1、1病例1.患者，女性，38岁。2.主诉：反复枕颈部疼痛3年，双手麻木、行走不稳1月。3.体检：颈椎生理曲度消失，枕颈部压痛。中指屈指肌肌力：左侧IV级；小指外展肌肌力：左侧IV级；Hofmann征：左侧/右侧。余正常。4.辅助检查：X、CT、MRI2X线3CT4MR5诊断1.寰枢椎脱位（可复性）2.游离齿突？陈旧性齿突骨折？3.不完全性颈脊髓损伤6 手术方案C2椎弓根螺钉、C1椎弓钩、植骨融合内固定术7什么是寰枢关节脱位？8Atlas9Axial10Atlantoaxial Joint11Atlantoaxial Joint12Atlantoaxial joint13Definition寰枢关
2、节脱位（Atlantoaxial dislocation，AAD）：指由于外伤、炎症、先天性因素或特发性原因引起的寰枢椎间的不稳，导致寰枢椎正常解剖关系的丢失，进而导致相应的临床症状。14DefinitionnormalabnormalYang SY et al. A review of the diagnosis and treatment of atlantoaxial dislocations.Global Spine J.2014 Aug;4(3):197-210.ADIspinolaminar white lines15Causes创伤：韧带损伤，齿状突骨折，齿突小骨先天因素：齿突发
3、育不良，齿突小骨，韧带松弛16Causes感染：慢性类风湿性关节炎（23 to 86%），慢性滑膜炎，骨质破坏，韧带松弛。上呼吸道感染可发生寰枢关节充血性脱钙导致所联系的韧带自其附着处松脱并造成脱位。 17Pathology上颈椎失平衡、矢状位失平衡下颈椎代偿枢椎下椎体的病理变化、畸形18PathologyC0-C2生理前凸减少寰枢椎脱位C3-C7前凸增加C0-C2后凸、C3-C7前凸极度增加 天鹅颈畸形19Clinical Presentation1.轻微轴向颈痛死亡2.颈痛伴或不伴颈部活动受限50%3.肌无力伴或不伴麻木 70%4.椎体束征 90%5.其他：大小便障碍，低位颅脑神经病，呼吸
4、窘迫6.严重后果：脊髓病变，呼衰，椎动脉破裂，神经损害，四肢瘫，死亡。症状20Clinical Presentation1.C1 2横突、椎弓、后关节一侧隆起、压痛, 对侧凹陷、无压痛2.枢椎棘突偏歪3.旋颈试验(+)4.仰卧位颈椎两侧旋转角度不称体征21Clinical PresentationX线：开口位见齿突尖与寰椎侧块不对称、骨折线；枢椎棘突偏歪；寰椎侧块不等宽或寰枢外侧关节对合不全。寰齿前间隙呈“V”字或倒“V”字改变。侧位见咽后壁肿胀，ADI3或5mmCT: 可证实X线上的可疑影像，或发现齿突小骨MR: 韧带内高信号，韧带中断影像学表现22Clinical Presentation
5、X、CT23Clinical Presentation齿突小骨CT表现原位型异位型终末小骨24DiagnosisADI3mm(成人)，5mm（儿童）；SAC（space available for spinal cord）14mmADISAC25Differential Diagnosis1.肌性斜颈：颈部扭转，头部向患侧倾斜，面部、下颌转向健侧。胸锁乳突肌下段可触及质韧肿块或纤维条索，头颅、面部发育不对称，患侧面部发育较小。26Differential Diagnosis2.枢椎齿状突骨折：明确外伤史，头颈部剧痛，颈椎侧位片可见咽喉部肿胀，开口位、侧位X线、CT可证实。27Different
6、ial Diagnosis3.寰枢椎旋转固定：多见于儿童，上呼吸道感染、头颈咽部手术史，持续的斜颈、颈痛、颈椎旋转活动受限。严重时，X线表现为一侧寰枢椎侧块向前下方脱位，另一侧的寰椎侧块翘起，关节间隙增大，寰齿前间隙增大。28Classification1按病因分型： 创伤性 炎症性 先天性 肿瘤性 代谢性29Classification2按影像学分型：采用Fielding的方法 I型：ADI3 mm，轻度旋转移位（寰齿关系不变） 型： 3 mmADI5 mm 型：寰椎向后移位30Classification3按力学稳定性分型（广州军区总医院分型） 易复型 难复型 不可复型31Classifi
7、cation王氏分类 寰枢关节不稳定 (type I)可复性脱位(type II)不可复性脱位(type III) 骨性脱位(type IV)Wang S, et,al. Novel surgical classification and treatment strategy for atlantoaxial dislocations.Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(21):E1348E1356c4.按照治疗原则32Treatments目标：矫正上颈椎矢状位的平衡，获得周围解剖的稳定没有被普遍接受的用于决定治疗策略的方法保守治疗手术治疗33Nonoperative
8、Treatment1.牵引：如儿童3周之内的横韧带损伤，并且无神经损害2.筛查、定期复查：Down syndrome，Goldenhar syndrome3.药物：类风关患者34Indications for Surgical Treatment1.无症状的寰枢椎脱位的手术指征尚未达成一致：（1）成人ADI5mm建议手术治疗（2）儿童：有神经损害，持续性前脱位伴ADI4mm，畸形持续存在3月以上，固定6周以后再发畸形者（3）年轻成人：动力位片上中度脱位或不稳伴或不伴颈痛者建议手术35Indications for Surgical Treatment2.继发于类风关的无症状的寰枢关节脱位患者：
9、有下列情况需要手术：（1）X线提示寰枢椎不稳的慢性颈痛，服用非麻醉性止痛药物无效者；（2）X线提示寰枢椎固定或椎管狭窄者；（3）SAC14mm；（4）椎管矢状径14mm；（5）颈髓角1353.对于唐氏综合征和齿突小骨患者：要定期随访患者的侧位和动力位X线36Surgical strategy for 904 cases37C1C2 lateral mass joint38Methods for Surgical Treatment39posterior surgical techniques1. 经关节螺钉、椎板下钢丝固定术2. 经关节螺钉、C1椎弓钩固定术3. 经关节螺钉植骨融合固定术4.
10、C1侧块、C2椎弓根螺钉固定术5. C1侧块、C2椎板螺钉固定术40Posterior Surgical TechniquesGalli技术Galli改良技术41Brooks-Jenkins技术42Posterior Surgical Techniques经C1-C2螺钉内固定术43Posterior Surgical TechniquesHarms和Melcher技术万向螺钉、金属棒固定术44Posterior Surgical Techniques椎板螺钉C2椎体内固定技术45Anterior Surgical Techniques经口咽齿状突切除术Mummaneni PV, et al.Transoral odontoidectomy. Neurosurgery. 2005 May;56(5):1045-50；46Anterior Surgical TechniquesTARP47Anterior Surgical Techniques48谢谢49
