1、自建房农村房屋安全信息采集表第一部分：基本信息地址襄州区（镇、街道）村（社区）组路（街巷）号口产权人 口使用人姓名身份证号建筑层数 1层 口2层 口3层及以上建筑面积m2建造年代 1980 年及以前 口1981-1990 年 口1991-2000 年 口2001年-2010年 口2011 年及以后结构类型口砖石结构（预制板） 口砖石结构（非预制板）口土木结构口混凝土结构口钢结构口混杂结构其他建造方式自行建造建筑工匠建造有资质的施工队伍建造 其他土地性质宅基地非宅基地第二部分：审批手续情况宅基地手续口有口无规划建设手续口有口无竣工验收手续口有口无房屋登记手续口有口无第三部分：改造情况是否改造否是
2、改造1次 改造2次及以上改造内容口楼顶加层 周边扩建 口楼内夹层口改变承重结构其他 （多选）第四部分：用途改变情况是否用作经营口是否主要用途：。餐饮饭店民宿宾馆批发零售口医疗卫生 口休闲娱乐生产加工口仓储物流其他（可多选）经营审批手续口有口无第五部分：用能情况釆暖用能口煤炭口电液化气天然气其他 （多选）炊事用能 （含生活热水）口煤炭口电液化气天然气其他 （多选）第六部分：安全情况安全隐患初判口基本安全 口存在风险风险部位：口墙体 口梁柱 口地基 口屋面 口楼板 其他安全鉴定 或评定A级 E3B级 C级口。级风险部位：口墙体 口梁柱 口地基 口屋面 口楼板 其第七部分：整治计划情况口已整治计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划其他填报人（签名）
