1、1 多脏器功能衰竭的护理多脏器功能衰竭的护理 ICU2内容提要内容提要 概概 念念 1 病因及发病机制病因及发病机制 2 临床表现及诊断标准临床表现及诊断标准 3 治疗及护理治疗及护理43一、概一、概 述述概 念：指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能衰竭的临床综合征. 受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、 心、脑、凝血及代谢功能等4脏器衰竭发生率及次序5MOF 概念上强调： 1 6MOF死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-10051007二、病二、病 因因 严重感染严重感染 休休 克克 心肺复苏后心肺
2、复苏后 严重创伤严重创伤 大手术大手术 8二、病二、病 因因 严重烧（烫、冻）伤严重烧（烫、冻）伤 严重烧（烫、冻）伤严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征挤压综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等急性药物或毒物中毒等 9诱发MOF主要高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食高危因素高危因素10二、发病机制 二次打击二次打击或双相预激或双相预激 组织缺血组织缺血再
3、灌注损伤再灌注损伤 基因调控基因调控 细菌毒素细菌毒素 炎症反应失控炎症反应失控 肠道屏障肠道屏障功能破坏功能破坏 MOFMOF机制学说11三、临床表现12三、MOF临床分期及临床表现临床表现临床表现 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情况一般情况正常或轻度烦躁正常或轻度烦躁急性病态，烦躁急性病态，烦躁一般情况差一般情况差濒死感濒死感循环系统循环系统需补充容量需补充容量容量依赖性高动容量依赖性高动力学力学休克，休克，COCO，水肿水肿依赖血管活性药物维依赖血管活性药物维持血压，水肿，持血压，水肿，SVOSVO2 2呼吸系统呼吸系统轻度呼碱轻度呼碱呼吸急促，呼碱，呼吸急促，呼碱
4、，低氧血症低氧血症ARDSARDS，严重低，严重低氧血症氧血症呼酸，气压伤，高碳呼酸，气压伤，高碳酸血症酸血症肾脏肾脏少尿，利尿剂有效少尿，利尿剂有效肌酐清除率肌酐清除率轻度氮质血症轻度氮质血症氮质血症，有氮质血症，有血液透析指血液透析指征征少尿，透析时循环不少尿，透析时循环不稳定稳定胃肠道胃肠道胃肠道胀气胃肠道胀气不能耐受食物不能耐受食物应激性溃疡，应激性溃疡，肠梗阻肠梗阻腹泻、缺血性肠炎腹泻、缺血性肠炎肝脏肝脏正常或轻度胆汁淤积正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，高胆红素血症，PTPT延长延长临床黄疸临床黄疸转氨酶转氨酶，重度黄疸，重度黄疸代谢代谢高血糖，胰岛素需求高血糖，胰岛素需求高分解代谢
5、高分解代谢代酸，血糖升代酸，血糖升高高骨骼肌萎缩，乳酸酸骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中毒中枢神经系统中枢神经系统意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷昏迷昏迷血液系统血液系统正常或轻度异常正常或轻度异常血小板血小板，白细，白细胞增多或减少胞增多或减少凝血功能异常凝血功能异常不能纠正的凝血功能不能纠正的凝血功能障碍障碍13三、诊断标准MOF早期诊断依据早期诊断依据 诱发因素（严重创伤、休克、感染等）； 诱发因素（严重创伤、休克、感染等）诱发因素（严重创伤、休克、感染等） SIRS 器官功能障碍器官功能障碍 14SIRS 诊断标准诊断标准 T 3838 或 3636 1 20 20 次/分 PaCOPaCO2
6、 23232mmHg mmHg 24WBCWBC 121210109 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒细胞 0.10 0.10 H RH R 9090次次/ /分分 312315器官或系统诊 断 标 准循环系统循环系统收缩压收缩压90mmHg，持续，持续1h1h以上，或循环需要药物支持维持稳定以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统呼吸系统急性起病，急性起病，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200（已用或未用（已用或未用PEEPPEEP），），X X线胸片见双肺线胸片见双肺浸润，浸润，PCWPPCWP18mmHg，或无左房压升高的证据，或无左房压升高的证据肾脏肾脏
7、血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏肝脏血清总胆红素血清总胆红素34.2mol/L, ,血清转氨酶在正常值上限的血清转氨酶在正常值上限的2 2倍以倍以上或有肝性脑病上或有肝性脑病胃肠道胃肠道上消化道出血，上消化道出血，24h24h出血量出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔坏死或穿孔血液系统血液系统血小板计数血小板计数50109L或减少或减少25，或出现或出现DICDIC代谢代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力
8、骼肌萎缩、无力中枢神经系统中枢神经系统GCS7分器官功能障碍诊断标准器官功能障碍诊断标准 16四、急诊处理MOF治疗治疗 控制原发病控制原发病 器官功能支持器官功能支持易受损器官保护易受损器官保护代谢支持和调理代谢支持和调理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫调理治疗免疫调理治疗 连续性肾脏替代连续性肾脏替代 治疗治疗 中医药治疗中医药治疗17四、护理措施四、护理措施12药物护理药物护理3器官功能衰竭的护理器官功能衰竭的护理4护理体会护理体会65181、环境、环境2、皮肤护理皮肤护理193、营养支持护理、营养支持护理 胃肠内营养胃肠外营养关注营养状况的各项指标20病情观察病情观察 重症监护，动态观
9、察和记录病情变化重症监护，动态观察和记录病情变化 评估评估MOFMOF的病因，掌握病程发展规律，进行预见性护理的病因，掌握病程发展规律，进行预见性护理 密切观察意识密切观察意识、瞳孔瞳孔、生命体征生命体征、皮肤颜色皮肤颜色、温度指甲色泽温度指甲色泽等等 了解各脏器功能衰竭的典型表现和非典型变化了解各脏器功能衰竭的典型表现和非典型变化 准确记录准确记录2424小时出入量，必要时遵医嘱记录每小时出入量小时出入量，必要时遵医嘱记录每小时出入量21 遵医嘱准确及时使用抗生素，镇静遵医嘱准确及时使用抗生素，镇静、镇痛镇痛、肌松药物肌松药物 密切观察药物的效果和副作用密切观察药物的效果和副作用药物护理药物
10、护理22器官功能衰竭的护理器官功能衰竭的护理循环循环 心脏是循环系统动力器官，保证着全身组织和器官的正常血液供应以及机体心脏是循环系统动力器官，保证着全身组织和器官的正常血液供应以及机体的正常新陈代谢的进行，维持血压于正常水平，尤其是舒张压是保证冠状动的正常新陈代谢的进行，维持血压于正常水平，尤其是舒张压是保证冠状动脉灌注的有效措施。脉灌注的有效措施。（1）当发现心电监护示心律紊乱，心率增快，心电图提示）当发现心电监护示心律紊乱，心率增快，心电图提示ST段、段、T波变化时，波变化时，立即报告医师，取半卧位或坐位，立即给予吸氧。立即报告医师，取半卧位或坐位，立即给予吸氧。（2）随时监测中心静脉压
11、，控制液体量。）随时监测中心静脉压，控制液体量。（3）心衰心衰时根据医嘱应用洋地黄、利尿剂、血管扩张药等，以增加心肌收缩力时根据医嘱应用洋地黄、利尿剂、血管扩张药等，以增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷和减轻心脏前后负荷;注意观察药物的毒副作用注意观察药物的毒副作用;血管扩张剂用微量注射泵缓慢血管扩张剂用微量注射泵缓慢泵入，根据血压随时调整。泵入，根据血压随时调整。（4）稳定情绪，保持大便通畅，减轻心脏负担。）稳定情绪，保持大便通畅，减轻心脏负担。23肾肾 脏脏（1）动态监测每小时尿量、颜色、尿比重、电解质、肾）动态监测每小时尿量、颜色、尿比重、电解质、肾功能、功能、24h出入量，做好记录，并定
12、期做尿培养。出入量，做好记录，并定期做尿培养。（2）保证有效循环血容量，以保证肾功能。）保证有效循环血容量，以保证肾功能。（3）避免使用对肾损害的药物，病情需要用甘露醇时应）避免使用对肾损害的药物，病情需要用甘露醇时应注意尿的改变，也可与甘油果糖交替使用，减少甘露注意尿的改变，也可与甘油果糖交替使用，减少甘露醇的用量，是预防肾功能衰竭的积极方法，一旦出现醇的用量，是预防肾功能衰竭的积极方法，一旦出现肾功能衰竭，立即停用，必要时行肾功能衰竭，立即停用，必要时行CBP。24肝肝 脏脏（1）观察皮肤色泽、尿色，监测肝功能，并观察其动）观察皮肤色泽、尿色，监测肝功能，并观察其动态变化。态变化。（2）加
13、强营养支持，必要时补充白蛋白和足够的热量，）加强营养支持，必要时补充白蛋白和足够的热量，予高浓度支链氨基酸或新鲜血液，使肝功能受到保护予高浓度支链氨基酸或新鲜血液，使肝功能受到保护.（3）维持内环境稳定，增加肝脏灌注，避免使用肝损）维持内环境稳定，增加肝脏灌注，避免使用肝损害药物，如氯霉素，红霉素等，减少肝细胞破坏。害药物，如氯霉素，红霉素等，减少肝细胞破坏。25呼吸功能呼吸功能 有效地进行呼吸管理，是预防急性呼吸衰竭的主要措施。早发现，早处理，是有效地进行呼吸管理，是预防急性呼吸衰竭的主要措施。早发现，早处理，是抢救呼吸衰竭的关键所在抢救呼吸衰竭的关键所在 。（1）保持呼吸道通畅）保持呼吸道
14、通畅:根据病情需要可放置口咽通气管、持续氧气吸入、气管插管、根据病情需要可放置口咽通气管、持续氧气吸入、气管插管、气管切开，若检查血气分析为呼吸衰竭，可给呼吸机辅助呼吸。气管切开，若检查血气分析为呼吸衰竭，可给呼吸机辅助呼吸。（2）严密观察呼吸的变化，定时做血气分析，连续血氧饱和度（）严密观察呼吸的变化，定时做血气分析，连续血氧饱和度（SaO 2 ）监测，呼）监测，呼吸衰竭主要靠血气分析结果来诊断吸衰竭主要靠血气分析结果来诊断 。（3）加强人工气道的管理）加强人工气道的管理;保持空气温湿度，吸氧时保持氧气有效湿化，使氧气经过保持空气温湿度，吸氧时保持氧气有效湿化，使氧气经过装有蒸馏水的装置，或
15、给予雾化吸入及气管插管、气管切开内滴入湿化液（装有蒸馏水的装置，或给予雾化吸入及气管插管、气管切开内滴入湿化液（0.9%生理盐水生理盐水20ml，糜蛋白酶，糜蛋白酶5mg），每次吸痰时间不超过），每次吸痰时间不超过15s，严格无菌操作。，严格无菌操作。26胃肠道监测胃肠道监测 在颅脑损伤中的下丘脑下部和脑干损伤或者由于应用大量激素导致胃肠道功能紊乱，以至胃在颅脑损伤中的下丘脑下部和脑干损伤或者由于应用大量激素导致胃肠道功能紊乱，以至胃肠道出血。肠道出血。（1）重度颅脑损伤病人应在）重度颅脑损伤病人应在2天内插胃管，予营养充分、易消化、保护胃粘膜的食物。天内插胃管，予营养充分、易消化、保护胃粘膜
16、的食物。（2）每日常规监测胃液）每日常规监测胃液pH值，当值，当pH值值3时，应高度怀疑应激性溃疡的可能。时，应高度怀疑应激性溃疡的可能。（3）避免使用某些对胃粘膜有损伤的药物，如水杨酸类。考虑由于激素引起的）避免使用某些对胃粘膜有损伤的药物，如水杨酸类。考虑由于激素引起的消化道出血消化道出血，应立，应立即停用。即停用。（4）尽量少用）尽量少用H 2 受体拮抗剂，对于受体拮抗剂，对于MOF患者常有的胃酸低下不利，反而促进肠道细菌繁殖、屏患者常有的胃酸低下不利，反而促进肠道细菌繁殖、屏障破坏、毒素吸收、细菌移植、加剧障破坏、毒素吸收、细菌移植、加剧MOF发展发展;而而中药中药大黄具有活血止血、保
17、护胃粘膜屏障，大黄具有活血止血、保护胃粘膜屏障，促进肠蠕动、排除肠道毒素作用，对消化道出血和防治肝肾衰竭疗效较好促进肠蠕动、排除肠道毒素作用，对消化道出血和防治肝肾衰竭疗效较好 。（5）消化道出血时禁食，持续胃肠减压，积极止血。方法）消化道出血时禁食，持续胃肠减压，积极止血。方法:胃管内注入冰盐水去甲肾上腺素（每胃管内注入冰盐水去甲肾上腺素（每100ml冰盐水加去甲肾上腺素冰盐水加去甲肾上腺素68mg），每），每46h一次一次;洛赛克洛赛克40mg静推，立止血静推，立止血1KU静推，静推，必要时输血，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等。必要时输血，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压
18、积等。27脑的保护脑的保护 大脑是生命的中枢，脑血流量降低是脑损害的根本原因。因此，要进行有效的脑大脑是生命的中枢，脑血流量降低是脑损害的根本原因。因此，要进行有效的脑功能复苏，可采用降低颅压和脑代谢率，促进病人尽快苏醒，恢复脑功能，是防治功能复苏，可采用降低颅压和脑代谢率，促进病人尽快苏醒，恢复脑功能，是防治MOF的重要措施。的重要措施。（1）降温）降温:一般给头部枕冰袋或冰帽物理降温，冰袋外要加清洁包布，防止过冷刺激引起一般给头部枕冰袋或冰帽物理降温，冰袋外要加清洁包布，防止过冷刺激引起冻伤冻伤;也可给电子降温仪有效控制高热，使体温降至也可给电子降温仪有效控制高热，使体温降至3536;对于
19、年老、体弱者尤需对于年老、体弱者尤需密切观察，记好护理记录密切观察，记好护理记录;必要时可采用冬眠疗法、复温时，分次撤掉冰袋，使其自然必要时可采用冬眠疗法、复温时，分次撤掉冰袋，使其自然复温，注意防止体位性休克复温，注意防止体位性休克 。（2）脱水）脱水:通过脱水治疗减少脑组织中的水分、缩小脑体积，达到降低颅内压力，改善脑通过脱水治疗减少脑组织中的水分、缩小脑体积，达到降低颅内压力，改善脑缺氧，防止脑水肿的作用。根据病情选择缺氧，防止脑水肿的作用。根据病情选择20%甘露醇、速尿、甘油果糖。甘露醇、速尿、甘油果糖。（3）激素）激素:糖皮质激素通过稳定血脑屏障，预防并缓解脑水肿，使颅内压降低同时改
20、变患糖皮质激素通过稳定血脑屏障，预防并缓解脑水肿，使颅内压降低同时改变患者的症状。者的症状。（4）脑细胞营养药）脑细胞营养药:应用脑活素、维生素应用脑活素、维生素C、ATP、辅酶、辅酶A等保护和营养脑神经的药物。等保护和营养脑神经的药物。（5）加强吸氧措施，改善脑缺氧。）加强吸氧措施，改善脑缺氧。28免疫功能免疫功能 加强营养，行免疫治疗加强营养，行免疫治疗 保护性隔离，减少人员流动和探视保护性隔离，减少人员流动和探视 严格无菌操作严格无菌操作29凝血功能监测凝血功能监测 对对MOF患者，应随时注意有无出血的临床表患者，应随时注意有无出血的临床表现，如呕血、便血等，若发生立即报告现，如呕血、便
21、血等，若发生立即报告医生医生，检，检验验 血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间。血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间。 30紧张、焦虑、恐惧或抑郁 紧张、焦虑、恐惧或抑郁。心理护理心理护理31 多脏器功能衰竭病情危重，复杂、变化快，死亡率高。此多脏器功能衰竭病情危重，复杂、变化快，死亡率高。此类病人抢救的成功与否取决于护理人员的密切配合。类病人抢救的成功与否取决于护理人员的密切配合。 因此，护理人员，除具有多专科医疗护理基础知识外，还因此，护理人员，除具有多专科医疗护理基础知识外，还应熟练掌握各科监护仪器的使用，临床监护多数的分析及临床意应熟练掌握各科监护仪器的使用，临床监护多数的分析及临床意义，详细观察病情变化，及时给予护理与治疗，特别要注意维持义，详细观察病情变化，及时给予护理与治疗，特别要注意维持良好的呼吸，循环胃肠、肾功能，把器官受损的严重性和数目控良好的呼吸，循环胃肠、肾功能，把器官受损的严重性和数目控制到最低限度。制到最低限度。护理体会护理体会32 三分治疗七分护理，三分治疗七分护理， 护理工作任重而道远！护理工作任重而道远！33
