1、.1血气分析血气分析.2血气分析主要参数血气分析主要参数一、一、pH 正常值：正常值：7.357.45 生命所能耐受的极端生命所能耐受的极端pH是是6.8和和7.8 pH值正常可能为酸碱平衡、完全代值正常可能为酸碱平衡、完全代偿性酸碱紊乱、混合性酸碱紊乱偿性酸碱紊乱、混合性酸碱紊乱.3血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。HCO3 方程式：方程式：pH = pKa + log H2CO3 血气分析仪可提供多个血气指标，如pH、PaO2、PaCO2、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pH、PaCO2 、H
2、CO3，其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。.4二、二、PaO2：低于同年龄人正常值下线为低氧血低于同年龄人正常值下线为低氧血症，降至症，降至60mmHg以下为呼吸衰竭。以下为呼吸衰竭。.5三、三、SaO2：.6四、四、PaCO2： 动脉血动脉血CO2正常值正常值3545(40)mmHg反映肺泡通气量，是反映肺泡通气量，是呼吸性酸碱平衡失呼吸性酸碱平衡失调调的标志的标志PaCO245mmHg为呼酸或代偿后的代为呼酸或代偿后的代碱碱PaCO2SB，提示呼吸性酸中毒，提示呼吸性酸中毒AB 27mmol/L，提示代谢性碱，提示代谢性碱中毒中毒ABSB16mmol/L，不论，不论PH高或低，就高或
3、低，就可诊断代酸可诊断代酸.12常用电解质参数K+3.5-5.5mmol/LNa+135-145mmol/LCa2+2.25-2.75mmol/LMg2+0.75-1.25mmol/L.13酸碱平衡的调节机体代谢产生固定酸和挥发酸，由于体内存在 1.化学缓冲系统化学缓冲系统 2.2.细胞内外电解质的交换细胞内外电解质的交换 3.3.肺肾的生理调节机制肺肾的生理调节机制 允许pH值在7.357.45狭窄范围内变动，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定。.141. 化学缓冲系统化学缓冲系统：碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3/H2CO3）磷酸盐缓冲系(Na2HPO4/NaH2PO4)血浆蛋白缓冲系血红
4、蛋白缓冲系其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统：缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量的35%；它通过CO2与肺、通过HCO3与肾相关联；NaHCO3/H2CO3的比值决定pH值。.152. 细胞内外液电解质交换细胞内外液电解质交换：酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内，细胞的3k+进入细胞外。碱中毒、低血钾或高血钾原理相同。.163.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值保持在正常范围。肺调节到达完全代偿所需时
5、间约36h。.174. 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程：呼酸时H2CO3,肾脏通过下列途径代偿，使NaHCO3,确保NaHCO3/H2CO3比值仍在20/1,pH值在正常范围。泌H+排酸泌氨中和酸HCO3再吸收肾调节到达完全代偿所需时间57d。.18酸碱平衡失调呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱.19呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒概念：概念：由于肺泡通气或换气功能障碍，引起由于肺泡通气或换气功能障碍，引起CO2潴留，潴留，PaCO2 ，PH 的高碳酸血症。的高碳酸
6、血症。病因：病因：呼吸中枢受抑制：如麻醉镇静药物残留。呼吸中枢受抑制：如麻醉镇静药物残留。胸廓功能障碍：膈肌麻痹、胸廓病变（如连枷胸）、神胸廓功能障碍：膈肌麻痹、胸廓病变（如连枷胸）、神经、神经肌肉接头病变、疼痛影响。经、神经肌肉接头病变、疼痛影响。气道梗阻：误吸、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞及痉挛、气道梗阻：误吸、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞及痉挛、COPD等。等。肺部病变：大面积肺炎、肺栓塞等。肺部病变：大面积肺炎、肺栓塞等。心脏病变：左心衰竭心脏病变：左心衰竭呼吸机呼吸参数设计不合理。呼吸机呼吸参数设计不合理。.20呼吸性酸中毒急性呼酸临床表现急性呼酸临床表现主要由于主要由于CO2潴留及缺氧潴留
7、及缺氧高碳酸血症高碳酸血症 高高K 室颤室颤缺氧缺氧 紫绀、神志障碍紫绀、神志障碍.21呼吸性酸中毒慢性呼酸临床表现慢性呼酸临床表现循环：血压循环：血压，颅压，颅压，肺动脉高压，肺动脉高压呼吸：初始刺激呼吸，呼吸：初始刺激呼吸，PaCO290mmHg，CO2麻醉；紫绀，气促胸闷等麻醉；紫绀，气促胸闷等中枢：头痛，神志障碍，初始兴奋，后抑制中枢：头痛，神志障碍，初始兴奋，后抑制植物神经：交感神经兴奋植物神经：交感神经兴奋.22呼吸性酸中毒诊断：诊断：PaCO2 ，PH 急性呼酸：急性呼酸：PaCO21mmHg，HCO3 0.1mmol /L慢性呼酸：慢性呼酸：PaCO21mmHg，HCO3 0.
8、35mmol /L若若PaCO2 1mmHg， HCO3 介于介于0.10.35mmol /L，肾脏未完全代偿肾脏未完全代偿.23呼吸性酸中毒治疗治疗建立通畅气道（清除呼吸道分泌物、应用支建立通畅气道（清除呼吸道分泌物、应用支气管扩张药物、气管切开、插管等）气管扩张药物、气管切开、插管等）氧疗氧疗增加有效肺泡通气量，改善高碳酸血症；合增加有效肺泡通气量，改善高碳酸血症；合理使用呼吸兴奋剂；机械通气（调整呼吸机理使用呼吸兴奋剂；机械通气（调整呼吸机参数）参数）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：血钾如不纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：血钾如不是过高，不必急于处理；是过高，不必急于处理；PH预期值，合并呼
9、酸预期值，合并呼酸 PaCO27.45、 HCO3 28mmol/L，同时，同时PaCO2代偿性升高代偿性升高代碱大都同时有低钾、低氯代碱大都同时有低钾、低氯.38代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗治疗治疗原发病治疗原发病 补充氯和钾，予精氨酸，停止服用利尿剂、补充氯和钾，予精氨酸，停止服用利尿剂、停止或减少应用糖皮质激素停止或减少应用糖皮质激素25%精氨酸(ml)BE正值0.3体重（kg)0.9.39单纯性酸碱平衡的预期代偿范围单纯性酸碱平衡的预期代偿范围项目项目原发改变原发改变代偿反应代偿反应预期代偿范围预期代偿范围代酸代酸HCOHCO3 3PaCOPaCO2 2HCOHCO3 31 1，PaC
10、OPaCO2 21.01.0代碱代碱HCOHCO3 3PaCOPaCO2 2HCOHCO3 31 1，PaCOPaCO2 20.60.6急性急性呼酸呼酸PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3PaCOPaCO2 211，HCOHCO3 30.10.1急性急性呼碱呼碱PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3PaCOPaCO2 211，HCOHCO3 30.20.2慢性慢性呼酸呼酸PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3PaCOPaCO2 21, HCO1, HCO3 30.350.35慢性慢性呼碱呼碱PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3PaCOPaCO2 211，HCOHCO3 30.50.
11、5.40 单纯性酸碱紊乱代偿预计公式 原发失衡原发失衡 原发改变原发改变 代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式 代偿时限代偿时限 代偿极限代偿极限呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.071.5 数min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.355 35d 45mmol/L 呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 数min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12mmol/L 代谢性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmH
12、g 代谢性碱中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= 40+HCO3*0.95 1224h 55mmHg .41混合混合性酸碱失衡性酸碱失衡呼酸呼酸+AG性代酸性代酸+代碱：如慢性肺心病患者代碱：如慢性肺心病患者长期使用利尿剂。长期使用利尿剂。 PaCO2， AG， HCO3一般一般呼碱呼碱+AG性代酸性代酸+代碱：如糖尿病、尿毒症代碱：如糖尿病、尿毒症患者伴呕吐、发热。患者伴呕吐、发热。PaCO2，AG， HCO3.42血气分析五步法血气分析五步法v一看一看pH定酸、碱定酸、碱v二看原发因素定代、呼二看原发因素定代、呼v三看继发变化定单、混三看继发变化定单、混v四看四看AG定二、三定二、三v
13、五看临床表现作参考五看临床表现作参考.43举例举例1q某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素治某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素治疗。疗。pH7.43pH7.43，PaCOPaCO2 261mmHg61mmHg，HCOHCO3 338mmol/L38mmol/L，NaNa+ +140mmol/L140mmol/L，ClCl74mmol/L74mmol/L，K K+ +3.5mmol/L.3.5mmol/L.分析分析: :该例该例PaCOPaCO2 2为原发性变化为原发性变化,HCO,HCO3 3- -为继发性代偿性为继发性代偿性oHCOHCO3 3=0.35=0.3
14、5PaCOPaCO2 2=0.35=0.35 21=7.3521=7.35 HCO HCO3 3=24=247.35=31.35 7.35=31.35 实测值预计值实测值预计值oAG=140-(74+38)=28(mmol/L)AG=140-(74+38)=28(mmol/L)该例为呼酸该例为呼酸+ +代碱代碱+AG+AG性代酸性代酸.44举例举例2q某冠心病、左心衰合并发肺部感染患者因呼吸困难某冠心病、左心衰合并发肺部感染患者因呼吸困难3 3小时入院。小时入院。pH7.70,PaCOpH7.70,PaCO2 216.6mmHg,HCO16.6mmHg,HCO3 3- -20mmol/ L,Na+120mmol/L,Cl20mmol/ L,Na+120mmol/L,Cl- - 70mmol/L 70mmol/L。分析分析: :患者原发性变化为患者原发性变化为PaCOPaCO2 2,继发性继发性HCOHCO3 3-oHCO3HCO3- -=0.2=0.2PaCO2=4.7PaCO2=4.7 HCO3 HCO3- -=24-4.7=19.3 =24-4.7=19.3 实测值预计值实测值预计值, ,合并代碱合并代碱oAG=120-(70+20)=30(mmol/L)AG=120-(70+20)=30(mmol/L)o故本例为呼碱故本例为呼碱+ +代碱代碱+AG+AG性代酸性代酸
