1、肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七一、肺痿（一）成因、脉证与鉴别【原文原文】 問曰：熱在上焦者，因問曰：熱在上焦者，因欬欬為肺痿。為肺痿。肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口之。曰：寸口脉脉數，其人欬，口數，其人欬，口 中中反反有有濁唾涎沫濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿者何？師曰：為肺痿 之病。之病。若口中辟辟燥，欬即胸中隱隱痛，若口中辟辟燥，欬即胸中隱隱痛，脉脉反反滑數，此為肺滑數，此為肺廱廱，欬唾膿血。，欬唾膿血。脉
2、脉數虛者數虛者為肺痿，數實得為肺壅為肺痿，數實得為肺壅。（。（1 1）第一段，肺痿的病因病机： 或从汗出 或从呕吐 或从消渴，小便利数 或从便难，又被快药下利 重亡津液阴虚内热灼肺肺脏痿弱不用(气虚)分 析肺痿虚热灼肺肺虚不布实热壅肺蓄结痈脓肺痿肺痈口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛脉反滑数咳唾脓血寸口脉数其人咳口中反有浊唾涎沫【原文原文】 大大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（麥門冬湯主之。（1010） 麥門冬湯方：麥門冬湯方： 麥門冬麥門冬七升七升 半夏半夏一升一升 人參二兩人參二兩 甘甘草二兩草二兩 粳米三合粳米三合 大棗十二枚大棗十二枚 上六味，以水一上
3、六味，以水一斗斗二升，煮取六升，溫二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。服一升，日三夜一服。 肺痿吐涎沫而不肺痿吐涎沫而不欬欬者，其人不渴，者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不以上虛不能制下能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾姜湯以溫之。若服湯已渴者，唾，甘草乾姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。（屬消渴。（5 5） 甘草乾薑湯方：甘草乾薑湯方： 甘草四兩（炙）甘草四兩（炙） 乾乾薑二兩（炮）薑二兩（炮） 上上口口父父咀，以水三升，煮取一升五合，去咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。滓，分溫再服。上焦阳虚肺中虚冷张
4、应瑞医案：聂某某，女，45岁。1951年春，产后失调，体渐瘦赢，面色苍白，头眩晕，时唾白沫，咽干口谈，夜不安卧，舌无苔少津液。前医误认为血亏阴伤，曾以大剂养血滋阴，佐以化痰之剂，治疗经旬而病不减，唾沫增剧，神疲体乏。余诊其两脉细缓，右寸且弱，证属肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜汤暖中摄液；干姜6克，甘草15克。晨进1剂，日方午唾沫大减。再进l剂，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。续进滋肺补气之剂，调养数日而愈。(江西中医药1960；44)：47) 按语：肺痿有虚寒、虚热之别。本案时吐白沫，面苍白，头眩晕，口淡，脉细缓，右寸弱，已进大剂滋阴药而病反剧，故知此乃肺有虚寒也，投甘草干姜汤果中。赵守真医案：刘
5、某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸，紫河车，天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之阁效。细诊其脉，右部寸关皆弱。舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若
6、肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据。遂疏予甘草干姜汤。炙甘草24克，干姜(炮透)9克。日2帖。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀。再服5日而诸证尽除。然以8日服药16帖，竞愈此难治之证。诚非始料所及。(广东中医1962；(9)：14)【原文原文】 問曰：病問曰：病欬欬逆，逆，脉脉之何以知此為之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其肺癰？當有膿血，吐之則死，其脉脉何何類？師曰：寸口類？師曰：寸口脉脉微而數，微則為風，微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。數則為熱；微則汗出，數則惡寒。
7、風風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。不出。風傷皮毛，熱傷血風傷皮毛，熱傷血脉脉。風。風舍舍於於肺，其人則肺，其人則欬欬，口，口乾乾喘滿，咽燥不渴，喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，畜結癰膿，吐如米粥。始為之凝滯，畜結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。（萌可救，膿成則死。（2 2）【原文原文】 肺癰，肺癰，喘不得喘不得卧卧，葶藶大棗瀉肺，葶藶大棗瀉肺湯主之湯主之 。（1111） 肺肺廱廱胸滿脹，一身面目浮腫，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，塞清涕出，不聞香臭酸辛，欬欬逆上氣，逆上氣，
8、喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。（1515） 葶藶大棗瀉肺湯方：葶藶大棗瀉肺湯方： 葶藶（熬令黃色，搗丸為彈子大）葶藶（熬令黃色，搗丸為彈子大） 大棗十二枚大棗十二枚 上先以水三升，煮棗取二升，去棗，上先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。內葶藶，煮取一升，頓服。【原文原文】 欬欬而胸滿，振寒而胸滿，振寒脉脉數，咽數，咽乾乾不渴，不渴，時出濁唾腥臭，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥久久吐膿如米粥者，者，為肺癰，桔梗湯主之。（為肺癰，桔梗湯主之。（1212） 桔梗湯方：桔梗湯方： 桔梗一兩桔梗一兩 甘草二兩甘草二兩 上二味，以水三升，煮取一升，分上二味，以
9、水三升，煮取一升，分溫再服，則溫再服，則吐膿血吐膿血也。也。【原文原文】 上氣面浮腫，肩息，其上氣面浮腫，肩息，其脉脉浮大，浮大，不治，又加利尤甚。（不治，又加利尤甚。（3 3） 上氣喘而燥者，屬肺張，欲作上氣喘而燥者，屬肺張，欲作風水，發汗則愈。（風水，發汗則愈。（4 4） 欬欬而上氣，喉中而上氣，喉中水雞水雞聲，射聲，射干干麻麻黄黄湯湯主之主之。（6 6） 射射干干麻麻黄黄湯方：湯方： 射射干干十三枚十三枚一法三兩一法三兩 麻麻黄黄四兩四兩 生薑四兩生薑四兩 細辛細辛 紫紫菀菀款冬花各三兩款冬花各三兩 五味子半升五味子半升 大大棗七枚棗七枚 半夏（大者半夏（大者，洗）八枚洗）八枚一法一法半
10、升半升 上九味，以水一上九味，以水一斗斗二升，先煮麻二升，先煮麻黄黄兩沸，兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。【分析】病机：主症：治法：方剂：寒饮郁肺，肺失宣降咳而上气，喉中水鸡声宣肺散寒，降逆化饮兼见痰多清稀，易于咯出，胸闷不得卧， 舌苔白腻或滑，脉沉弦等。射干麻黄汤方义： 射干祛痰利咽散结 麻黄宣肺平喘 姜、辛、夏温肺散寒，降逆化饮 五味子敛肺止咳，制约姜辛夏的温燥 款冬、紫菀止咳平喘 大枣安中扶正 散中有收，开中有合【原文原文】 欬欬逆上氣，時時吐唾濁，逆上氣，時時吐唾濁，但坐不但坐不得眠得眠，皂莢丸主之。（，皂莢丸主之。（7 7） 皂荚丸方：皂
11、荚丸方： 皂皂莢莢八兩（刮去皮，八兩（刮去皮，用用酥炙酥炙） 上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。膏和湯服三丸，日三夜一服。【原文原文】 欬欬而上氣，此為肺脹，其人喘，而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀目如脫狀，脉脉浮大者，越婢加半夏湯浮大者，越婢加半夏湯主之。（主之。（1313） 越婢加半夏湯方：越婢加半夏湯方： 麻麻黄黄六兩六兩 石膏半斤石膏半斤 生薑三兩生薑三兩 在在棗十五枚棗十五枚 甘草二兩甘草二兩 半夏半升半夏半升 上六味，以水六升，先煎麻上六味，以水六升，先煎麻黄黄，去上，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。沫，內諸藥，煮取三升，分
12、溫三服。咳嗽喘急，胸肺胀满憋闷咳吐黄痰，口干口渴，烦躁。浮大【原文原文】 欬而脈欬而脈浮浮者，厚朴麻者，厚朴麻黄黄湯主之。湯主之。（8 8） 厚厚朴朴麻麻黄黄湯方：湯方： 厚厚朴朴五兩五兩 麻麻黄黄四兩四兩 石膏如雞子大石膏如雞子大 杏仁半升杏仁半升 半夏半升半夏半升 乾乾薑二兩薑二兩 細辛二兩細辛二兩 小麥一升小麥一升 五味子半升五味子半升 上九味，以水一上九味，以水一斗斗二升，先煮小麥熟，二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。日三服。8条：病机：寒饮夹热，上迫于肺（病位近 表）主症：咳咳嗽上气。 指脉象主表 指病势邪盛于上而近于表。
13、咳喘，胸满，烦燥口渴，倚息不能平 卧，脉浮数或浮紧。治法：降逆化饮，宣肺泻热脉浮方剂： 厚朴麻黄汤。方义： 厚朴君药，降气除满； 麻黄、杏仁宣肺平喘； 半夏、干姜、细辛温化寒饮； 五味子收敛肺气； 石膏清热除烦； 小麦养心护胃安中。 脈沉者，澤漆湯主之。（脈沉者，澤漆湯主之。（9 9） 澤漆湯方：澤漆湯方： 半夏半升半夏半升 紫參五兩紫參五兩 澤漆三斤澤漆三斤（以東流水五斗，煮取一斗五升）（以東流水五斗，煮取一斗五升） 生生薑五兩薑五兩 白前五兩白前五兩 甘草甘草 黃芩黃芩 人參人參桂枝各三兩桂枝各三兩 上九味，上九味，口口父父咀，內澤漆汁中，煮咀，內澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。取五
14、升，溫服五合，至夜盡。9条：病机： 寒饮夹热互结胸胁,脾虚不运,水饮内停（病位偏里）。主症： 沉主里，主水。 咳喘，胸胁引痛，水肿，小便不利，脉沉治法： 利水逐饮，降逆泻热。方剂： 泽漆汤方。方义； 泽漆泻水逐饮为主药； 紫参清热去湿，利水； 桂枝、白前温阳化饮； 生姜、半夏散水降逆； 人参、甘草健脾益气扶助正气； 黄芩苦寒以清泻肺热，反佐。【原文原文】 肺脹，欬而上氣，肺脹，欬而上氣，煩燥而煩燥而喘喘，脉脉浮者，浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。（心下有水，小青龍加石膏湯主之。（1414） 小青龍加石膏湯方：小青龍加石膏湯方： 麻麻黄黄 芍藥芍藥 桂枝桂枝 細辛細辛 甘草甘草 乾乾薑各三兩
15、薑各三兩 五味子五味子 半夏各半升半夏各半升 石膏二兩石膏二兩 上九味，以水一上九味，以水一斗斗，先煮麻，先煮麻黄黄，去上沫，去上沫，內諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，內諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，日三服。小兒服四合。日三服。小兒服四合。【分析】病机：病机：外感风寒，内停水饮，饮郁化热。主症：主症： 肺胀，咳喘 烦躁 脉浮治法：治法：解表化饮，清热除烦。方剂：方剂：小青龙加石膏汤。方义：方义：小青龙汤解表化饮。 石膏清热除烦。医案刘渡舟医案；孙某某，女， 46岁。时值炎夏，夜开空调当风取凉，因患咳嗽气喘甚剧。西医用进口抗肺炎之药，不见效果。又延中医治疗亦不能止。马君请刘老会诊：脉浮弦，按之则大、舌质红绛，苔则水滑。患者咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象。辨为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。为疏：麻黄4克，桂枝6克，干姜6克，细辛3克五昧子6克，白芍6克、炙甘草4克，半夏12克、生石膏20克。仅服2剂，则喘止人安，能伏枕而眠。按语：刘老认为，本方俱有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。凡小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热而见烦躁或其它热象，如脉滑、口渴，或舌红、苔水者，用之即效。小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、越婢加半夏汤鉴别表复习题复习题1. 虚热肺痿与虚寒肺痿如何辨证治疗？2.寒饮伏肺与痰浊壅肺咳嗽上气如何区别应用？3. 饮热迫肺的咳嗽上气辨证施治？
