1、医院医院 科科血液透析动静脉内瘘修补血液透析动静脉内瘘修补PTA技术的运用技术的运用1血液透析相关介绍血液透析相关介绍主要内容主要内容PTA的定义的定义PTA手术的方式手术的方式DSA引导下引导下PTA的护理的护理PTA的优缺点的优缺点2血液透析的作用及开展条件血液透析的作用及开展条件l血液透析是终末期肾脏病病人进行肾脏替代治疗最主要方式；l血液透析需要可靠的血管通路；l血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。l因为血管通路的原因住院，是维持性透析患者住院的第一位原因，是造成医疗花费的主要因素。3血管通路的选择血管通路的选择u血管通路应首选自体动静脉內瘘(AVF) 。当自体 AVF 无
2、法建立的时候，次选应该为移植物内瘘(AVG) 。中心静脉留置导管(CVC) 应作为最后的选择。 u目前我国统计显示，自体 AVF 是我国维持性血液透析的主要血管通路类型，CVC是第二位的通路类型，移植物内瘘(AVG)所占比例最低。u遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的 CVC 使用。4动静脉内瘘定义动静脉内瘘定义l动静脉内瘘是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘。l动静脉内瘘的血管为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。 5动静脉内瘘的并发症动静脉内瘘的并发症 1.内瘘血管狭窄（最常见）内瘘血管狭
3、窄（最常见） 2.内瘘血栓形成 3.血管瘤形成 4.内瘘流量过大 5.血管径路感染 6.内瘘窃血综合症6内瘘狭窄的类型内瘘狭窄的类型I型狭窄：指的是吻合口及其邻近血管发生的狭窄；II型狭窄：指的是穿刺部位血管发生的狭窄；II型狭窄：指的是流出道与深静脉连接部位发生的狭窄。7PTA的定义的定义 PTA（percutaneoustransluminalangioplasty）是经导管等器械扩张再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变，这一疗法是60年代开始应用的。 PTA原来主要用于肢体血管，以后扩展至内动脉，如肾动脉、冠状动脉，并且由动脉发展至静脉，如扩张治疗腔静脉狭窄，以至治疗人造
4、血管、移植血管的狭窄或闭塞。8n超过超过50%50%的狭窄；的狭窄；n引起血流动力学明显改变的静脉狭窄：引起血流动力学明显改变的静脉狭窄：n血管通路体格检查异常血管通路体格检查异常n动脉压或静脉压超过阈值连续动脉压或静脉压超过阈值连续3 3次以上次以上n再循环率超过再循环率超过5%5%n通路血流量较前次下降通路血流量较前次下降500ml/min(500ml/min(超声稀释法超声稀释法) )n动脉瘤后的狭窄应积极处理动脉瘤后的狭窄应积极处理9中国血液透析血管通路指南（中国血液透析血管通路指南（20142014）：）： 狭窄超过周围正常血管管径狭窄超过周围正常血管管径50%50%伴以下情况如伴以
5、下情况如：内瘘自然血流量内瘘自然血流量500ml/min500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降透析充分性下降l禁忌证：禁忌证：严重出血倾向严重出血倾向；导丝和导管不能导丝和导管不能通过重度狭窄通过重度狭窄/ /闭塞性病变闭塞性病变。10一、一、PTA治疗具有微创、美观的优势治疗具有微创、美观的优势做PTA时，在患者皮肤表面仅仅需要有一个2-3mm大小的破损，其损伤几乎可以忽略不计。尤其相对于开放式手术而言，其微创本身便是最大的一个优势。11二、保护血管资源二、保护血管资源开放式手术最常见的术
6、式是高位重建，每做一次手术，就有一段血管被废弃掉；自体血管的资源本身是有限的，尤其双侧上肢可供穿刺的头静脉，少一段是一段。PTA治疗对血管资源是重要的保护措施。尤其部分闭塞性病变，在P完之后，可穿刺的血管长度并不受影响，甚至还能够增加之前无法穿刺的部位。12三、治疗多发性病变更有优势三、治疗多发性病变更有优势AVF的狭窄并不一定是单一性病变，由于血管的牵拉、血管瓣膜的存在、内膜的病变、反复穿刺的影响等多种原因导致的多发性病变在临床上并不罕见；手术开刀方式能够解决的临床问题相对单一，PTA则可以通过一次治疗解决多个部位的狭窄，甚至还可以解决部分的血栓。13四、对于中心静脉狭窄或者高位狭窄，四、对
7、于中心静脉狭窄或者高位狭窄，PTA的优势更加明显的优势更加明显对于头静脉弓以近部位的狭窄，尤其中心静脉的狭窄，传统上的开刀方式往往捉襟见肘，而在DSA下进行PTA治疗几乎已经成为了这部分狭窄甚至闭塞的独门利器。而PTA加或不加支架（Stent）治疗在此部分开刀的盲区具有诸多开刀不具备的优势。14五、可避免中心静脉置管的过渡五、可避免中心静脉置管的过渡手术解决方案：患者在开刀重建之后还需要中心静脉导管或者颈内，或者股静脉的过渡。PTA术：即P即用PTA术更能体现人文关怀，更能够延长患者和血管通路的寿命。15六、可在同一部位反复操作六、可在同一部位反复操作PTA术后再狭窄的发生几乎是不可避免的，但
8、只要加强平时的监测，在患者尚未发生严重狭窄病变之前，再次在原穿刺部位进行PTA治疗，就可以防患于未然，保证患者足够充分的透析治疗。16PTA与外科手术相比,损伤较小,并发症发生率也低,但仍然可有一 定的并发症发生,一般可有:1.周围血管栓塞；2.由于导丝的操作引起的血管壁的分割和穿孔；3.因胶囊质量不佳或膨胀过度可发生胶囊破裂17数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)超声引导我院采用DSA引导PTA手术方式DSA引导PTA手术超声引导PTA手术18术前护理：护士需要参与术前讨论，了解病人的病史及相关检查结果，评估其术中可能出现的特殊风险。与病
9、人及其家属做详细沟通，告之手术相关事宜，介绍成功病例，消除其恐惧心理，取得病人的主动配合。19术前护理：病人准备：术前沐浴，剪指甲，在非术侧肢体建立静脉通路，保持通畅性，以便术中用药。术前再次用洗手液刷洗术侧手及前臂；环境准备：手术室备齐抢救药物及器械，紫外线消毒手术室，时间不低于30min，以达到消毒效果。20术前护理：碘过敏试验：造影剂1ml缓慢注入静脉,观察15-20 分钟，出现结膜充血、荨麻疹、恶心、呕吐、呼吸困难等为阳性；建立静脉通道（左侧肢体）：治疗及麻醉用药21术中护理：术中严密监测心电参数变化，密切观察病情，包括瞳孔、呼吸、血压、血氧饱和度、肢体活动、语言清晰度及意识状态，皮肤
10、情况等（防止大剂量造影剂注射引起过敏反应，或导管、造影剂等对血管的刺激而引起血管痉挛）22术中护理：根据病人术中出现的问题给予相应的处理病人出现血压升高心率增快时，给予心理疏导，指导病人深呼吸，放松心情，必要时舌下含服速效降压药硝苯地平片10mg控制血压；病人血压下降，行持续监测 防止低血压发生，必要时静脉补液及应用升压药物。23术后护理：一般护理术后在健侧肢体测量血压、抽血、进行输液、输血等治疗。经常巡视患者密切注意内瘘搏动和杂音的情况，观察穿刺处敷料有无渗血和血肿。当天不行血液透析的患者，5-6h后解除加压绷带包扎，若发现异常及时通知医生。24术后护理：心理护理由于术中球囊扩张自体血管时会
11、引起疼痛，加上术中出血等，患者产生焦虑，担心治疗能否成功，结果能否如愿护理人员应该主动与患者沟通，耐心询问和倾听患者的感受并鼓励患者。使患者的情绪稳定，保证血液透析的顺利实施。25术后护理：内瘘的护理由经过培训的护理人员在内瘘穿刺前进行常规评估并穿刺；将术侧肢体伸直，妥善固定鞘管和三通，评估鞘管留置部位；抽出鞘管内肝素封管液，鞘管、三通与血透管路进行正确连接；26术后护理：内瘘的护理血透结束后若内瘘血管按压不当可导致血肿、内瘘闭塞；自体血管内瘘，应给以加压包扎按压时间10min；如果出现皮下血肿、鞘管拔管或移植血管内瘘者，采用无菌小纱布块或绵球按压血管穿刺点采取两指按压10-15min，按压强度以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音又无出血为宜。27术后护理：加强预防和监测出血由于术中已经使用肝素治疗，为减少透析中出血的风险，在对患者血液透析过程中，每30min观察穿刺点、牙龈、皮肤、鼻腔等有无出血。28术后护理：健康指导多数患者在动静脉内瘘自我护理及监测方面存在的不足，因此需要护理人员提供个性化指导，加强知识宣教，使其充分认识到原发病对内瘘通畅性的影响，提高治疗依从性；叮嘱患者定期进行复查2930
