1、各种体液及引流液的观察及评估1各种体液及引流液的观察及护理体液及引流液包括：体液及引流液包括：尿液尿液腹腔渗出液腹腔渗出液（腹腔引流液）（腹腔引流液）粪便粪便胸水胸水胃液胃液胆汁胆汁胰液胰液十二指肠液十二指肠液腹水腹水2尿液的评估 淡黄色或深黄色。淡黄色或深黄色。澄清透明。澄清透明。 成人尿量成人尿量200-400ml/次，次，1000-2000ml/24h1.015-1.025 呈弱酸性（呈弱酸性（PH值值4.5-7.5，平均值为，平均值为6）颜色颜色性状性状量量尿比重尿比重 酸碱度酸碱度正常尿液：正常尿液：3尿液的评估血尿：血尿：呈红色或棕色，含有大量红细胞时呈洗肉水色。呈红色或棕色，含有
2、大量红细胞时呈洗肉水色。 血红蛋白尿：血红蛋白尿：呈浓红茶色或酱油色。呈浓红茶色或酱油色。 乳糜尿：乳糜尿：呈乳白色。呈乳白色。见于急性肾小球肾炎、输尿管结石见于急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统的肿瘤、结核及感染等、泌尿系统的肿瘤、结核及感染等见于输血后的溶血反应、恶性疟疾、见于输血后的溶血反应、恶性疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿等阵发性睡眠性血红蛋白尿等见于丝虫病见于丝虫病异常尿液异常尿液-颜色颜色： 脓尿：脓尿：呈乳白色浑浊样。呈乳白色浑浊样。见于泌尿系统感染见于泌尿系统感染4尿液的评估少尿少尿 24小时尿量小时尿量400ml或或每小时尿量每小时尿量 17ml。无尿（尿闭）无尿（尿闭）2
3、4小时尿量小时尿量100ml或或12小小时无尿。时无尿。多尿多尿24小时尿量小时尿量2500ml。异常尿液异常尿液-量量：见于心肾疾见于心肾疾病、发热、病、发热、休克等。休克等。见于糖尿病、见于糖尿病、尿崩症等。尿崩症等。见于严重心见于严重心肾疾病、休肾疾病、休克、药物中克、药物中毒等。毒等。5尿液的评估异常尿液异常尿液-气味气味：新鲜尿液中新鲜尿液中出现氨臭味出现氨臭味糖尿病糖尿病尿液呈烂苹果味尿液呈烂苹果味泌尿系统感染泌尿系统感染6排便的评估每次量约每次量约100-300g。成人大便呈黄褐色和棕黄色成人大便呈黄褐色和棕黄色，婴儿呈黄色或金黄色。，婴儿呈黄色或金黄色。成人每天排便成人每天排便
4、1-3次；婴幼儿每天次；婴幼儿每天排便排便3-5次。次。正常排便正常排便次数次数颜色颜色量量7排便的评估 成人每天排便成人每天排便3次（腹泻）次（腹泻） 或每周或每周3次（便秘）次（便秘） 柏油样便柏油样便-上消化道出血上消化道出血 果酱样便果酱样便-肠套叠、阿米巴痢疾肠套叠、阿米巴痢疾 米泔水样便米泔水样便-霍乱霍乱 白陶土色便白陶土色便-胆道梗阻胆道梗阻 恶臭味恶臭味-严重腹泻严重腹泻 腐臭味腐臭味-下消化道溃疡、恶性肿瘤下消化道溃疡、恶性肿瘤 腥臭味腥臭味-柏油样便柏油样便异异常常粪粪便便次数次数颜色颜色气味气味8胸、腹水的评估正常胸、腹水正常胸、腹水 淡黄色淡黄色清亮、微浑浊清亮、微浑
5、浊胸水：胸水：3-15ml润滑作用润滑作用9胸、腹水的评估Title肋骨骨折或肋骨骨折或是恶性肿瘤是恶性肿瘤曲菌感染曲菌感染大肠杆菌和大肠杆菌和厌氧菌感染厌氧菌感染伴有腥臭味伴有腥臭味乳糜胸乳糜胸异常胸、腹水异常胸、腹水-颜色颜色：10胸、腹水的评估无明显症状无明显症状叩诊移动性浊音叩诊移动性浊音胸、腹部可见轻胸、腹部可见轻、中度膨隆、中度膨隆强迫体位强迫体位-半坐半坐卧位，胸、腹部卧位，胸、腹部高度膨隆，活动高度膨隆，活动后呼吸困难后呼吸困难1000-3000ml3000ml300-1000ml异常胸、腹水异常胸、腹水-量量11胃液的评估Ph值值量量粘液粘液 颜色颜色成分成分气味气味略带酸味
6、，略带酸味，无其他臭味无其他臭味 盐酸、胃蛋白酶原、盐酸、胃蛋白酶原、黏液和黏液和“内因子内因子” 无色透明液体无色透明液体正常胃液中有少量正常胃液中有少量分布均匀的粘液。分布均匀的粘液。 每日分泌量每日分泌量1.5-2L, 胃管置胃管置入后持续负压吸引入后持续负压吸引1h为为10100ml。 正常胃液正常胃液pH为为0.91.8 12胃液的评估 异异常常胃胃液液大于大于100ml/h为胃分泌增多，常见于：十二指肠为胃分泌增多，常见于：十二指肠溃疡、胃泌素瘤等、幽门梗阻、胃蠕动功能减退、溃疡、胃泌素瘤等、幽门梗阻、胃蠕动功能减退、十二指肠液反流等。十二指肠液反流等。 量量混浊灰白色混浊灰白色-
7、混有大量黏液；鲜红血丝混有大量黏液；鲜红血丝-插胃管时插胃管时损伤胃粘膜；棕褐色损伤胃粘膜；棕褐色-胃溃疡、胃炎、胃癌等；胃溃疡、胃炎、胃癌等；咖啡渣样咖啡渣样-胃溃疡、胃癌及糜烂性胃炎等；黄色、胃溃疡、胃癌及糜烂性胃炎等；黄色、黄绿色黄绿色-插管时引起的恶心、呕吐，以及幽门闭插管时引起的恶心、呕吐，以及幽门闭锁不全、十二指肠狭窄所致的胆汁反流等锁不全、十二指肠狭窄所致的胆汁反流等 色色味味发酵味发酵味-胃张力高度缺乏、幽门梗阻；氨臭味胃张力高度缺乏、幽门梗阻；氨臭味-尿毒症；恶臭味尿毒症；恶臭味-晚期胃癌；粪臭味晚期胃癌；粪臭味-胃大肠瘘、胃大肠瘘、小肠低位梗阻。小肠低位梗阻。 13胆汁的评
8、估75%消化、吸收消化、吸收肝细胞生成肝细胞生成胆汁每日胆汁每日分泌量分泌量800-1000ml胆管细胞生成胆管细胞生成25%胆汁是由肝脏分泌产生一种特殊体液，储存于胆囊内。胆胆汁是由肝脏分泌产生一种特殊体液，储存于胆囊内。胆汁味苦，性状粘稠，颜色由所含胆色素的种类和浓度决定汁味苦，性状粘稠，颜色由所含胆色素的种类和浓度决定，由肝脏直接分泌的胆汁呈，由肝脏直接分泌的胆汁呈金黄色或桔棕色金黄色或桔棕色，而在胆囊贮，而在胆囊贮存过的胆汁则因浓缩使颜色变深呈存过的胆汁则因浓缩使颜色变深呈深绿色深绿色。正常胆汁：正常胆汁：主要作用：乳化脂肪、主要作用：乳化脂肪、促进脂溶性维生素促进脂溶性维生素（维生素
9、（维生素A、D、E、K）的吸收。）的吸收。 14胆汁的评估异常胆汁：异常胆汁：颜色：白色或脓性颜色：白色或脓性性状：浓稠含有絮状物性状：浓稠含有絮状物胆道结石胆道结石或或胆道感染胆道感染15胆汁的评估 1.增加门静脉血流量、高蛋白食物、应用非结合的氧化胆汁增加门静脉血流量、高蛋白食物、应用非结合的氧化胆汁 酸类药物、胆道压力改变、胃肠道激素分泌量增加及内脏酸类药物、胆道压力改变、胃肠道激素分泌量增加及内脏 神经受损等神经受损等 。 2.而胆囊切除、胆总管探查手术改变了胆道系统生理功能而胆囊切除、胆总管探查手术改变了胆道系统生理功能 , T管的虹吸作用打破了胆道系统的压力平衡管的虹吸作用打破了胆
10、道系统的压力平衡 , 加之饥饿、加之饥饿、 恐惧、疼痛、手术创伤等始动因素的创伤应激反应导致恐惧、疼痛、手术创伤等始动因素的创伤应激反应导致 内分泌调节功能紊乱等。内分泌调节功能紊乱等。 异常胆汁：异常胆汁：颜色：草黄色或淡黄色颜色：草黄色或淡黄色性状：稀薄性状：稀薄水胆水胆量：量：1500ml/d水胆水胆形成形成影响影响因素因素16胰液的评估性质性质量量成分成分作用作用颜色颜色水和碳酸氢盐。水和碳酸氢盐。成人分泌：成人分泌：1-2L/d中和胃酸、帮助消化中和胃酸、帮助消化糖、蛋白质和脂肪糖、蛋白质和脂肪无色无臭无色无臭透明液状透明液状正常胰液：正常胰液：可拉成丝可拉成丝易起泡沫的易起泡沫的碱性液体碱性液体17腹腔引流液的评估报告医生并报告医生并给予止血处理给予止血处理监测血压并监测血压并密切观察密切观察正常正常颜色：黄色、淡血性颜色：黄色、淡血性量：量：500ml/24h性状：清亮或含有少性状：清亮或含有少量絮状物量絮状物颜色：陈旧性血性或颜色：陈旧性血性或血性血性量：量：100ml/h或或500ml/24h颜色：陈旧性血性或颜色：陈旧性血性或血性血性量：量：100ml/h或或 500ml/24h性状：粘稠、易凝固、性状：粘稠、易凝固、出现沉淀出现沉淀1819
