1、 透析基础知识透析基础知识1肾脏的结构与功能肾脏的结构与功能肾脏替代治疗肾脏替代治疗透析透析原理原理透析的模式透析的模式2肾脏位置肾脏位置左肾左肾右肾右肾右输尿管左输尿管膀胱3肾脏功能肾脏功能肾脏的功能是什么？肾脏的功能是什么？4肾脏功能肾脏功能1.清除代谢废物清除代谢废物 2.分泌生物活性物质分泌生物活性物质 含氮废物 水 电解质：钾离子、氢离子、磷 活性维生素D3 骨代谢相关 促红细胞生成素 贫血相关 肾素血压5肾脏功能肾脏功能肾脏的如何清除代谢废物？肾脏的如何清除代谢废物？67肾脏滤过膜肾脏滤过膜Detail of the Capillary Wall毛细血管壁毛细血管壁- -滤过膜滤过
2、膜- -近端肾小管近端肾小管入球小动脉入球小动脉出球小动脉出球小动脉毛细血管襻毛细血管襻毛细血管内侧毛细血管内侧 - -血液侧血液侧- -毛细血管外侧毛细血管外侧- -尿液测尿液测- -保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。鲍曼氏囊鲍曼氏囊 89肾脏肾脏的滤过与重吸收功能的滤过与重吸收功能180L 每天由肾小球滤过的液体每天由肾小球滤过的液体量量1.5L每天真正的移除液体每天真正的移除液体量量1500L每天通过肾动脉的每天通过肾动脉的血流量血流量10血液中代谢废物的分类血液中代谢废物的分类食食物物水水能量能量水水钾离子钾离子氢离子氢离子
3、 磷酸盐磷酸盐其其他他蛋白蛋白大分子物质大分子物质尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸小分子物质小分子物质抑制性肽类抑制性肽类中分子物质中分子物质含含氮氮代代谢谢产产物物尿尿毒毒症症毒毒素素11血液中代谢废物蓄积引起的并发症血液中代谢废物蓄积引起的并发症尿尿毒毒症症毒毒素素水水钾离子钾离子氢离子氢离子 磷磷尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸小分子物质小分子物质抑制性肽类抑制性肽类（ 2微球蛋白、瘦素、微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等甲状旁腺素等）中分子物质中分子物质营养不良、顽固性高营养不良、顽固性高血压、继发性甲旁亢、血压、继发性甲旁亢、贫血贫血恶心、呕吐、瘙痒、恶心、呕吐、瘙痒、乏力、嗜睡、乏力、嗜
4、睡、蛋白合成障碍蛋白合成障碍高血压、心力衰竭高血压、心力衰竭高钾血症、心律失常高钾血症、心律失常酸中毒酸中毒骨病、继发性甲旁亢骨病、继发性甲旁亢蓄蓄积积引引起起并并发发症症12代谢废物清除的评价代谢废物清除的评价尿尿毒毒症症毒毒素素水水钾离子钾离子氢离子氢离子 磷磷尿素、肌酐、尿酸尿素、肌酐、尿酸小分子物质小分子物质抑制性肽类抑制性肽类（ 2微球蛋白、瘦素、微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等甲状旁腺素等）中分子物质中分子物质GFR(肾小球滤过率肾小球滤过率医生以此作为评价肾功能的指标。通过测量血肌酐血肌酐来计算.KT/V医生以此作为评价透析治疗效果的指标.通过治疗过程中尿素变化尿素变化来计算.136
5、03015GFR慢性肾病分期12345肾脏替代治疗并发症症状明显可能出现并发症有其他肾脏病的指标:蛋白尿、血尿、或其他组织学证据K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期肾病分期 按肾小球率过率分级按肾小球率过率分级9014肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代的思路肾脏替代的思路结构相似原理相似功能相似最好能代替完整人类从鸟类飞行得到启示发明了人类从鸟类飞行得到启示发明了飞机飞机从从鱼类游泳得到启示发明了潜艇鱼类游泳得到启示发明了潜艇鲁班造锯鲁班造锯找（造）像这样结构的？15肾脏替代肾脏替代疗法疗法肾脏替代治疗肾脏替代治疗补充：活性维生素D3、促红细胞生成素 ，对抗：肾素血管紧张
6、素系统16肾移植肾移植连接肾动脉到盆连接肾动脉到盆腔内血管腔内血管移植肾位于骨盆内移植肾位于骨盆内连接移植肾与膀胱连接移植肾与膀胱置于腹腔置于腹腔17腹膜透析腹膜透析原理（自体原理（自体替代）替代）腹膜腹膜腹透液腹透液新鲜腹透液新鲜腹透液置入腹透管置入腹透管废液袋废液袋向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。18人工肾脏人工肾脏19空心纤维透析器空心纤维透析器血血 室室水水 室室20透析膜结构22净化净化过程是在机外的透析器内过程是在机外的透析器内完成，血完成，血透机透机仅仅为此过程提供相应的条件仅仅为此过
7、程提供相应的条件 中空纖維型透析器 (簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出 (回身體)(從洗腎機) 透析液流入濾器 透析液流出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面血液透析治疗血液透析治疗1.血管通路2.透析器3.透析机24血管通路血管通路自体血管造瘘长期优势明显，但自体血管造瘘长期优势明显，但在使用前需要几周时间以使血管在使用前需要几周时间以使血管成熟。成熟。导管在插入后可以立即试用导管在插入后可以立即试用，但是寿命短。，但是寿命短。长期插管长期插管血管造瘘血管造瘘25如何合理选择治疗？如何合理选择治疗？根据病人情况做出选择根据病人情况做出选择血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植
8、肾移植26血液透析原理模式图血液透析原理模式图透析膜透析膜动脉端动脉端静脉端静脉端透析膜透析膜透透 析析 液液透透 析析 液液血液血液27透析的原理 溶质清除的原理溶质清除的原理扩散扩散对流对流吸附吸附水的清除原理水的清除原理渗透渗透 超滤超滤28溶质清除的原理扩散：扩散： 由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使由于半透膜两侧的溶质梯度（差值）使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。逐渐达到膜两侧溶质浓度相等，此现象即为扩散。小分子物质主要是通过扩散清除的小分子物质主要是通过扩散清除的。 29透析器作用原
9、理透析器作用原理溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运。30扩扩 散散血液血液 膜透析液膜透析液血液血液 膜透析液膜透析液31溶质清除的原理对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着对流：通过膜两侧的压力梯度（差值）使血中毒素随着水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨水的跨膜移动而移动，此现象即为对流。溶质对流的跨膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对膜移动速度较扩散为快。中、大分子毒物主要是通过对流清除的。流清除的。 32膜膜 膜膜压力高压力高压力低压力低压压力力高高压压力力低低对对 流流33溶质清除的原理吸附：在血液透析过程中吸附：在血液透析过程中, ,血中的某些
10、蛋白质、毒物和药血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物物等被选择性地吸附于透析膜表面，从而使这些致病物质被清除。质被清除。 3435吸吸 附附 膜膜膜膜3637水的清除原理超滤超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两水在压力差作用下作跨膜运动。超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。侧的水压梯度成正比。 38超超 滤滤膜膜水水压压力力低低 膜膜压压力力高高39超滤在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的两侧施在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的两侧施以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。时间时间压力压力水的清除原理渗透渗透
11、：膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，压高的一侧作跨膜移动，称之为渗透。在血液透析中，渗透脱水作用甚轻。渗透脱水作用甚轻。41膜膜水水砂糖水砂糖水水水砂糖水砂糖水 膜膜渗渗 透透42血液透析（血液透析（HD）DUFBLDDheaterheparinAVPASADlow-flux低通透析膜低通透析膜PV标标准准 HD 弥弥散散清清除除为为主主 膜膜表表面面积积 1.21.5 m2 QB (200300) ml/min QD 500 ml/min TD (4 5) hr 高高效效 HD 膜膜表表面面积积 1
12、.5 m2 KoA=600ml/min QB (300400)ml/min QD (1.52.0)QB TD (2.53.0) hr 透析的模式透析的模式43RheaterheparinAVPVPAUFBLDSAD血液滤过（血液滤过（HF）High-flux高高通透析膜通透析膜特特点点 高高通通量量透透析析器器或或滤滤过过器器 对对流流清清除除为为主主 QB =250 ml/min Qi =280 ml/min QD 2QB Qi 5000 ml/hr 评价评价 广泛的大、中、小等各种分子广泛的大、中、小等各种分子量溶质清除效果量溶质清除效果 相对稳定的血液动力学状态相对稳定的血液动力学状态 极佳的透膜生物相容性极佳的透膜生物相容性 较复杂的能自产（较复杂的能自产（on-line）置置 换液等透机换液等透机 治疗费用相对治疗费用相对昂贵昂贵 45置 换剂 量被清除的物质成分和透析模式低通量 HD高通量 HDHDFHF弥散弥散的渗透性 (KoA)对流筛选系数(SC)Qb & tHD103104105分子量尿素(60)102Vit B12(1355)菊粉(5200)B2-微球蛋白(11800)白蛋白(66000)46
