1、血气分析的解读血气分析的解读汕头大学医学院第一附属医院呼吸内科吴洁文.两个临床问题l1978年，两个人不带氧登上了珠穆朗玛峰，此后，其他人也做到了。他们的攀登可能发生了什么主要的生理适应？l你乘热气球升到海平面2500m的高空，下列数值与海平面比哪些将更高、更低或一样？A.FIO2 B.大气压 C.PaO2D.肺中水蒸气压力E.平均气道压F.肺泡内所有独立气体分压总和.为什么要解读血气分析l评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡三个重要的生理过程l结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益.主要内容l常用的监测酸碱失衡的指标l动脉血气测定方法l酸碱失衡的判断方法.常用的监测酸碱失衡的指标l p
2、H lpH = log 1/H+l体液总酸度的指标l正常值：动脉血pH 7.357.45，平均值7.40l静脉血pH较动脉血低0.030.05lPCO2 l 血浆中物理溶解的CO2所产生的压力l正常值PaCO23545mmHg，平均值40mmHgl静脉血较动脉血高57mmHgl是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标lPaCO245mmHg 呼酸或代碱的呼吸代偿lPaCO235mmHg 呼碱或代酸的呼吸代偿.常用的监测酸碱失衡的指标lHCO3 即AB（acute bicarbonate）l在实验条件下所测的血浆HCO3 值l正常值2227mmol/L，平均值24mmol/Ll动、静脉血HCO3 大致相等l
3、酸碱平衡代谢因素的指标l HCO3 22mmol/L 代酸或呼碱代偿lHCO327mmol/L 代碱或呼酸代偿lSB （standard bicarbonate）l在标准条件下测得的HCO3值l正常值2227mmol/L，平均值24mnol/Ll正常情况下AB=SBlABSB代碱或呼酸代偿lABSB见于代酸或呼碱代偿 .常用的监测酸碱失衡的指标lBB （缓冲碱 buffer base） l 体液中缓冲阴离子（HCO3 、Pr 、Hb ）的总和lBBp（血浆缓冲碱）HCO3 Pr 241741mmol/LlBBb（全血缓冲碱）= HCO3 PrHb 24 + 17 + 0.4215 = 47.3
4、mmol/Ll仅BB一项降低时，应考虑为贫血lBE（碱剩余 base excess ） l血浆碱储量增加或减少的量l正常范围为3mmol/L，平均为0l BE0时表示缓冲碱增加lBE0时表示缓冲碱减少或缺失（base defect，BD）l是反映酸碱失衡代谢性因素的指标.常用的监测酸碱失衡的指标lTCO2(总CO2量) l化学结合CO2量（24mmol/L）和物理溶解CO2量（0.03 40 = 1.2mmol/L）l正常值 = 24 + 1.2 = 25.2mmol/Ll意义同HCO3值 lCO2-CP l血浆中呈化合状态的CO2量l与HCO3大致相等，但因有Na CO3等因素干扰，故比HC
5、O3偏高l其意义同HCO3值 .常用的监测酸碱失衡的指标lPO2 l指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力lPaO2 正常值80-100mmHglPaO2预计值1020 .33 年龄（岁）10.0lPvO2正常值40mmHgl判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代l联合应用PaO2和PaCO2可判断呼吸衰竭的类型.常用的监测酸碱失衡的指标lSO2（血氧饱和度） lSO2 氧合血红蛋白/全部血红蛋白100%lSaO2 正常范围为9599lSaO2与PaO2间的关系即是氧解离曲线lC-O2是指血液氧的化学结合量和物理溶解量的总和lCaO2 =1.34ml/g Hb(g/100ml)
6、SaO2 （%）0.003 (ml/mmHg.100ml) PaO2 (mmHg)l在正常条件下，每100ml的血约含20ml(16-22ml)氧.主要内容l常用的监测酸碱失衡的指标l动脉血气测定方法l酸碱失衡的判断方法.动脉血气测定方法 l临床科室医护人员需要注意l动脉血样品的正确采集与保存l避免静脉血替代动脉血行血气分析l实验室要把握各个测定环节 .动脉血气测定方法l样品的采集l采血前嘱病人安静，如病情许可，最好停止吸氧30分钟后再采取，否则应注明吸氧浓度l采血部位是动脉，如股动脉、挠动脉或肱动脉l消毒肝素液湿润2ml注射器内壁并充满死腔l当注射针头刺入动脉后，借助于动脉压推动针芯使动脉血
7、自动进人含肝素液的注射器内l取血l2ml后即在针头上加塞子，严密隔绝空气，立即送检l如有空气混入，应尽快排除，然后再混匀l动脉化毛细血管血，可从指尖、耳垂或足跟采血，但目前临床上较少采用.动脉血气测定方法l样品的保存 l样品应在采集后20分钟内进行测定l如果需要放置，则应置于碎冰块中（0 ）或放置冰箱内，最好不超过2小时l血液离体后如在室温下久放，由于血细胞代谢作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降l此种改变在白细胞增多的病人尤为明显 .主要内容l常用的监测酸碱失衡的指标l动脉血气测定方法l酸碱失衡的判断方法.酸碱失衡的判断方法l分清原发与继发（代偿）变化 l分析单纯性和混合性酸
8、碱失衡 l用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 l结合临床表现、病史综合判断 .分清原发与继发（代偿）变化 lpH = pKlog HCO3 / PaCO2 （H-H公式）lH-H公式中变量就是pH、 PCO2 、 HCO3 l酸碱失衡代偿规律 lHCO3、PCO2中任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化l原发失衡变化必大于代偿变化l根据上述代偿规律得出以下三个结论l原发失衡决定了pH值是偏碱或偏酸lHCO3和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在lPCO2和HCO3明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在 .分清原发与继发（代偿）变化l单纯性酸碱失衡的pH由原发失
9、衡所决定lpH 7.40 原发失衡为酸中毒lpH 7.40 原发失衡为碱中毒l例1lpH 7.32、 HCO3 15mmol/L、 PaCO2 30mmHgl PaCO2 30mmHg40mmHg，可能为呼碱； HCO3 15mmol/L24mmol/L，可能为代酸lpH 7.327.40 偏酸l结论：代酸 .分清原发与继发（代偿）变化l例2lpH 7.45、 HCO3 32mmol/L、 PaCO2 48mmHglPaCO2 48mmHg40mmHg可能为呼酸lHCO3 32mmol/L27mmol/L，可能为代碱lpH 7.457.40偏碱l结论：代碱l例3lpH 7.42、 PaCO2
10、29mmHg、 HCO3 19mmol/LlPaCO2 29mmHg 40mmHg，可能为呼碱lHCO3 19mmol/L 24mmol/L可能为代酸lpH 7.427.40偏碱l结论：呼碱 .分清原发与继发（代偿）变化l例4lpH 7.35、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 32mmol/LlPaCO2 60mmHg40mmHg，可能为呼酸l HCO3 32mmol/L24mmol/L，可能为代碱lpH 7.357.40偏酸l结论：呼酸.酸碱失衡的判断方法l分清原发与继发（代偿）变化 l分析单纯性和混合性酸碱失衡 l用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 l结合临床表现、病史综合判断 .分
11、析单纯性和混合性酸碱失衡 HCO3和PaCO2呈相反方向变化，必定为： 混合性酸碱失衡lPaCO2升高同时伴HCO3下降，肯定为呼酸合并代酸l例5lpH 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3 20mmol/LlPaCO2 50mmHg40mmHg， HCO3 20mmol/L 24mmol/Ll结论：呼酸并代酸.分析单纯性和混合性酸碱失衡lPaCO2下降同时伴HCO3升高、肯定为呼碱并代碱l例6lpH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3 28mmol/LlPaCO2 32mmHg40mmHg HCO3 28mmol/L24mmol/Ll结论：呼碱并代碱.分析单纯性和混
12、合性酸碱失衡lPaCO2和HCO3明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。l例7lpH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3 42mmol/LlPaCO2 75mmHg明显大于40mmHg； HCO3 42mmol/L明显大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范围内，提示有混合性酸碱失衡l用公式计算 HCO3 0.35 PaCO2 5.58 = 12.25 5.58,预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 + 12.25 5.58 = 36.25 5.58 = 41.83 30.67l实测HCO3 42mmol/L4
13、1.83mmol/L，提示代碱存在l结论：呼酸并代碱 .酸碱失衡的判断方法l分清原发与继发（代偿）变化 l分析单纯性和混合性酸碱失衡 l用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 l结合临床表现、病史综合判断 .用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 l正确使用公式必须遵循以下步骤l必须首先通过动脉血pH、 PaCO2 、 HCO3三个参数，并结合临床确定原发失衡l根据原发失衡选用合适公式l将公式计算所得结果与实测PaCO2或HCO3相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡l若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3，将潜在HCO3替代实测H
14、CO3与公式计算所得的预计HCO3相比 .原发原发失衡失衡原发变化原发变化代偿反应代偿反应预计代偿公式预计代偿公式代偿局限代偿局限代酸代酸 HCOHCO3 3 PaCOPaCO2 2 PaCOPaCO2 2 1.51.5 HCO HCO3 3 8 82 210mmHg10mmHg代碱代碱HCOHCO3 3 PaCOPaCO2 2 PaCO PaCO2 2 0.90.9 HCO HCO3 3 5 555mmHg55mmHg呼酸呼酸PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3急性：急性： 代偿引起代偿引起HCOHCO3 3升高升高3 34mmHg4mmHg 慢性：慢性： HCOHCO3 3 0.35
15、0.35 PaCO PaCO2 2 5.58 5.58 30mmol/L30mmol/L424245mmol/L 45mmol/L 呼碱呼碱PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3 急性：急性： HCOHCO3 3 0.20.2 PaCO PaCO2 2 2.52.5 慢性：慢性： HCOHCO3 3 0.490.49 PaCO PaCO2 2 1.72 1.72 28mmol/L28mmol/L121215mmol/L 15mmol/L 常用酸碱失衡预计代偿公式 .用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析l例8lpH 7.53、 PaCO2 39mmHg、 HCO3 32mmol/LlHCO3
16、32mmol/L24mmol/L，提示有代碱可能l按代碱公式计算； PaCO2 0.9 HCO3 5 = 0.9 (32-24) 5 = 7.2 5mmHgl预计PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 + 7.2 5 = 47.2 5 = 52.2 42.2 mmHgl实测PaCO2 39mmHg 42.2mmHgl呼碱成立(虽然此时PaCO2 39mmHg在正常范围内， 仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱 ).用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析l例9lpH 7.39、PaCO2 24mmHg、HCO314mmol/LlHCO3 14mmol/L24mmol/L， PaCO2 24m
17、mHg40mmHg，pH 7.39 7.40，提示代酸存在l按代酸预计代偿公式计算； PaCO2 = 1.5 HCO3 + 8 2 = 1.5 14 + 8 2 = 21 + 8 2 = 29 2 = 27 31mmHgl实测PaCO2 24mmHg27mmHgl呼碱存在（虽然pH7.39在正常范围内，仍可诊断为代酸并呼碱）.酸碱失衡的判断方法l分清原发与继发（代偿）变化 l分析单纯性和混合性酸碱失衡 l用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来分析 l结合临床表现、病史综合判断 .结合临床表现、病史综合判断 l单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免发生错误l必须结合临床、其他检查及多次动脉血气分析的
18、动态观察 .结合临床表现、病史综合判断l例10lpH 7.45、PaCO2 52mmHg、HCO335mmol/LlHCO3 35mmol/L 24mmol/L，可能为代碱PaCO2 52mmHg40mmHg，可能为呼酸lpH 7.457.40，偏碱，结论：代碱l按代碱公式计算：预计PaCO2 = 正常PaCO2+ PaCO2 = 40 + 0.9 （3524） 5 = 44.9 54.9mmHg，实测PaCO2 52mmHg在此代偿范围内。结论：代碱l结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼吸性酸中毒，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称二
19、氧化碳排出后碱中毒（post hypercapnic akalosis） .结合临床表现、病史综合判断l联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3lAGlAG=Na+(HCO3+Cl)lAG正常值：816mmo/Ll 16mmol/L为高AG代酸lAG HCO3l潜在 HCO3 实测HCO3 + HCO3 .结合临床表现、病史综合判断l具体步骤为l先用预计代偿公式计算出HCO3或PaCO2代偿范围，判断其是单纯性或混合性酸碱失衡l计算AG，判断是否并发高AG代酸l计算潜在HCO3 ，用潜在HCO3替代实测HCO3 ，与预计代偿公式计算所得的预计HCO3相比，若潜在HCO3大于预计HCO3 ，即可
20、判断并发代碱存在l结合临床综合分析判断.结合临床表现、病史综合判断l例11lpH 7.40、PaCO2 40mmHg、HCO324mmol/L、K+3.8mmol/L、 Na+140mmol/L、 Cl 90mmol/Ll分析：AG=140(2490)=140114=26 16mmol/L，提示：高AG代酸l AG =261610mmol/L= HCO3l潜在 HCO3 = 实测 HCO3 HCO3 =241034 27mmol/L，提示：代碱l结论： 高AG代酸合并代碱.思考题l解读血气分析能评估机体哪些主要的生理过程？l反映通气的血气指标有哪些？其升高或降低各有何意义？l血气标本离体后如在室温下久放对检测结果有何影响？哪些病人受影响最大？为什么？l酸碱失衡代偿规律如何？根据代偿规律得出哪些结论？l混合性酸碱失衡血气分析参数有哪些特点？.
