1、.1母珍珍母珍珍2017-6-202017-6-20 伤口换药流程伤口换药流程.2l换药的目的、基本原则与技术换药的目的、基本原则与技术l最佳伤口处理方案的步骤最佳伤口处理方案的步骤l换药操作流程换药操作流程l换药的质量标准换药的质量标准l伤口清洗液的选择伤口清洗液的选择l换药的注意事项换药的注意事项.3n观察伤口观察伤口n去除坏死组织去除坏死组织n清洁创面清洁创面n引流通畅引流通畅n促进组织生长促进组织生长.4n无菌原则无菌原则n清除失活坏死组织清除失活坏死组织n保持、促进肉芽生长保持、促进肉芽生长 n促进伤口愈合促进伤口愈合 .5l无菌技术无菌技术l移除敷料的方法移除敷料的方法l换药物品的
2、传递方法换药物品的传递方法l创面及周围皮肤的消毒方法创面及周围皮肤的消毒方法l包扎固定方法包扎固定方法l污物的处理污物的处理.6l换药的目的、基本原则与技术换药的目的、基本原则与技术l最佳伤口处理方案的步骤最佳伤口处理方案的步骤l换药操作流程换药操作流程l换药的质量标准换药的质量标准l伤口清洗液的选择伤口清洗液的选择l换药的注意事项换药的注意事项.7伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345.8.9Wound-bed 准备愈合延迟感染不确定因素预期能顺利愈合全身性评估患者治疗原发病创面局部评估确定患者的关注“普通”创面“复杂”创面选用合适的敷料护理
3、,配合必要的辅助治疗.10l将一个复杂伤口通过各种手段去除不利将一个复杂伤口通过各种手段去除不利因素，转变为简单伤口，使其顺利愈合。因素，转变为简单伤口，使其顺利愈合。这一过程就是伤口床准备。伤口床的准这一过程就是伤口床准备。伤口床的准备就是为了加速自体愈合或增强其他治备就是为了加速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理。疗手段疗效而进行的伤口管理。l为为20002000年一美国学者提出，为难愈性伤年一美国学者提出，为难愈性伤口提供了一种系统、有步骤的治疗方法。口提供了一种系统、有步骤的治疗方法。.11“伤口床”准备伤口床准备完成复杂创面T“普通”创面“复杂”创面清除坏死组织I抗感染处
4、理M渗液的管理E创缘的处理.12T = Tissue management = Tissue management 清除坏死组织清除坏死组织I I = Infection control = Infection control 控制感染控制感染 MM = Moisture Balance = Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡E E = Edge of Wound = Edge of Wound 伤口边缘伤口边缘 （By 2002 WCET meeting）.13 外科清创或锐利刀片 酶性清创：使用酶制剂促进坏死组 织、血块和纤维组织溶解 自溶清创：使用水合或保湿敷料 机械清创
5、：湿到干的敷料；加压冲 洗；水疗法 化学性清创：含碘产品 生物/寄生虫清创：蛆虫治疗.14外科清创 清创刀 前后将无菌培养的幼蛆虫放在伤口表面，盖上浸泡生理盐水的纱布，外层覆盖闭塞性敷料，每2-3天换1次。重复更换到坏死的组织被清除干净。.16.17伤口内细菌侵害的程度可分为伤口内细菌侵害的程度可分为:感染=微生物数量毒力/宿主抵抗力细菌数量.18l棉签或咽拭子擦拭（定性，常用）棉签或咽拭子擦拭（定性，常用）l组织活检（定量，少用）组织活检（定量，少用）l滤纸法（定量，少用）滤纸法（定量，少用）取样：生理盐水清洗后，戴上无菌手套，按取样：生理盐水清洗后，戴上无菌手套，按摩伤口内摩伤口内5-10
6、5-10秒，用无菌棉签秒，用无菌棉签“十点法十点法”或或“Z Z字法字法”取样。但循证表明，取自伤口中取样。但循证表明，取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同。心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同。.19感染伤口的处理原则n 减压和固定n 清创n 外科手术n 局部/全身治疗伤口冲洗液/消毒剂/杀菌剂抗生素(局部不主张使用抗生素）敷料（抑菌/杀菌）.20l创面过干：创面过干：影响伤口床上皮细胞增生；影响生长因子作用。l创面过湿：创面过湿：导致蛋白流失；破坏了伤口周围的皮肤，成为细菌生长的良好培养基；干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动。l处理的目标在于：处理的目标在于：促进伤口
7、的湿润平衡（选择（选择适适合的敷料）合的敷料）.21l伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。l肉芽过度增生肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）l变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。17.22.23.24康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡粉溃疡贴透明
8、贴溃疡贴透明贴外层敷料内层敷料.25伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345.26伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345.27l换药的目的、基本原则与技术换药的目的、基本原则与技术l最佳伤口处理方案的步骤最佳伤口处理方案的步骤l换药操作流程换药操作流程l换药的质量标准换药的质量标准l伤口清洗液的选择伤口清洗液的选择l换药的注意事项换药的注意事项.28l换药前：换药前：核对医嘱。确定换药的时间、所需溶液、药物及敷料核对医嘱。确定换药的时间、所需溶液、药物及敷料等。等。核对患者。解释目的及过程，取得配
9、合。核对患者。解释目的及过程，取得配合。预备环境。换药室。温度适宜，光线充足，注意保护预备环境。换药室。温度适宜，光线充足，注意保护隐私。隐私。协助舒适、便于换药的体位。协助舒适、便于换药的体位。初步检查伤口，评估所需敷料种类、大小与数量。初步检查伤口，评估所需敷料种类、大小与数量。清洗双手，戴口罩。清洗双手，戴口罩。用物准备。用物准备。.29l换药车上层置一次性换药包（止血钳两换药车上层置一次性换药包（止血钳两把、无菌弯盘两个、棉球数个、纱布两把、无菌弯盘两个、棉球数个、纱布两块）、无菌剪刀、新型敷料、生理盐水、块）、无菌剪刀、新型敷料、生理盐水、0.5%0.5%碘伏、无菌棉签、清洁弯盘、碘
10、伏、无菌棉签、清洁弯盘、3%3%双双氧水、氧水、75%75%酒精、清洁手套、一次性无菌酒精、清洁手套、一次性无菌手套、一次性治疗巾或中单、绷带、胶手套、一次性治疗巾或中单、绷带、胶布、速干手消毒剂、剪刀、直尺、相机，布、速干手消毒剂、剪刀、直尺、相机，必要时备冲洗用注射器和尼龙针头必要时备冲洗用注射器和尼龙针头l换药车下层置生活垃圾篓、医疗垃圾篓、换药车下层置生活垃圾篓、医疗垃圾篓、锐器盒。锐器盒。.30l换药时：换药时：暴露伤口，将治疗巾置于伤口部位之下。暴露伤口，将治疗巾置于伤口部位之下。将准备放置污染敷料的弯盘放于近治疗部位。将准备放置污染敷料的弯盘放于近治疗部位。移除胶布与敷料：戴清洁
11、手套，一手固定皮肤，一移除胶布与敷料：戴清洁手套，一手固定皮肤，一手轻撕下胶布（必要时用酒精去除胶布痕迹），抓手轻撕下胶布（必要时用酒精去除胶布痕迹），抓住敷料的最外层，关注渗液的性状、量及气味后，住敷料的最外层，关注渗液的性状、量及气味后，脱下手套时将敷料包裹在手套内一并丢入医疗垃圾脱下手套时将敷料包裹在手套内一并丢入医疗垃圾篓中。如外层敷料粘连较紧，可用生理盐水湿润后篓中。如外层敷料粘连较紧，可用生理盐水湿润后再移除。再移除。.31l换药时：换药时：打开一次性换药包，戴一次性无菌手套，打开一次性换药包，戴一次性无菌手套，取出一把镊子，分别夹取棉球若干个放于取出一把镊子，分别夹取棉球若干个放
12、于两个弯盘内，分别倒适量生理盐水和碘伏。两个弯盘内，分别倒适量生理盐水和碘伏。右手持止血钳揭去内层敷料。右手持止血钳揭去内层敷料。再次评估伤口，测量伤口大小，取得患者再次评估伤口，测量伤口大小，取得患者同意后由助手留下照片资料。同意后由助手留下照片资料。必要时遵医嘱取分泌物培养。必要时遵医嘱取分泌物培养。.32l清洁伤口清洁伤口：用碘伏消毒两遍伤口，方向是缝合伤口自上而下消毒，然后开始螺旋式向外消毒周围皮肤。l污染伤口污染伤口：现我国标准要求先用碘伏消毒两遍伤口周围皮肤，方向是从伤口边缘螺旋向外消毒。生理盐水冲洗或擦拭伤口。再次消毒伤口周围皮肤。而国际标准要求用生理盐水或冲洗液清洗伤口及周围皮
13、肤。l感染伤口感染伤口：现我国标准要求先用碘伏消毒两遍伤口周围皮肤，方向是从外向里螺旋消毒至伤口边缘。生理盐水冲洗或擦拭伤口及窦道、潜行，并清除坏死组织。再次消毒伤口周围皮肤。而国际标准要求用生理盐水或冲洗液清洗伤口及周围皮肤。.33l换药时：换药时：用无菌干纱布擦干伤口内的液体，再用另一块无菌用无菌干纱布擦干伤口内的液体，再用另一块无菌纱布擦干伤口周围皮肤。纱布擦干伤口周围皮肤。伤口内放置所需填充的敷料，盖上外敷料。自粘性伤口内放置所需填充的敷料，盖上外敷料。自粘性敷料需要用双手服贴敷料需要用双手服贴2-32-3分钟，非自粘性敷料需要胶分钟，非自粘性敷料需要胶布或绷带固定，胶布粘贴方向要与身
14、体纵轴垂直。布或绷带固定，胶布粘贴方向要与身体纵轴垂直。处理用物，做好垃圾分类，未污染的敷料外包装袋处理用物，做好垃圾分类，未污染的敷料外包装袋放置在生活垃圾篓中，污染的医疗废弃物放置在医放置在生活垃圾篓中，污染的医疗废弃物放置在医用垃圾篓内。用垃圾篓内。洗手，填写伤口护理评估记录。记换药用材料费。洗手，填写伤口护理评估记录。记换药用材料费。.34l换药后：换药后：换药间隔时间及下次换药时间。换药间隔时间及下次换药时间。伤口不能沾水。伤口不能沾水。尽量减少下肢活动，必要时制动。尽量减少下肢活动，必要时制动。静脉溃疡者宜抬高下肢，动脉溃疡者不宜。静脉溃疡者宜抬高下肢，动脉溃疡者不宜。敷料脱落随时
15、更换。敷料脱落随时更换。伤口出血、渗出多、红肿等病情发生变化，随时报伤口出血、渗出多、红肿等病情发生变化，随时报告医务人员。告医务人员。注意控制饮食，按时用药，监测血糖，并防止身体注意控制饮食，按时用药，监测血糖，并防止身体其他部位皮肤受损。对于生活不能自理的患者要加其他部位皮肤受损。对于生活不能自理的患者要加强护理，保持身体各部位清洁、干躁，按时翻身。强护理，保持身体各部位清洁、干躁，按时翻身。.35l换药的目的、基本原则与技术换药的目的、基本原则与技术l最佳伤口处理方案的步骤最佳伤口处理方案的步骤l换药操作流程换药操作流程l换药的质量标准换药的质量标准l伤口清洗液的选择伤口清洗液的选择l换
16、药的注意事项换药的注意事项.36l评估仔细、全面，描述正确。评估仔细、全面，描述正确。l用物准备齐全，无菌物品均在有效期内。用物准备齐全，无菌物品均在有效期内。l核对、查看仔细，病情了解全面。核对、查看仔细，病情了解全面。 l严格三查七对，护患沟通良好，环境适严格三查七对，护患沟通良好，环境适宜。宜。 l患者体位舒适，操作台准备合理。患者体位舒适，操作台准备合理。 l动作轻柔，方法正确，评估渗液与气味。动作轻柔，方法正确，评估渗液与气味。 .37l照片清晰，有尺寸测量。照片清晰，有尺寸测量。 l无菌观念强，消毒顺序正确，未跨越无菌区无菌观念强，消毒顺序正确，未跨越无菌区域。域。l敷料选择合理，
17、外敷料固定牢固、美观。敷料选择合理，外敷料固定牢固、美观。 l垃圾分类规范合理。垃圾分类规范合理。 l处理过程记录全面、真实、使用专业术语。处理过程记录全面、真实、使用专业术语。 l合理收费，无漏记多记账。合理收费，无漏记多记账。 l宣教全面，患者接受良好。宣教全面，患者接受良好。 .38l换药的目的、基本原则与技术换药的目的、基本原则与技术l最佳伤口处理方案的步骤最佳伤口处理方案的步骤l换药操作流程换药操作流程l换药的质量标准换药的质量标准l伤口清洗液的选择伤口清洗液的选择l换药的注意事项换药的注意事项.39l常用的伤口清洗液常用的伤口清洗液生理盐水生理盐水双氧水双氧水 碘剂碘剂 甲硝唑甲硝
18、唑 洗必泰洗必泰含氯消毒剂含氯消毒剂.40不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性合适不含任何防腐剂，无毒，符合人体生理性合适的伤口清洁溶液。的伤口清洁溶液。作用：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数作用：清洁伤口后可以降低伤口表面的细菌数目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌目或代谢物质，不会损害活力组织，没有杀菌效果。效果。v是所有伤口最安全和合适的洗剂是所有伤口最安全和合适的洗剂v足够让外科伤口保持干净足够让外科伤口保持干净.41l换药的目的、基本原则与技术换药的目的、基本原则与技术l最佳伤口处理方案的步骤最佳伤口处理方案的步骤l换药操作流程换药操作流程l换药的质量标准换药的质量标准l伤口清
19、洗液的选择伤口清洗液的选择l换药的注意事项换药的注意事项.42如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。的，最后处理感染的伤口。如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松地如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松地填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。若伤口需注洗，应由有经验的护士施行。选用合适的若伤口需注洗，应由有经验的护士施行。选用合适的无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗后必须将注洗液引出。受损。注洗后必须将注洗液引出。根据不同伤口类型确定消毒顺序。根据不同伤口类型确定消毒顺序。右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。两镊不可相碰。.43l谢谢 谢！谢！
