1、心房颤动抗栓治疗实践心房颤动抗栓治疗实践卒中卒中1 1年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者 无房颤者无房颤者 Stroke. 1997:311P 非房颤者非房颤者Stroke. 1996:1760心房颤动的抗凝治疗心房颤动的抗凝治疗6070近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层卒中危险分层CHADS2CHADS2 积积分分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 1 11 11 11 12 2 危险因素 记分JAMA. 2001: 2864 Gage. JAMA 2001: 2864Hylek. C
2、irculation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分高危因素高危因素 ： 卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：中危因素： 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病糖尿病低危因素：低危因素： 女性、女性、6574岁、冠心病岁、冠心病无危险因素：无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：个中危因素：ASA 81- 325mg 或或 华法林华法林1个个高危或高危或1个中危因素个中危因素: 华法林华法林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗（0606指南指南）2010ESC
3、AF治疗指南治疗指南 CHA2DS2VASC积分积分危险因素危险因素积分积分CHF/LVCHF/LV功能障碍功能障碍(C)(C)1 1高血压（高血压（H H）1 1年龄年龄7575岁（岁（A A）2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1卒中卒中/TIA/TIA/栓塞史（栓塞史（S S）2 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1总积分总积分9 9非瓣膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓卒中与血栓栓塞的危险因素塞的危险因素主要危险因素主要危险因素临床相关的非临床相关的非主要危险因素主要危险因素卒中、卒中、TIA或或全身栓塞史
4、全身栓塞史年龄年龄75岁岁HF 或中重度或中重度LV功能障碍功能障碍（EF0.4）高血压高血压糖尿病糖尿病女性女性年龄年龄 65-74岁岁血管疾病血管疾病AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则危险因素危险因素CHADS2-CHADS2-VASc VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者European heart journal 2010 Epub ahead of printOAC: 口服抗凝药口服抗凝药ESC 2
5、010 AF治疗指南治疗指南 HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分European heart journal 2010 Epub ahead of print积分积分3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查华
6、法林的应用历史华法林的应用历史u2020世纪三十年代，美国世纪三十年代，美国WisconsinWisconsin大学的大学的Karl Karl LinkLink从腐败的甜三叶草中从腐败的甜三叶草中分离出了双香豆素，家畜分离出了双香豆素，家畜吃了会诱发出血性疾病吃了会诱发出血性疾病u霉菌将无毒的香豆素转化霉菌将无毒的香豆素转化成可诱发出血的双香豆素成可诱发出血的双香豆素NEJM.2003;349:1762华法林的应用历史华法林的应用历史u1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并塞，主要限于风湿性心脏病和人工
7、心脏瓣膜合并AF的患者的患者u1990年以后发现年以后发现NVAF的卒中危险也是显著增加的的卒中危险也是显著增加的u迄今为止已完成迄今为止已完成24个个NVAF抗栓治疗的随机试验抗栓治疗的随机试验u研究表明用华法林进行适当抗凝能使研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率减卒中率减少约少约70%，死亡率减少，死亡率减少26%u阿司匹林减少卒中率阿司匹林减少卒中率26%，减少死亡率约，减少死亡率约10%。 Cochrane database of systematic reviews (Online) J. 2005:CD001927. 抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事
8、件J Am Coll Cardiol. 2006:854 1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR ：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围华法林发生华法林发生“出血性卒中出血性卒中”时的时的INRINR13.1%4.7%严重出血多发生于严重出血多发生于服药的服药的9090天内天内 21%21%因安全性停药因安全性停药缺血性卒中高危的缺血性卒中高危的患者华法林致严重患者华法林致严重出血的风险更高出血的风险更高 Circu
9、lation. 2007:2689 BAFTABAFTA研究研究Circulation. 2007:268913.1%4.7%高龄患者服华发林第高龄患者服华发林第1 1年严重出血率高年严重出血率高ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.06倍倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen. JACC. 2007:309 日本华法林使用计量的研究日本华法林使用计量的研究 低剂量华法林（INR维持于1.62.6）抗凝治疗，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，INR2.27是严重出血的独立危险因素之一。中国房颤患者的抗栓治疗中
10、国房颤患者的抗栓治疗P=0.33P=0.04P0.05704 例，目标 INR范围 2-3, 随访19月Chin J Cardiol. 2006: 295Chin J Intern Med. 2004: 258中国房颤患者中国房颤患者INRINR的合理范围的合理范围INRINRINR监测频率：抗血栓治疗指南监测频率：抗血栓治疗指南华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整住院患者1次/天，直至INR值稳定后2天，此后2-3次/周。门诊患者数天1次INR值稳定的患者，至少4周查一次ACCP7thACCP8th监测频率和监测频率和INRINR位于靶目标范围比例位于靶目标范围比例Lancet 2
11、006: 404 基因测定结果结合年龄、性别、体重决定患者初始华法林剂量ACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量选择二者无统计学差异 Circulation. 2007:2563基因测试指导华法林剂量选择基因测试指导华法林剂量选择华法林过量时的处理华法林过量时的处理无明显出血，减量或停服一次无明显出血，减量或停服一次停华法林停华法林l-2l-2次；如病人出血危险性高次；如病人出血危险性高，停用，停用1 1次同时口服次同时口服VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg）口服口服VitKVitK1 13-5mg3-5mg，INRINR将在将在24-4824-48小时内降低，必要
12、时可重复使用小时内降低，必要时可重复使用应用应用VitKVitK1 110 mg10 mg，静脉输静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 强化的抗血小板治疗也不能有效预防血栓栓塞华法林优于双重抗血小板治疗2009 ACCNEJM 2009. 360;20平均随访2年，主要终点为卒中及全身性栓塞NEJM. 2009: 1139NEJM. 2009: 1139Dabigatran不良效应不良效应NEJM. 2009: 1139RELY亚组分析亚组分析Dabigatran. vs华法林华法林 降低栓塞事件降低栓塞事件ACC 2010RE-LY：简评：简评鉴于鉴于尽管尽管RE-LY
13、RE-LY还有缺陷，正如还有缺陷，正如GageGage教授评价的一样教授评价的一样“we can rely on RE-LY”we can rely on RE-LY”NEJM. 2009试验启动试验启动 2006年年12月月预计完成预计完成 2010年年 6月月预计入选预计入选 14000人人初级终点事件初级终点事件: 严重严重 + 非严重临床出血事件非严重临床出血事件次级终点事件次级终点事件: 药物不良反应药物不良反应; 卒中卒中血栓栓塞血栓栓塞研究结果将在今年研究结果将在今年11月月AHA年会上公布年会上公布NCT 00403767 利伐沙班利伐沙班vs华法林华法林ROCKET研究研究h
14、ttp:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403767左心耳堵闭术取代药物抗凝左心耳堵闭术取代药物抗凝 PROTECT AF 研究研究共共707例，华法林组例，华法林组244例，例，Watchman 463例例Watchman植入成功率植入成功率88%Watchman组件发生率组件发生率3.0/人年，对照人年，对照4.9/人年人年(P0.05)Watchman降低卒中相对风险降低卒中相对风险29%(P0.05)Holmes DR. Lancet 2009: 534PROTECT AF 研究研究成功植入者的比较成功植入者的比较RR:0.40 (0.190.91)
15、RR:0.35 (0.150.80)Lancet 2009: 534AF导管消融导管消融PAF: :导管消融导管消融 vsvs AADJAMA. 2010;303:333前瞻性多中心随机对照试验前瞻性多中心随机对照试验, 患者只接受了患者只接受了1次消融次消融AF导管消融导管消融PAF: :导管消融导管消融 vsvs AADJAMA. 2010;303:333冷冻球囊消融房颤冷冻球囊消融房颤 STOP-AF试验ACC 2010死亡率：药物死亡率：药物 vs vs 导管消融导管消融药物治疗药物治疗导管消融导管消融755名患者卒中/TIA 发生率1.1%0.9%发生于术后2周79%无卒中危险因素和
16、68% 1项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件Circulation 2006:759导管消融：显著降低脑卒中导管消融：显著降低脑卒中5 5年卒中率年卒中率恢复窦律，无华发林恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中无房颤无卒中 ）未恢复窦律，用华发林未恢复窦律，用华发林 23%导管消融恢复窦律降低卒中率导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843房颤导管消融恢复窦律改善预后房颤导管消融恢复窦律改善预后Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843NSRAF中高危中高危AFAF成功消融后是否继续抗凝成功消融后是否继续抗凝? ?J ACC， 2010;55:735743谢谢
