1、 北京大学首钢医院 ICU 潘婷婷 1、疾病概述 2、病因 3、临床表现 4、SIRS与MODS的关系 5、诊断 6、治疗 7、护理 8、病历介绍 9、讨论 多器官功能衰竭(Multiple Organ failure MOF)是一种病因繁多、发病机制复杂、病死率极高的临床综合征。 MOF是指机体在经受严重损害（如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等）后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。 MODS是与应激密切相关的急性全身性器官功能损害。 1.严重创伤： 多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等 2.严重感染： 如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感 染继发于创伤后的感染等。 3
2、.外科大手术: 如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、 胰十二指肠切除术等。 4.各种类型的休克 5. 妊娠中毒症 6.心跳骤停： 复苏不完全或复苏延迟。 7.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤 8.其它： 如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗 阻、大量快速输血、输液等。 9.潜在的诱发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、 慢性疾病及器官储备功能低下等。 呼吸系统：呼吸系统： 早期：RR加快，PaO2下降70mmHg 中期：RR28次/分，PaO2 60mmHg 胸片:肺泡实性改变1/2肺野 晚期：呼吸窘迫，RR28次/分 PaO250mmHg 胸片肺泡实性改变加重（1/2肺野）
3、 心血管系统：心血管系统： 心率增快 心动过速、心肌酶（CPK、GOP及LDH）升高 室性心律失常、/度房室传导阻滞、室颤、心跳停止 肾脏系统：肾脏系统： 轻度肾功能障碍，尿量能维持40ml/h 严重时无尿或少尿（176.8mol/L 胃肠道系统：胃肠道系统： 腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血 凝血系统凝血系统： 轻度：血小板计数减少。 中度：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原激活时间（TT）比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h 重度：血小板计数3秒，优球蛋白溶解试验38或90次/min 3. 呼吸20次/min或PaCO212.0109
4、/L或0.10 治疗MOF的主要措施 ： 1. 消除MOF的病因和诱因，治疗原发疾病 2. 改善和维持组织充分氧合 3. 保护肝、肾功能 4. 营养支持及代谢调理 5. 合理应用抗生素 6. 抗氧化剂、自由基清除剂的应用 7. 特异性治疗 1. 病史采集以及病情评估：详细询问患者的既往史、用药史以及诊疗效果；了解患者当前的全身情况，如有无缺铁、脱水、感染及排便、营养状况等，对患者做出正确、全面的评估，采取预见性护理措施，以预防多器官功能衰竭的发生。 2. 建立有效良好的护患关系：使用恰当有效的沟通交流技巧，帮助患者树立信心，克服急躁情绪，与医护人员取得配合。 3. 卫生护理： （1）环境卫生：
5、保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度。 （2）个人卫生：保持患者口腔、鼻腔以及皮肤卫生；经常为患者清洁口腔，翻身，防止口炎和褥疮发生。 1. 保持良好的通气,维持足够的气体交换。 2. 严格无菌操作。 3. 合理氧疗。 1. 加强循环系统基础监测。 2. 监测中心静脉压及PICCO，以指导治疗。 3. 重视心肌保护，防止心肌缺氧，确保心肌氧供 需平衡，减轻心脏前后负荷，可有效控制序贯 损害的发生。 常规放置胃管 原因： 1. 创伤后4872h是发生应激性溃疡的高峰 2. 便于观察胃液量、颜色、pH值的变化及出血情 况 3. 及时抽吸胃内容物及血液，减少对胃粘膜的刺 激，防止血液凝块被消化，同
6、时避免使用刺激 性药物或食物 4. 必要时遵遗嘱给予持续胃肠减压 1.严重呼衰可合并肾衰，早期应注意观察有无夜 尿增多、少尿、面部浮肿情况。 2.准确严密记录出入量。 3.在危重病人救治过程中常规留置导尿管，监测 尿量。 患者：孙某某 男性 55岁 主因 “间断胸痛5年，再发加重1小时” 于2011年2月13日 20:30 以 “急性心肌梗死” 收入北京大学首钢医院，急诊行“PCI术”置入支架。 注：注：PCI 心脏冠状动脉内支架心脏冠状动脉内支架 10年前诊断为高血压病 10年前行肾结石手术 曾诊断高血脂病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁ST段抬高性心肌梗死 心律失常-心房纤颤 心功能I
7、I级 高血压3级（极高危组） 高脂血症 慢性肾功能不全 急性支气管炎 2-14 收入CCU后主诉憋气，呕吐大量胃内容 物近400ml，于0:40憋气加重，咯大量 粉红色泡沫样痰，紧急插管，呼吸机 辅助通气。行床旁IABP植入术，并以 多巴胺泵入升压。 2-16 患者尿量减少，并出现腹泻，给予静 脉营养 2-17 患者尿量减少，肌酐进行性增高，出 现肾功能不全，给予血滤管置管，深 静脉置管管， 开始血滤。 2-22 给予拔除IABP，但体温仍高至39.3 注：注： IABP IABP 主动脉球囊反搏植入术主动脉球囊反搏植入术 2-24 会诊后确诊MODS带气管插管转入ICU病房 继续监护治疗。给
8、予生命体征监测，呼吸 机辅助呼吸，给予肠外营养支持及对症治 疗，同时继续行床旁血滤。 诊断考虑： 肺部感染、I型呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 急性前壁、下壁ST段抬高性心肌梗死 心源性休克 高血压3级（极高危组） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 应激性溃疡并消化道出血、肠道菌群 失调尿量（ml)2-132002-143002-154002-164002-179502-1811502-2223002-23200024h最高体温()2-1336.22-1437.22-15392-1639.32-1739.22-1838.32-2239.32-2338.4WBC( 4-10109 /L)2-1311.42-1
9、420.42-15192-1620.22-179.52-189.32-2214.82-2316.7PLT( 100-300109 /L)2-132882-142542-151832-161412-17772-18882-222022-23296BUN(1.7-7.5mmol/l)CRE(20-98umol/l）2-135.251292-1410.751882-1515.353702-1621.675002-1727.725822-1823.724662-2219.92982-2319.0331APTT(24-35s)TT(11-14s)2-132-142-152-1650.465.22-171
10、321202-1839.41252-2232692-233456K(3.5-5.5mmol/l)2-132-142-152-163.962-173.582-183.42-224.532-234.54查体：查体：生命体征：生命体征：T 36.4 P 67次次/分分 BP 201/82 mmHg R 18次次/分分 （呼吸机辅助呼吸（呼吸机辅助呼吸 SIMV+,Fio2100% ） 氧饱和度氧饱和度98%神经系统：镇静状态神经系统：镇静状态 双侧瞳孔等大等圆，直径双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,光反灵敏光反灵敏皮肤系统：四肢轻度水肿，皮肤系统：四肢轻度水肿， 骶尾部可见骶尾部可见12cm 15c
11、m压红，中间约压红，中间约 7cm 9cm皮肤破溃，皮肤破溃，Braden评分评分8。 2-24 患者病情危重，心肾功能不全，血压不稳 定，置入PICCO导管监测血流动力学参 数，继续呼吸机辅助呼吸及床旁血滤 23：00 患者血压低，高热，考虑感染性休克可 能，更换深静脉置管，留取管尖培养 2-25 行床旁血滤，胸片显示：双肺炎症，心影 增大，补充AB型红细胞悬液400ml 2-26 行床旁血滤，镇静药减量，患者出现躁 动，给予保护性约束；补充AB型红细胞悬 液400ml 2-27 四肢轻度水肿，腹泻好转，给予肠内营养 500ml+肠外营养支持 2-28 行气管切开术，呼吸机方式：SIMV+
12、氧浓度50%，PS 13cm H2O 3-1 呼吸机条件下调，肺水肿明显，继续床旁 血滤腹泻好转，予完全胃肠内营养支持 3-2 四肢水肿较前减轻 3-3 患者神志转清，但呼吸快，达40次/分，给 予相应药物治疗并增加呼吸机支持条件， 治疗后呼吸逐渐平稳。 2-27-3-12 期间病情较前有所好转，呼吸机条件 下降逐步走向脱机程序，尿量增加， 但仍需间断床旁血滤维持 3-12 患者神志清醒，精神状态良好，血气提示 呼吸功能好转，给予行脱机实验 3-14 患者血压稳定，尿量增加，肾功能好转， 但BUN 、Cr呈上升趋势，继续床旁血滤 3-15 床旁血滤治疗 3-17 顺利脱呼吸机，肾功能进一步好转
13、，肌酐 呈缓慢下降趋势，暂不给予床旁血滤 3-19 拔除气管套管，无菌敷料覆盖 3-20 晨起高温，为避免导管相关性感染， 拔除动脉、深静脉导管及血滤管 3-21 拔出导管后体温正常，间断夹闭尿管，锻 炼膀胱功能 3-24 转入ICU后，经积极治疗后病情相对平稳， 肾功能逐渐好转，呼吸、心率相对平稳， 体温正常，感染有所控制，抗生素降档 3-25 转出ICU，转入CCU尿量（ml)2-2516002-268502-2736503-124003-539503-628503-848003-922003-1033003-1364003-1635503-1724603-2035003-2118503-
14、252550体温体温()24h最高体最高体温温2-2538.42-2636.72-2838.53-136.83-337.83-438.63-537.33-1037.83-12373-1537.13-1836.93-2038.93-2136.93-2336.63-2536.5WBC( 4-10109 /L)2-2518.42-2725.32-2818.33-226.83-319.83-617.73-714.83-911.93-1019.83-1123.33-1311.53-169.13-197.63-2010.23-259.2PLT( 100-300109 /L)2-253572-273263-
15、12633-21743-51163-6983-71443-101503-112203-142753-163303-183523-214043-25434BUN(1.7-7.5mmol/l)CRE(20-98umol/l）2-2512.842322-2712.421842-2813.241773-214.471823-315.841783-620.762043-815.4269.63-917.76198.83-1126.8300.23-1334.43377.73-1421.14228.83-1527.28315.33-1820.91266.93-2127.09314.83-2522.66246.
16、9APTT(24-35s)TT(11-14s)2-2573.11202-2762953-11111203-3104.21203-583.81203-741.825.83-865.61203-955.634.23-10104.21203-1151.931.23-1544.628.33-1937.830.7BG(mmol/l)2-25未监测2-267.6-11.92-275.5-9.62-285.0-9.93-15.9-11.63-25.8-9.93-46.0-8.13-65.2-10.73-75.9-7.93-95.8-9.93-146.0-10.33-165.4-6.6 2-13 入院皮肤粘膜
17、完整 2-14 右股10cm4.5cm淤紫 2-15 臀裂部位两处皮肤压红 2-16 骶尾皮肤发黑-破损，表面粉红色 2-17 左腹股沟大片淤紫，双手水肿 2-172-23骶尾破损皮肤颜色逐渐变黑，表面干燥 2-24 骶尾部可见12cm5cm压红，中间约 7cm9cm皮 肤破溃，6cm7cm黑痂,左侧大腿40cm16cm淤 紫，右股5cm5cm淤紫，四肢轻度水肿 3-1 双眼球结膜水肿，黄疸 3-18 好转 3-12 左侧大腿5cm7cm淤紫 3-23 骶尾破损6cm12cm,2cm3cm黑痂，水肿好转 3-25 骶尾破损7cm10.5cm,2cm3cm黑痂 4-7 骶尾分泌物培养为MRSA
18、4-15 骶尾破溃处出现窦道，分泌物培养为耐药绿脓杆菌 5-9 骶尾破损6.5cm7cm，未发现窦道，中间有脂肪颗 粒，边缘粉红色可见肉芽组织，无渗出分泌物培养 为耐药铜绿假单胞菌 5-11 骨科给予骶尾处清创，负压引流褥疮分泌物。 气体交换受损 与呼吸道分泌物多而粘稠， 肺部炎症，肺水肿有关 清理呼吸道无效 与使用呼吸机辅助通气有关 出血 与行床旁血滤，持续使用抗 凝药,气管切开术后有关有关 体温过高 与感染有关 疼痛 与气切、压疮有关 体液过多 与急性肾衰，低蛋白性水肿 有关 营养失调 低于机体需要量 皮肤完整性受损 与绝对卧床,强迫体位，肾性 水肿，腹泻，营养失调有关 活动无耐力 与长期
19、卧床，持续使用镇静 药有关 心输出量减少 与心梗有关 焦虑 与环境陌生，疾病困扰有 关 潜在并发症 有出现心律失常的危险 有非计划性拔管的危险 1.使用呼吸机期间可以进行有效的肺通气及肺换气，痰液及时吸出，无窒息发生 2.气管切开期间，无气管食管瘘发生 3.床旁血滤期间，无继发的出血现象 4.及时降温，维持体温正常 5.减少疼痛，提高病人舒适感 6.水肿期间水肿部位皮肤无水泡及破溃 7.营养支持期间无营养不良症状 8.原有褥疮不恶化，无新褥疮产生 9.卧床期间无肌肉萎缩现象 10.在ICU治疗期间心态平和，能配合治疗 11.及时发现心律失常，及时处理，无不良 后果发生 12.无误拔管现象 1.
20、 密切监测生命体征，定期做好各种实验室检查，保持病房环境整洁通风。遵医嘱给予抗感染治疗，注意置管部位换药，严格执行无菌操作原则，及时给予物理降温及化学降温 2. 维持患者通气功能，呼吸机辅助通气，按时雾化吸入，及时湿化气道。 3. 按时翻身拍背，给予吸痰。 患者出现感染现象并间断出现体温过高，遵医嘱留取培养提示MRSA及铜绿假单胞菌 患者痰液稀薄，易吸出，RR及SPO2正常，呼吸机支持条件及相关参数稳步下调。 4. 保持各管路通畅，密切观察胃液及尿液颜色、性质、量。 5.密切关注抗凝药物的使用剂量，尽量减少穿刺性操作，穿刺后延长按压时间，翻动病人时动作要轻柔，避免形成皮下出血点。 6.拔除深静
21、脉及动脉置管时要延长按压时间，给予弹力绷带加压止血，24小时后拆除。 各管路固定稳妥，无误拔管发生，遵医嘱记录每小时尿量。 中心静脉导管及PICCO导管的使用减少了穿刺性操作对患者造成的伤害 拔除置管处未出现大面积瘀紫 7. 注意气管切开处的渗血情况，及时换药，每8小时监测气囊压力一次，保持在20-30mmHg，防止气管食管瘘的发生。 8. 遵医嘱给予止痛药，注意有无呼吸抑制等不良反应。 9.注意观察病人全身水肿情况 ，监测尿量，遵医嘱及时补充蛋白。 患者气切处渗血逐渐减少直至消失，无脓性分泌物，未发生气管食管瘘。 行脱机实验时，观察呼吸情况，及时给予呼吸机辅助通气 患者尿量逐渐增加，水肿情况
22、逐渐好转10.遵医嘱行肠外营养，做好营养期间的护理，包括监测血糖及防止电解质紊乱11.遵医嘱给予患者营养支持，肠内营养： 24h匀速注入，给予加温，保持胃管通畅，注意观察腹部及排泄物情况。 12. 做好生活护理如口腔，尿道口护理，每日2次，注意保暖。 营养泵的使用及血糖的持续监测减少了并发症的发生，患者血糖稳定，各电解质均正常 患者腹泻好转，排泄物由稀水样便逐渐转为黄色软便。 患者口腔内粘膜完整，尿道口清洁，无脓性分泌物 13.协助患者床上活动，采取舒适体位，保持床单位整洁无皱褶，及时清理排泄物，温水清洁肛周，使用气垫床，勤翻身，骶尾褥疮处及时换药。 14.14.多与病人交流，了解病人的心理状
23、况，尽量保持环境安静、舒适，空气流通，解释各种检查和治疗的必要性。必要时按医嘱使用镇静剂。 患者骶尾褥疮处压红面积减少，皮肤破溃处肉芽组织生成，其他部位皮肤未出现新增压疮，原置管处瘀紫逐渐消散，未出现肌肉萎缩现象。 患者躁动不予配合，给予镇静剂后情绪稳定，有效沟通后愿意配合。 15 严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，一旦出现心律失常给予及时处理。 16. 患者躁动，全身给予保护性约束，随时观察约束部位皮肤情况，避免出现勒伤，适当给予患者心理护理，让患者配合治疗。 出现异常心律及心率变化，及时通知医生，对症处理。 患者全身约束处未见异常，有效沟通后积极配合。 疾病治疗：给予心电监护、吸氧、改善心肌供血微循环以及心功能；调节血脂；祛痰、根据痰培养及褥疮分泌物培养使用抗生素抗感染；利尿、 保肾 、抑制RASS系统；清创换药及对症治疗。 患者目前状况： 病情逐渐改善，心电示波以窦性心动过速为主 咳嗽咳痰不明显，未诉胸痛胸闷、食纳改善，活动量大时可有胸闷、憋气 体温正常，尿量增多 骶尾部褥疮仍重，皮肤破溃处略有缩小，治疗有效注： RASS：肾素血管紧张素醛固酮系统 多脏器功能不全的护理 管路的固定 对躁动病人约束部位皮肤的护理 北京大学首钢医院ICU 2011年6月
