药品名称，规格，数量，用法用量，医师签字。剂型要明确（如杜冷丁必须写杜冷丁注射液）。执行人注明执行时间并签字。5、处方需医师本人签字，盖章无效。其他临床医师在夜班、急诊抢救需要给病人使用麻醉药品时可开一次量，限在院内注射，事后需由有麻醉药品处方权的医师签字方能销账，进修生无麻醉药品处方权。v
12、6、医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。并将随诊或者复诊情况记入病历。v7、为方便患者就近购药，当患者提出转院时，医生应为患者出具诊断证明书（一式二联），注明患者姓名、性别、年龄、身份证号、诊断、末次开具麻醉药品处方的药品名称、规格和计量、转向何医疗机构。加盖医务科及门诊诊断章，由礼宾接待科留存底联。8、为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。9、医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 4、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。 5、需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用； 6、盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗。每次剂量不能大于100mg，每日不能大于300mg，连续使用不能超过4天。 病历及处方管理病历及处方管理 n1、“使用麻醉药品”病历由医疗机构保管。n2、麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。n3、罂粟壳处方留存两年备查。n4、麻醉药品登记专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
