1、住院病历质量评价标准住院病历质量评价标准医务科医务科.2明确病历书写的重要性明确病历书写的重要性l病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。l病历的质量是医院（科室病历的质量是医院（科室/ /医疗组医疗组/ /医生）医疗技术水平医生）医疗技术
2、水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。且是医学、教学、科研的重要依据。.3明确病历书写的重要性明确病历书写的重要性内容真实，书写及时内容真实，书写及时格式规范，项目完整格式规范，项目完整表达准确，用词恰当表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利住院病历的框架住院病历的框架病历书写项目病历书写项目病案首页病案首页入院记录入院记录病程记录病程记录出院记录出院记录辅助检查辅助检查基本要求及医嘱单基本要求及医嘱单 首次病
3、程记录首次病程记录 日常病程记录日常病程记录 首次查房记录首次查房记录上级医师查房记录上级医师查房记录手术科室相关记录手术科室相关记录.5一一. .病案首页书写的基本要求病案首页书写的基本要求l病案首页（病案首页（1010分）：准确填写首页各项，不能空项。分）：准确填写首页各项，不能空项。病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准* *首页医疗信息未填写首页医疗信息未填写乙级乙级* *传染病漏报传染病漏报乙级乙级缺科主任或副主任医师以上的人员签名缺科主任或副主任医师以上的人员签名3 3缺主治医师签名缺主治医师签名2 2缺住院医师签名缺住院医师签名2 2门急诊诊断未填写门急诊诊断未填写1 1门急诊
4、填写有缺陷门急诊填写有缺陷0.50.5入院诊断未填写入院诊断未填写2 2入院诊断填写有缺陷入院诊断填写有缺陷0.50.5出院诊断未填写出院诊断未填写2 2出院诊断填写有缺陷（每项）出院诊断填写有缺陷（每项）0.50.5.6病案首页存在缺陷及扣分标准病案首页存在缺陷及扣分标准病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准出院情况栏未填写或填写有缺陷出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/0.5/项项院内感染栏未填写院内感染栏未填写2 2手术操作名称栏未填写手术操作名称栏未填写 2 2手术操作名称栏填写有缺陷手术操作名称栏填写有缺陷 0.5/0.5/项项有病理报告，病理诊断未填写有病理报告，病理诊断未填写1
5、 1病理诊断填写有缺陷病理诊断填写有缺陷0.50.5药物过敏栏空白或填写错误药物过敏栏空白或填写错误2 2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/0.2/项项.7二二. .入院记录书写的基本要求入院记录书写的基本要求l入院记录（入院记录（2020分）分）: :1 1、必须在、必须在2424小时内由住院医师完成。小时内由住院医师完成。2 2、一般项目填写齐全。、一般项目填写齐全。3 3、主诉体现、主诉体现: :症状症状+ +部位部位+ +时间：能导出第一诊断时间：能导出第一诊断4 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演、现病史必须与主诉
6、相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。语准确。有鉴别诊断资料。5 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。.8入院记录存在缺陷及扣分标准（入院记录存在缺陷及扣分标准（1 1）病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准* *缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级丙级未在
7、入院未在入院2424小时内完成小时内完成5 5未按规定书写再次或多次入院记录未按规定书写再次或多次入院记录1 1患者一般项目填写不全患者一般项目填写不全0.2/0.2/项项缺主诉缺主诉3 3主诉描述有缺陷主诉描述有缺陷1 1缺现病史缺现病史5 5主诉与现病史不符主诉与现病史不符2 2现病史发病史描述不清现病史发病史描述不清1 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清现病史主要疾病发展变化过程描述不清2 2缺与本次入院有关的的重要的阳性症状记录缺与本次入院有关的的重要的阳性症状记录2 2.9入院记录存在缺陷及扣分标准（入院记录存在缺陷及扣分标准（2 2）病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准发病后
8、诊治情况记述不清楚发病后诊治情况记述不清楚1 1症状描述不全症状描述不全( (如疼痛五要素如疼痛五要素) )1 1缺既往史缺既往史2 2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1 1缺个人史缺个人史2 2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1 1缺婚育史缺婚育史1 1缺家族史缺家族史2 2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1 1缺体格检查缺体格检查5 5体格检查遗漏主要阳性体征体格检查遗漏主要阳性体征3 3.10入院记录存在缺陷及扣分标准（入院记录存在缺陷及扣分标准（3 3）病历缺陷内容病
9、历缺陷内容扣分标准扣分标准体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1 1体格检查顺序颠倒体格检查顺序颠倒1 1体格检查记录有缺陷体格检查记录有缺陷1 1表格病历体格检查记录有漏项表格病历体格检查记录有漏项0.2/0.2/项项需写专科情况的病历缺专科情况需写专科情况的病历缺专科情况3 3专科情况记录有缺陷专科情况记录有缺陷0.5/0.5/项项辅助检查缺项（无标题或内容）辅助检查缺项（无标题或内容）2 2辅助检查抄写有缺陷辅助检查抄写有缺陷0.5/0.5/项项缺初步诊断缺初步诊断3 3初步诊断书写有缺陷初步诊断书写有缺陷1 1缺住院医师签名缺住院医师签名3 3.11三、
10、病程记录（三、病程记录（4040分）书写的基本要求分）书写的基本要求要求要求包涵内容包涵内容首次首次病程病程记录记录入院入院8 8小时小时完成完成病例特点、初次诊断、病例特点、初次诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划诊疗计划日常日常病程病程记录记录危重患者危重患者每天至少每天至少1 1次次；病重患者病重患者至少至少2 2天一次天一次；稳定患者稳定患者至少至少3 3天一次天一次。要求及时反映病情变化、要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、分析判断、处理措施、效果观察。效果观察。要记录更改重要医嘱要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异的原因，辅助检查异常结果的处理措施。常结果的
11、处理措施。要记录诊治过程中需要记录诊治过程中需向患者及家属交代的向患者及家属交代的病情及诊治情况及他病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院们的意愿。要有出院前一天病程记录，内前一天病程记录，内容包括病情变化情况容包括病情变化情况及上级医师是否同意及上级医师是否同意出院的意见。出院的意见。.12二二. .入院记录书写的基本要求入院记录书写的基本要求首次首次查房查房记录记录患者入院患者入院4848小时小时内完内完成成补充的病史和体征、诊补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。析、诊疗计划等。上级上级医师医师查房查房记录记录病危患者病危患者每天每天，病重患者病重患者
12、至少至少3 3天内天内，病情稳定的病情稳定的5 5天内天内必须必须完成完成对诊治不清、治疗不顺对诊治不清、治疗不顺利的疑难患者必须有科利的疑难患者必须有科主任或副主任医师以上主任或副主任医师以上人员的查房记录人员的查房记录手术手术科室科室相关相关记录记录手术记录应当由手术者书手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助写，特殊情况下由第一助手写，应由手术者签名，手写，应由手术者签名，应于应于术后术后2424小时小时内完成。内完成。术后首次病程记录要及时术后首次病程记录要及时完成；术后需完成；术后需连续记录三连续记录三天天病程记录，此三天内要病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查有手术者或主
13、治医师的查房记录。房记录。有手术者、麻醉师查看有手术者、麻醉师查看病人的记录；病人的记录；术前一天病程记录；术前一天病程记录；术前小结；术前小结；中等以上的手术要有术中等以上的手术要有术前讨论前讨论.13病程记录存在缺陷及扣分标准（病程记录存在缺陷及扣分标准（1 1）缺陷内容缺陷内容扣分标准扣分标准* *缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划乙级乙级未在入院未在入院8 8小时内完成首次病程记录小时内完成首次病程记录5 5首次病程记录中缺某一部分首次病程记录中缺某一部分2/2/部分部分首次病程记录中某一部分
14、书写有缺陷首次病程记录中某一部分书写有缺陷1/1/部分部分未按规定书写日常病程记录未按规定书写日常病程记录1/1/次次重要的病情变化、治疗措施未记录重要的病情变化、治疗措施未记录2/2/次次对病情变化、结果异常缺分析及相应的处理意见对病情变化、结果异常缺分析及相应的处理意见2/2/次次未反映更改重要医嘱的理由未反映更改重要医嘱的理由2/2/次次未反映特殊检查（治疗）的情况未反映特殊检查（治疗）的情况2/2/次次有抢救医嘱、缺抢救记录有抢救医嘱、缺抢救记录2/2/次次未在未在6 6小时内补记抢救记录小时内补记抢救记录2/2/次次.14病程记录存在缺陷及扣分标准（病程记录存在缺陷及扣分标准（2 2
15、）缺陷内容扣分标准抢救记录内容有缺陷抢救记录内容有缺陷1/1/部分部分* *死亡病例缺死亡前抢救记录死亡病例缺死亡前抢救记录乙级乙级缺交接班记录缺交接班记录3/3/次次交接班记录有缺陷交接班记录有缺陷1/1/处处未在规定时限内完成交接班记录未在规定时限内完成交接班记录2/2/次次缺转出（入）院记录缺转出（入）院记录3/3/次次转出（入）院记录有缺陷转出（入）院记录有缺陷1/1/处处未在规定时限内完成转出入记录未在规定时限内完成转出入记录2/2/次次缺阶段小结缺阶段小结3/3/次次阶段小结有缺陷阶段小结有缺陷2缺会诊记录单缺会诊记录单2/2/次次会诊记录单有缺陷会诊记录单有缺陷1/1/处处.15
16、病程记录存在缺陷及扣分标准（病程记录存在缺陷及扣分标准（3 3）病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准未反映会诊意见及执行情况未反映会诊意见及执行情况1 1缺特殊检查（治疗）操作记录缺特殊检查（治疗）操作记录5 5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2 2缺出院前一天病程记录缺出院前一天病程记录1 1缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录3 3死亡讨论记录有缺陷死亡讨论记录有缺陷1 1缺上级医师首次查房记录缺上级医师首次查房记录5 5首次查房记录未在首次查房记录未在4848小时内完成小时内完成2 2首次查房记录有缺陷（每次）首次查房记录有缺陷（每次）1* *危重病例缺科主任或副
17、主任医师以上人员查房记录危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院住院2 2周以上缺副主任医师以上人员查房记录周以上缺副主任医师以上人员查房记录5 5.16病程记录存在缺陷及扣分标准（病程记录存在缺陷及扣分标准（4 4）病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准日常查房记录未按照规定时限完成书写日常查房记录未按照规定时限完成书写2/2/次次缺出院前上级医师同意出院记录缺出院前上级医师同意出院记录2 2手术相关记录：择期手术前小结手术相关记录：择期手术前小结3 3缺术前讨论缺术前讨论3 3手术前第一
18、手术者查看病人的记录手术前第一手术者查看病人的记录2 2手术前麻醉师查看病人病人的记录手术前麻醉师查看病人病人的记录2 2缺麻醉记录单缺麻醉记录单5 5麻醉记录有缺陷麻醉记录有缺陷1/1/项项.17病程记录存在缺陷及扣分标准（病程记录存在缺陷及扣分标准（5 5）病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准缺手术记录缺手术记录乙级乙级手术记录内容有明显缺陷手术记录内容有明显缺陷2/2/处处手术记录未在手术记录未在2424小时内完成小时内完成5 5手术后当天病程记录手术后当天病程记录3 3术后病情记录有缺陷术后病情记录有缺陷1 1手术后连续手术后连续3 3天病程记录（每缺一天）天病程记录（每缺一天）1
19、 1手术后手术后3 3天内上级医师查看病人的记录天内上级医师查看病人的记录2 2.18四四. .出院记录书写的基本要求出院记录书写的基本要求l出院记录（出院记录（1010分）：分）：内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱情况、出院诊断、出院医嘱.19出院记录存在的缺陷及扣分标准出院记录存在的缺陷及扣分标准病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准* *缺出院（或死亡）记录缺出院（或死亡）记录乙级乙级未在出院后未在出院后2424小时内完成小时内完成5 5出院（死亡）记录缺某一部分内容出院（死亡）记录缺某一部分内容
20、2/2/部分部分出院（死亡）记录某一部分内容不全出院（死亡）记录某一部分内容不全1/1/部分部分出院记录缺医师签名出院记录缺医师签名2 2.20五五. .辅助检查书写的基本要求辅助检查书写的基本要求l辅助检查（辅助检查（5 5分）：分）：内容包括：住院内容包括：住院4848小时以上要有血尿常规化化验结果。输小时以上要有血尿常规化化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIVHIV.21辅助检查存在的缺陷及扣分标准辅助检查存在的缺陷及扣分标准病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准* *缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单缺
21、对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单乙级乙级住院超过住院超过4848小时缺血尿常规化验结果小时缺血尿常规化验结果1 1有医嘱但缺辅助检查报告单有医嘱但缺辅助检查报告单1/1/项项病程记录中已记录某项辅助检查结果，缺乏相应病程记录中已记录某项辅助检查结果，缺乏相应检查报告单检查报告单1 1缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2 2已输血，病历中缺输血前相关检查结果已输血，病历中缺输血前相关检查结果1/1/项项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/1/处处.22六六. .医嘱单书写的基本要求医嘱单书写的基本要求
22、l要求（要求（5 5分）：分）：1 1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2 2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3 3、签名要能辨认。、签名要能辨认。4 4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，应当具体到分钟。内容，应当具体到分钟。.23病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准* *有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误则性错误乙级乙级* *缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录
23、造成病历不完整乙级乙级* *有明显涂改有明显涂改乙级乙级* *在病历中摹仿他人或代替他人签名在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/2/处处排版格式、字体、字号型明显混乱无规律排版格式、字体、字号型明显混乱无规律3 3字迹潦草难认或有三处以上错别字字迹潦草难认或有三处以上错别字2 2修改处缺修改日期或修改人签名修改处缺修改日期或修改人签名1/1/处处正常修改明显影响病历整洁正常修改明显影响病历整洁1 1医嘱单存在的缺陷及扣分标准（1）.24病历缺陷内容病历缺陷内容扣分标准扣分标准重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合重复拷贝、同音错
24、字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（如段首未内收两个字）中文书写习惯的排版（如段首未内收两个字）1/1/处处签字潦草不能辨认签字潦草不能辨认1/1/处处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/0.2/项项用非蓝黑墨水或碳素笔书写用非蓝黑墨水或碳素笔书写1 1缺医嘱时间缺医嘱时间0.5/0.5/处处医嘱单缺医师签名医嘱单缺医师签名1/1/处处医嘱中有非医嘱内容医嘱中有非医嘱内容1/1/处处医嘱单存在的缺陷及扣分标准（2）.25其他存在的缺陷及扣分标准其他存在的缺陷及扣分标准缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准标准缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲
25、属）签名缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级乙级有创检查（治疗）、手术同意书等缺乏谈话医师签名有创检查（治疗）、手术同意书等缺乏谈话医师签名2/2/项项使用自费项目，缺有患者签名的同意书使用自费项目，缺有患者签名的同意书2/2/项项输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书3 3自动出院者，缺患者（近亲属）意见及签名自动出院者，缺患者（近亲属）意见及签名3 3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3 3知情同意书书写内容有缺陷知情同意书书写内容有缺陷1/1/处处.26七七. .病历评分标准病历评分标准操作程序：操
26、作程序：1 1、按百分制进行评价。、按百分制进行评价。2 2、 单项否决进行筛选（带单项否决进行筛选（带“* *”号为单项否决项）；存在单项否决所列缺号为单项否决项）；存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项及缺入院记录者，为丙级病历；陷之一者，为乙级病历；存在三项及缺入院记录者，为丙级病历； 经筛选合格的病历按评分标准进行质量评分。经筛选合格的病历按评分标准进行质量评分。 采取扣分累加的计分办法，最高扣分不超该项的标准分值。采取扣分累加的计分办法，最高扣分不超该项的标准分值。 对疑难病历、查房内容体现国内、外新进展及教学意识的加对疑难病历、查房内容体现国内、外新进展及教学意识的加3-53-5分。分。 根据得分划分病历等级：根据得分划分病历等级：9090分为甲级病案；分为甲级病案；75-89.975-89.9分为乙级病案；分为乙级病案；7575分为丙级病案。分为丙级病案。 凡被评为乙级病历者加扣凡被评为乙级病历者加扣1515分，被评为丙级病历者为分，被评为丙级病历者为0 0分。分。
