1、请做好请做好上课准备上课准备二、体液的组成特点二、体液的组成特点（一）（一）各体液中正、负离子总量相等各体液中正、负离子总量相等（即阴阳离子平衡即阴阳离子平衡）（二）细胞内外液电解质的分布差异很大（二）细胞内外液电解质的分布差异很大（三）各体液中蛋白质的含量不同（三）各体液中蛋白质的含量不同血血 浆浆组织间液组织间液二、体液的组成特点二、体液的组成特点（一）细胞内外液的渗透压相等（一）细胞内外液的渗透压相等l 渗透压：是指溶液中能产生渗透效应的各种粒子（离子或分子）的总浓度，取决于溶质的粒子数，与质量、电荷量无关。常用毫渗量浓度表示。l 等渗溶液：临床上，5%葡萄糖和0.9%NaCl溶液的毫渗
2、量浓度与血浆接近。故称之； 临床上是用的等渗溶液输液时不会影响红细胞的形态，更不会造成溶血。第二节第二节 体液平衡及其调节体液平衡及其调节一、水的生理功能一、水的生理功能（一）（一）维持组织的正常形态和功能维持组织的正常形态和功能（二）（二）促进物质代谢促进物质代谢是良好溶剂，提供反应环境是良好溶剂，提供反应环境作为反应物，直接参与代谢作为反应物，直接参与代谢（三）（三）调节体温调节体温（四）（四）润滑作用润滑作用唾唾 液、泪液、泪 液、液、关节液、粘液等关节液、粘液等二、水的来源和去路二、水的来源和去路 （动态平衡）（动态平衡）水的动态平衡与临床的关系水的动态平衡与临床的关系生理补液量生理补
3、液量1500 ml / 1500 ml / 日日 体内水的去路体内水的去路（1 1）肺的呼出）肺的呼出 （350ml） 呼气时，以水蒸气形式呼出一定量水分呼气时，以水蒸气形式呼出一定量水分 （2 2）皮肤蒸发）皮肤蒸发 非显性汗非显性汗 自然蒸发（自然蒸发（主要为纯水主要为纯水） ( 500ml ) 显性汗显性汗 汗腺分泌汗腺分泌 （属于低渗液属于低渗液）（3 3）消化道排泄消化道排泄 （150ml） 如：如： 酸性胃液酸性胃液 / / 碱性肠液碱性肠液 （特殊的等渗液特殊的等渗液）（4 4） 肾的排出肾的排出 最低尿量（最低尿量（500ml）; ; 500ml （少尿）（少尿） 100ml
4、（无尿）（无尿）NPNNPN： 非蛋白质的含非蛋白质的含氮物氮物肺的呼出肺的呼出 350ml350ml皮肤蒸发（非显性汗）皮肤蒸发（非显性汗）500ml500ml肠道排泄肠道排泄 150ml150ml肾的排出（最低尿量）肾的排出（最低尿量）500ml500ml临床对不能进水的病人，每日补液临床对不能进水的病人，每日补液2000 2000 2500ml 2500ml 最低需水量最低需水量 （1500ml）三、水代谢的调节三、水代谢的调节（一）（一） 抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）（二）（二） 醛固酮醛固酮血容量上升，血渗透压下降，血压升高血容量上升，血渗透压下降，血压升高四、体液的交换四
5、、体液的交换1 1、血浆与细胞间液之间的交换、血浆与细胞间液之间的交换 交换部位交换部位 毛细血管壁毛细血管壁（半透膜）（半透膜） 血浆血浆有效胶渗压（吸水）有效胶渗压（吸水） 取决因素取决因素 差值，决定体液差值，决定体液 血压血压 （驱水）（驱水） 流动方向流动方向血浆血浆胶渗压组织间液胶渗压胶渗压组织间液胶渗压 血浆有效胶渗压血浆有效胶渗压 毛细血管内外液体交换毛细血管内外液体交换动脉端动脉端 4.53 2.93静脉端静脉端 1.60 2.93 血压血压 血浆有效胶渗压血浆有效胶渗压组织细胞组织细胞组织间液组织间液毛细淋巴管毛细淋巴管毛细血管毛细血管H2O毛细血管血压血浆有效胶体渗透压毛
6、细血管血压血浆有效胶体渗透压差值差值正值正值 ： H H2 2O O 从从 血浆血浆 流向组织间液流向组织间液负值负值 ： H H2 2O O 从从 组织间液组织间液回流入血管回流入血管毛细血管内外体液交换的意义毛细血管内外体液交换的意义维持血浆与细胞间液容量和渗透压的平衡维持血浆与细胞间液容量和渗透压的平衡有利于组织和血浆之间进行物质交换有利于组织和血浆之间进行物质交换心力衰竭心力衰竭毛细血管静脉压毛细血管静脉压组织间液回流障碍组织间液回流障碍 水肿水肿；慢性肝炎、肝硬化慢性肝炎、肝硬化清蛋白清蛋白 血浆胶体渗压血浆胶体渗压 组织组织间液回流障碍间液回流障碍 水肿水肿；长期营养不良长期营养不
7、良清蛋白合成原料不足清蛋白合成原料不足 2 2、细胞间液与细胞内液之间、细胞间液与细胞内液之间的交换的交换 细胞膜细胞膜半透膜半透膜蛋白质钠泵Glc、AA、尿酸、水、CO2、O2、Cl-、HCO- Na+ K+ 小分子小分子 尿酸、尿酸、H2O、CO2、Cl、HCO3- 大分子大分子 Pr 无机盐无机盐泵泵水总是从渗透压低的一侧向高的一侧移动水总是从渗透压低的一侧向高的一侧移动（取决于晶体渗透压的高低取决于晶体渗透压的高低）l 钾钾代谢代谢1. 1. 含量与分布含量与分布 9898在细胞内在细胞内正常成人总正常成人总K K+ +量量(120g)(120g) 2 2细胞外细胞外 （血血K K+
8、+：3.53.5 5.5mmol/L5.5mmol/L）2.2. 摄入摄入 植物性食物植物性食物 蔬菜、水果等，蔬菜、水果等， 一般饮食即可满足生理需要。一般饮食即可满足生理需要。3. 排泄排泄 皮肤皮肤 （显性汗，少量）（显性汗，少量） 肠道肠道 （粪便，（粪便，1010） 肾脏肾脏 （尿，（尿，8080 9090） 肾排钾特点：肾排钾特点：“多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排”4.4. 物质代谢对物质代谢对K K+ +分布的影响分布的影响(1) (1) 糖和蛋白质的影响糖和蛋白质的影响 糖原糖原 蛋白质蛋白质 糖原糖原 蛋白质蛋白质合成合成 胞外胞外K K+ +进入细
9、胞进入细胞 血钾血钾 分解分解 胞内胞内K K+ +外移外移 血钾血钾 组织生长组织生长 / / 创伤愈合期创伤愈合期 PrPr合成合成 输入胰岛素和葡萄糖输入胰岛素和葡萄糖 GnGn合成合成 血钾血钾 严重创伤严重创伤 感染感染 PrPr和和GnGn分解分解 血钾血钾 缺氧缺氧 （2 2） 酸中毒和碱中毒的影响酸中毒和碱中毒的影响酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒 胞外胞外 胞内 H+H+ + H+K+ K+ H+K+ K+ 血中血中H H+ + 泌泌H H+ + 泌泌K K+ + 肾肾随尿排随尿排K K+ + 血中血中H+ 酸中毒酸中毒 高血钾高血钾碱中毒碱中毒 低血钾低血钾血血K+ 肾肾 泌泌H
10、 H+ + 泌泌K K+ + 随尿排出随尿排出K K+ + 血血K+ l 钠和氯的代谢钠和氯的代谢1.1. 含量与分布含量与分布 5050在细胞外在细胞外 正常成人钠总量（约正常成人钠总量（约6060g g） 1010在细胞内在细胞内 4040在骨骼组织在骨骼组织 血钠：血钠：135 145mmol/L 氯总量（约氯总量（约100100g g）主要分布在细胞外液主要分布在细胞外液 血氯：血氯：9898 106106mmol/Lmmol/L 2.2. NaClNaCl的摄入的摄入 主要来自膳食中的氯化钠（主要来自膳食中的氯化钠（食盐食盐）, , 成人每日成人每日最低需最低需NaClNaCl量：量
11、：5 5g g左右左右， 一般进食盐可达一般进食盐可达7 7 1515g /g /天，天，提倡吃得清淡些。提倡吃得清淡些。 汗腺（显性汗）汗腺（显性汗）大量出汗时大量出汗时 有有3 3条排泄途径条排泄途径 消化道消化道 严重呕吐、腹泻时严重呕吐、腹泻时 肾脏肾脏 主要排泄途径主要排泄途径 肾脏排肾脏排NaNa+ + （ClCl- -）具有很强的调节能力具有很强的调节能力 NaClNaCl摄入量摄入量 肾排出肾排出 ； NaClNaCl摄入量摄入量 肾排出肾排出 ； NaClNaCl摄入量摄入量0.5 3.53.5： 钙磷以骨盐形式沉积于骨组织中钙磷以骨盐形式沉积于骨组织中 利于成骨作用利于成骨
12、作用 Ca X P Ca X P 失钠失钠 高渗性脱水高渗性脱水2. 2. 功能变化及症状功能变化及症状高渗性高渗性脱水脱水血浆血浆渗透压渗透压渗透压渗透压感受器感受器产生产生口渴感口渴感 血血Na+醛固酮醛固酮分泌分泌肾对肾对NaNa+ +重吸收重吸收尿中有尿中有NaClNaClADHADH分泌分泌肾对肾对H H2 2O O重吸收重吸收尿量尿量减少减少 尿尿比重比重细胞间液水分移至血浆细胞间液水分移至血浆细胞间液渗透压细胞间液渗透压细胞内水分移至细胞外细胞内水分移至细胞外 细胞内脱水细胞内脱水 血血NaNa+ + 醛固酮分泌醛固酮分泌 肾对肾对NaNa+ +重吸收重吸收 尿中有尿中有NaCl
13、NaCl高渗性脱水高渗性脱水血浆渗透压血浆渗透压 有明显口渴感有明显口渴感 （失水失水 失失NaNa+ +） 尿液比重尿液比重 ADHADH分泌分泌 肾对水重吸收肾对水重吸收 尿量尿量 高渗性脱水高渗性脱水 （小（小结）结）( (二二) ) 低渗性脱水低渗性脱水（失钠性脱水（失钠性脱水）1.1. 原因原因 多种原因引起体液多种原因引起体液大量大量丢失（丢失（严重呕吐、腹泻，严重呕吐、腹泻，大量出大量出汗汗， 肾功能不良，糖尿病酸中毒肾功能不良，糖尿病酸中毒等）等） 只注意补充水而忽视补充盐只注意补充水而忽视补充盐 血浆渗透压血浆渗透压 低渗性脱水低渗性脱水 2. 功能变化及症状功能变化及症状低
14、渗性低渗性脱水脱水血浆血浆渗透压渗透压 无明显无明显口渴感口渴感血血NaNa+ + 醛固酮醛固酮分泌分泌 肾对肾对NaNa+ +重吸收重吸收ADHADH分泌分泌 肾对水肾对水重吸收重吸收 早期早期尿量尿量 尿中尿中 无无NaClNaCl 尿液尿液 比重比重 细胞间液部分细胞间液部分电解质进入血浆电解质进入血浆细胞间液水分细胞间液水分进入细胞内进入细胞内细胞水肿细胞水肿 细胞间液细胞间液皮肤松弛皮肤松弛眼窝下陷眼窝下陷血压血压血容量血容量肾血流量肾血流量滤过滤滤过滤 晚期晚期尿量尿量循环循环衰竭衰竭 低渗性脱水低渗性脱水（小结）（小结） 血血NaNa+ + 醛固酮分泌醛固酮分泌 肾对肾对NaNa
15、+ +重吸收重吸收 尿中无尿中无NaClNaCl低渗性脱水低渗性脱水血浆渗透压血浆渗透压 无明显口渴感无明显口渴感 （失水失失水失NaNa+ +） 尿液比重尿液比重 ADHADH分泌分泌 肾对水重吸收肾对水重吸收 早期早期：尿量：尿量 细胞间液显著细胞间液显著 血容量血容量 血压血压 循环衰竭循环衰竭 后期：后期：ADHADH分泌分泌 少尿、无尿少尿、无尿酸碱平衡酸碱平衡 紊乱紊乱（三）（三） 等渗性脱水等渗性脱水（混合性脱水）（混合性脱水）轻度腹泻、呕吐、轻度腹泻、呕吐、出血、胃肠引流等出血、胃肠引流等丢失等渗液而未及时补充丢失等渗液而未及时补充1. 原因原因丢失等渗体液丢失等渗体液肺呼吸、
16、皮肤蒸发肺呼吸、皮肤蒸发水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高渗脱水症状）（高渗脱水症状）细胞内外液基本平衡细胞内外液基本平衡细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量血容量 血压血压 （低渗脱水症状）（低渗脱水症状）2. 2. 功能变化及症状功能变化及症状二、钾代谢紊乱二、钾代谢紊乱血钾正常值：血钾正常值：3.5 3.5 5.55.5mmolmmol/L/L血钾血钾3.53.5mmolmmol/L/L：低血钾低血钾血钾血钾5.55.5mmolmmol/L/L：高血钾高血钾（一）（一） 低血钾低血钾1.1. 原因原因（1 1） 摄入不足摄入不足 长时间不能进食长时间不
17、能进食（胃肠道梗阻、昏迷患者、手术后需禁食）（胃肠道梗阻、昏迷患者、手术后需禁食） 肾排钾特点：肾排钾特点：不吃也排不吃也排 随胃液丢失而直接丢失随胃液丢失而直接丢失K K+ + 血血K K+ + 大量胃液丢失大量胃液丢失代谢性碱中毒代谢性碱中毒 血血K K+ + 随大量肠液丢失而直接丢失随大量肠液丢失而直接丢失K K+ + 血血K K+ + 大量大量NaNa+ +随肠液丢失随肠液丢失 醛固酮分泌醛固酮分泌 肾排肾排K K+ + 剧烈呕吐剧烈呕吐严重腹泻严重腹泻（2 2） 丢失过多丢失过多（3 3）分布异常）分布异常 糖原合成糖原合成促使促使K K+ +移入胞内移入胞内血血K K+ + 临床使
18、用大量的胰岛素和葡萄糖临床使用大量的胰岛素和葡萄糖促进糖原合成促进糖原合成血血K K+ +（4 4）代谢性碱中毒）代谢性碱中毒 H H+ + 低血低血K K+ +2.2.主要症状主要症状 （1 1） 全身软弱无力；全身软弱无力； （2 2） 心律失常心律失常3.3.治疗原则治疗原则 轻度轻度多吃蔬菜、水果等植物性食物，或口服多吃蔬菜、水果等植物性食物，或口服KClKCl 重度重度静脉滴注（静脉滴注（坚持见尿补钾、四不宜坚持见尿补钾、四不宜） 四不宜：不宜四不宜：不宜过早、过量、过浓、过快过早、过量、过浓、过快 防止高血钾防止高血钾（二）高血钾（二）高血钾1.1.原因原因（1 1）摄入过多）摄入
19、过多 输输K K+ +过多过快过多过快; ; 输入大量陈旧血液输入大量陈旧血液（2 2）排泄障碍）排泄障碍 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退醛固酮分泌醛固酮分泌肾排肾排K K+ +血血K K+ + 肾功能衰竭少尿期肾功能衰竭少尿期肾排肾排K K+ +保保NaNa+ +能力能力血血K K+ +（3 3）分布异常）分布异常 大面积烧伤、肌组织损伤大面积烧伤、肌组织损伤组织蛋白分解组织蛋白分解胞内胞内K K+ +外移外移 或溶血或溶血血血K K+ +（4 4）酸中毒）酸中毒 大量大量H H+ +进入细胞进入细胞K K+ +被取代移向胞外被取代移向胞外血血K K+ + 肾：泌肾：泌H H+ +、泌
20、、泌K K+ +血血K K+ +2.2.主要症状主要症状 （1 1）神经肌肉应激性增高）神经肌肉应激性增高 手足感觉异常，肌肉酸痛，手足感觉异常，肌肉酸痛， 极度疲乏，嗜睡，神志模糊及骨骼肌麻痹等极度疲乏，嗜睡，神志模糊及骨骼肌麻痹等 （2 2）心肌应激性和自律性降低）心肌应激性和自律性降低 心律变慢、心音减弱；心律变慢、心音减弱；严重时心脏停跳于舒张期严重时心脏停跳于舒张期。 3.3.治疗原则治疗原则 积极治疗原发性疾病，限制钾摄入积极治疗原发性疾病，限制钾摄入 采取生化措施：采取生化措施： 注射胰岛素、葡萄糖注射胰岛素、葡萄糖促进糖原合成促进糖原合成使钾进入细胞使钾进入细胞 注射乳酸钠或葡
21、萄糖酸钙注射乳酸钠或葡萄糖酸钙血血NaNa+ + 血血CaCa2+2+ 拮抗拮抗K+对心肌的抑制作用对心肌的抑制作用第五节第五节 酸碱平衡酸碱平衡酸碱物质的来源酸碱物质的来源酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节酸碱平衡的紊乱酸碱平衡的紊乱acid-base balance一、体内酸性或碱性物质的来源一、体内酸性或碱性物质的来源（一）酸性物质的来源（一）酸性物质的来源 1.1.挥发性酸挥发性酸H H2 2COCO3 3 CO2CO2糖、脂、蛋白质糖、脂、蛋白质 CO2 H2OH2CO3 H2O CO2肺【O】呼出呼出2. 非挥发性酸非挥发性酸固定酸固定酸H2SO4H3PO4丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸酮体酮体尿
22、酸尿酸 均不能以均不能以H2CO3形式经肺的呼吸形式经肺的呼吸 排出体外，故称排出体外，故称非挥发性酸非挥发性酸（糖、脂、蛋白质糖、脂、蛋白质产生大量酸性食物，被称为产生大量酸性食物，被称为成酸性食物成酸性食物）（二） 碱性物质的来源碱性物质的来源1.1.蔬菜、瓜果中的有机酸盐蔬菜、瓜果中的有机酸盐 柠檬酸盐柠檬酸盐 苹果酸盐苹果酸盐2.药物或饮料中的小苏打药物或饮料中的小苏打（ NaHCO3 ）3.3.代谢产生的代谢产生的NHNH3 3 NHNH4 4， 从而增加了体液中的从而增加了体液中的OHOH- -柠檬酸或苹果酸柠檬酸或苹果酸继续被氧化利用继续被氧化利用 Na+（K+）HCO3-NaH
23、CO3 或或 KHCO3 （碱性物质）碱性物质） H+二、酸碱平衡的调节二、酸碱平衡的调节1.1. 血液的缓冲血液的缓冲2.2. 肺对肺对COCO2 2呼出呼出3.3. 肾脏排泄与重吸收肾脏排泄与重吸收NaHCONaHCO3 3 (体内调节酸碱平衡的三大体系体内调节酸碱平衡的三大体系)（一）血液缓冲系统的调节（一）血液缓冲系统的调节1.1. 缓冲溶液的组成缓冲溶液的组成血浆中缓冲对：血浆中缓冲对：NaHCO3 Na2HPO4 Na-蛋白质蛋白质 H2CO3 NaH2PO4 H-蛋白质蛋白质红细胞中缓冲对：红细胞中缓冲对：KHCO3 K2HPO4 KHb KHbO2 H2CO3 KH2PO4 H
24、Hb HHbO2碳酸氢盐缓冲对碳酸氢盐缓冲对 （64） 血红蛋白缓冲对血红蛋白缓冲对 （28） 正常人血液正常人血液pHpH7.47.4，主要依赖，主要依赖碳酸氢盐碳酸氢盐缓冲对的调节缓冲对的调节血浆血浆NaHCONaHCO3 3=24mmol/L; H=24mmol/L; H2 2COCO3 3=1.2mmol/L=1.2mmol/LPH = pK + lg 盐盐 酸酸= 6.1 + lg201= 6.1+1.3 = 7.4 只要使只要使NaHCONaHCO3 3 与与 H H2 2COCO3 3 的的浓度比浓度比维持维持20/120/1，血液，血液PHPH值不值不变；变； 如果某一方浓度发
25、生改变，只要另一方作相应的调整，使如果某一方浓度发生改变，只要另一方作相应的调整，使其比值维持在其比值维持在20/1, 20/1, 血液血液pH pH 7.4 7.4， 故可以认为，酸碱平衡是围绕着故可以认为，酸碱平衡是围绕着NaHCONaHCO3 3 与与 H H2 2COCO3 3 的的浓度浓度比比进行调节的。进行调节的。2 2、血液缓冲系统的作用、血液缓冲系统的作用（1 1）对固定酸的缓冲（）对固定酸的缓冲（主要由主要由NaHCONaHCO3 3缓冲缓冲）CH3COCH2COOH + NaHCO3 CH3COCH2COONa + H2CO3CO2+H2O（酸性较强酸性较强）（酸性较弱酸性
26、较弱） NaHCONaHCO3 3含量高，缓冲能力最强，一定程度上可以代表血浆含量高，缓冲能力最强，一定程度上可以代表血浆缓冲固定酸的能力。缓冲固定酸的能力。 习惯习惯上将血浆上将血浆NaHCONaHCO3 3称为称为 碱储碱储二氧化碳结合力二氧化碳结合力（COCO2 2-CP-CP* *）来表示。）来表示。如，如，严重糖尿病并发酮症酸中毒严重糖尿病并发酮症酸中毒血中酮体血中酮体 A. A. 血液流经组织血液流经组织 B. B. 血液流经肺部血液流经肺部CO2 H2OK Hb H2CO3HHb + K+ + HCO3- 碳酸酐酶碳酸酐酶 Cl- 血浆HCO3-+ K+ HHbO2 H2O CO
27、2 KHbO2 H2CO3 Cl-CO2 CO2 红细胞红细胞红细胞红细胞肺泡组织组织CO2HCO3- Cl-（氯转移氯转移*）（3 3）对碱的缓冲作用）对碱的缓冲作用（主要由主要由H H2 2COCO3 3 来缓冲来缓冲） NaNa2 2COCO3 3 + H + H2 2COCO3 3 2NaHCO 2NaHCO3 3 CO2 + H2O Na Na2 2COCO3 3 + + NaHNaH2 2POPO4 4 NaHCO NaHCO3 3 + + NaNa2 2HPOHPO4 4 Na Na2 2COCO3 3 + + H-H-蛋白质蛋白质 NaHCONaHCO3 3 + Na- + N
28、a-蛋白质蛋白质(补充补充)（二）肺脏对酸碱平衡的调节（二）肺脏对酸碱平衡的调节 （ 通过呼吸作用，控制通过呼吸作用，控制COCO2 2排出量，影响血中排出量，影响血中HH2 2COCO3 3 ） 当固定酸产生过多，当固定酸产生过多，NaHCONaHCO3 3与之中和，产生大量与之中和，产生大量H H2 2COCO3 3时，时， PCOPCO2 2、PH PH 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快呼吸加深加快 COCO2 2呼出呼出 使血中使血中HH2 2COCO3 3 恢复正常恢复正常； 当碱性物质过多，当碱性物质过多，H H2 2COCO3 3与之中和，与之中和， PCO2、PH呼吸中枢
29、兴奋性减弱呼吸中枢兴奋性减弱 呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢 CO2呼出呼出 保留血中保留血中H2CO3 （临床应注意病人的呼吸频率和深浅）（临床应注意病人的呼吸频率和深浅）（三）肾脏对酸碱平衡的调节（三）肾脏对酸碱平衡的调节 主要作用主要作用： 排出固定酸，保留并维持血中排出固定酸，保留并维持血中碱储量碱储量， 以调节血液以调节血液pHpH值值。 H H+ +-Na-Na+ +交换交换 主要机制主要机制 NHNH4 4+ +-Na-Na+ +交换交换 K K+ +-Na-Na+ +交换交换1. H+-Na+交换交换（1 1） 碳酸氢盐重吸收碳酸氢盐重吸收 通过通过H+-Na+交换方式，可将肾小球滤
30、过的交换方式，可将肾小球滤过的NaHCO3几几乎全部重吸收入血。乎全部重吸收入血。(2) (2) 磷酸氢盐的酸化磷酸氢盐的酸化Na2HPO4 4NaH2PO4 1 乳酸乳酸Na+ 酮体酮体Na+ 原尿原尿 pH = 7.4Na2HPO4 1NaH2PO4 99 乳酸乳酸 酮体酮体 终尿终尿 pH = 4.8 通过通过H+-Na+交换，使磷酸氢盐得到酸化，以重交换，使磷酸氢盐得到酸化，以重新生成新生成NaHCO3, 并排出固定酸并排出固定酸, 使尿液得到酸化。使尿液得到酸化。2.NH2.NH4 4+ +-Na-Na+ +交换交换 NaCl Na2SO4 通过通过NH4+-Na+交换，交换，可将管
31、腔液中强酸盐的可将管腔液中强酸盐的Na+换回，以换回，以重新生成重新生成NaHCO3，并使强酸根以，并使强酸根以铵盐铵盐形式排出体外，从而避形式排出体外，从而避免形成强酸而损害组织。免形成强酸而损害组织。（铵盐铵盐） 氨基酸氨基酸3 3、 K K+ +-Na-Na+ +交换（H H+ +-Na-Na+ +交换受血浆交换受血浆K K+ +浓度制约浓度制约）高血钾高血钾H H+ +-Na-Na+ +交换交换K K+ +-Na-Na+ +交换交换酸中毒酸中毒低血钾低血钾K K+ +-Na-Na+ +交换交换 H H+ +-Na-Na+ +交换交换碱中毒碱中毒（K K+ +-Na-Na+ +交换与交换
32、与H H+ +-Na-Na+ +交换相互间有竞争作用）交换相互间有竞争作用）三、三、 酸碱平衡酸碱平衡紊乱紊乱呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（ H H2 2COCO3 3 ）代谢性碱中毒（代谢性碱中毒（ NaHCONaHCO3 3 ）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（ H H2 2COCO3 3 ）NaHCONaHCO3 3异常异常代谢性酸中毒代谢性酸中毒（ NaHCONaHCO3 3 ）H H2 2COCO3 3异常异常失调初期失调初期 使使NaHCONaHCO3 3 和和H H2 2COCO3 3 作相对调整，作相对调整， 两者比值维持在两者比值维持在2020：1 1， PH 可以不变，可以不变， 称为
33、称为代偿性代偿性酸中毒酸中毒或或碱中毒；碱中毒；严重发展严重发展 使使NaHCONaHCO3 3 和和H H2 2COCO3 3 两者比值不能维持在两者比值不能维持在2020：1 1， PH PH 7.35 7.35 或或 7.457.45， 称为称为 失代偿性失代偿性酸中毒酸中毒或或碱中毒。碱中毒。1 1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 （1 1）基本原因）基本原因 固定酸产生过多固定酸产生过多 糖尿病并发酮症酸中毒，乳酸酸中毒，服用过多酸性药物；糖尿病并发酮症酸中毒，乳酸酸中毒，服用过多酸性药物； NaHCONaHCO3 3丢失过多丢失过多 严重腹泻、肠瘘等严重腹泻、肠瘘等 固定酸排出障碍固定
34、酸排出障碍 肾病、肾功能衰竭等；肾病、肾功能衰竭等； 以上原因可使血浆以上原因可使血浆NaHCONaHCO3 3原发性减少原发性减少 代谢性酸中毒代谢性酸中毒（2 2） 代偿机理（代偿机理（严重糖尿病并发酮症酸中毒严重糖尿病并发酮症酸中毒） 血液：血液：乙酰乙酸乙酰乙酸 + + NaHCONaHCO3 3 乙酰乙酸乙酰乙酸- -Na + HNa + H2 2COCO3 3 肺：肺：pHpH HH+ + 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快呼吸加深加快 COCO2 2呼出呼出 血浆血浆 H H2 2COCO3 3 肾：肾：泌泌H H+ + 、泌泌NHNH3 3 NaHCONaHCO3 3重吸收
35、重吸收 固定酸排出固定酸排出 尿液酸度尿液酸度 经上述代偿：经上述代偿： NaHCONaHCO3 3 /H/H2 2COCO3 320/1, pH20/1, pH正常，正常， 代偿性代谢性酸中毒；代偿性代谢性酸中毒； NaHCONaHCO3 3 /H /H2 2COCO3 3 20/1, 20/1, 血浆血浆pH pH ，失代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒（3 3） 基本特征基本特征血浆血浆： NaHCONaHCO3 3原发性原发性 ， 血血COCO2 2.CP.CP 肺肺： 呼吸加深、加快呼吸加深、加快 肾肾： 尿液酸度尿液酸度 、铵盐排出、铵盐排出 代偿性代偿性pHpH正常正常, ,
36、 失代偿性失代偿性pHpH下降。下降。 酸中毒酸中毒 高血高血K+K+（4 4） 治疗原则治疗原则 2. 代谢性碱中毒代谢性碱中毒（1 1）基本原因）基本原因 大量丢失酸性胃液大量丢失酸性胃液 剧烈呕吐剧烈呕吐 胃液引流胃液引流 服用过多的碱性药物服用过多的碱性药物 胃溃疡患者：服用大量胃溃疡患者：服用大量NaHCONaHCO3 3， 低血钾低血钾 碱中毒碱中毒 丢失大量胃酸丢失大量胃酸 使原来用于中和胃酸的使原来用于中和胃酸的 NaHCONaHCO3 3 重吸收入血重吸收入血 血血 NaHCONaHCO3 3 代谢性碱中毒代谢性碱中毒（2 2） 代偿机理代偿机理（剧烈呕吐）剧烈呕吐） 血液：
37、血液： NaHCONaHCO3 3 肺：肺：pH pH HH+ + 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢 COCO2 2呼出呼出 血浆血浆H2CO3 肾：肾：泌泌H H+ + 、泌泌NHNH3 3 NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收 固定酸排出固定酸排出 尿液酸度尿液酸度 经上述代偿：经上述代偿： NaHCONaHCO3 3 /H/H2 2COCO3 3 20/1, pH 20/1, pH正常，正常，代偿性代谢性碱中毒代偿性代谢性碱中毒 NaHCONaHCO3 3 /H/H2 2COCO3 3 20/1, 20/1, 血浆血浆pH pH ，失代偿性代谢性碱中毒失代偿性代谢性碱
38、中毒（3 3）基本特征）基本特征 血浆血浆： NaHCONaHCO3 3原发性原发性 ，血血COCO2 2.CP .CP 肺肺： 呼吸变浅、变慢呼吸变浅、变慢 肾肾：尿液酸度尿液酸度 、铵盐排出、铵盐排出 代偿性代偿性pHpH正常正常, , 失代偿性失代偿性pHpH增高。增高。 碱中毒碱中毒 血血 CaCa2+2+ 手足抽搐手足抽搐（4 4）治疗原则）治疗原则3. 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （1 1） 基本原因基本原因 各种原因致呼吸功能障碍各种原因致呼吸功能障碍 COCO2 2排出排出 血血 H H2 2COCO3 3 如如, , 脑膜炎、脑膜炎、 喉头水肿、喉头水肿、 异物堵塞气管、溺水、
39、异物堵塞气管、溺水、 慢性肺气肿、支气管哮喘等慢性肺气肿、支气管哮喘等 （2 2） 代偿机理代偿机理血液血液： H H2 2COCO3 3 P CO P CO2 2 、pHpH 肾肾：泌泌H H+ + 、泌泌NHNH3 3 NaHCO NaHCO3 3重吸收重吸收 血中血中 NaHCONaHCO3 3 呈代偿性呈代偿性 尿液酸度尿液酸度 经肾代偿：经肾代偿： NaHCONaHCO3 3 /H/H2 2COCO3 3 20/1, pH 20/1, pH正常，正常，代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒 NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 20/1, 20/1, 血浆血浆pH p
40、H , , 失代偿性呼吸性碱中毒失代偿性呼吸性碱中毒 （3 3） 基本特征基本特征血液：血液： H H2 2COCO3 3 原发性原发性 ，PCOPCO2 2 肾肾： 尿液酸度尿液酸度 、铵盐排出、铵盐排出 代偿性代偿性pHpH正常正常, , 失代偿性失代偿性pHpH下降。下降。 碱中毒碱中毒 血血 CaCa2+2+ 手足抽搐手足抽搐（4 4）治疗原则）治疗原则 下列物质彻底氧化净产生下列物质彻底氧化净产生ATPATP分子数分子数 糖代谢糖代谢葡萄糖葡萄糖 3636或或38 38 果糖果糖-1-1，6-6-二磷酸二磷酸 3838或或40403-3-磷酸磷酸甘油醛甘油醛 1919或或2020 丙
41、酮酸丙酮酸 1515 乳酸乳酸 1717或或18 18 草酰乙酸草酰乙酸 1515-酮戊二酸酮戊二酸 2424脂类代谢脂类代谢辛酸辛酸 61 61 乙酰乙酸乙酰乙酸 2222或或2424乙酸乙酸 10 10 -羟丁酸羟丁酸 2525或或2727硬脂酸硬脂酸 146 146 软脂酸软脂酸 129 129 甘油甘油 2020或或2121或或222211醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己
42、“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世
43、称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发
44、挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能
45、划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互
46、助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又
47、自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌
48、，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写
49、的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全
50、篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)
