1、ERCP诊疗简介诊疗简介1内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是将纤维十二指肠插至十二指肠是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头，由降部，找到十二指肠主乳头，由活检管道内插入塑料导管至乳头活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行开口部，注入造影剂后进行x线透线透视或摄片，以显示胰胆管进行的视或摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。各项治疗。ERCPERCP（Endoscopic Retrograde Cholangio-PancreatographyEndoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography）2 ERCP已经
2、成为多种诊断和治疗相结合的内镜综已经成为多种诊断和治疗相结合的内镜综合诊疗技术，是诊治胆胰疾病最重要的手段。合诊疗技术，是诊治胆胰疾病最重要的手段。-经乳头胆管插管的成功率经乳头胆管插管的成功率95%-清除胆总管结石的成功率清除胆总管结石的成功率90%-缓解梗阻性黄疸的成功率缓解梗阻性黄疸的成功率85%3ERCPERCP相关解剖相关解剖45乳头解剖 乳头的解剖总胆管胰腺胰管括约肌胆管括约肌壶腹括约肌胰管占86% 占8% 占6% 6ERCPERCP的临床应用的临床应用诊断性诊断性ERCPERCP：用于：用于怀疑有胆腺疾病和怀疑有胆腺疾病和一些其他相关疾病一些其他相关疾病的诊断。目前不主的诊断。目
3、前不主张单纯诊断行张单纯诊断行ERCPERCP。治疗性治疗性ERCPERCP：在：在ERCPERCP基础上，进行基础上，进行ESTEST取石、取石、ENBDENBD、放置支架等、放置支架等。7 ERCPERCP适应症：适应症： 1.急性梗阻性化脓性胆管炎；急性梗阻性化脓性胆管炎； 2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者；疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者； 3.急性胆源性胰腺炎；急性胆源性胰腺炎； 4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有胆胰疾病患者；不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有胆胰疾病患者； 5.阻塞性黄疸诊断困难者阻塞性黄疸诊断困难者; 6.无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤无手术适应证的
4、胆道及胰头部肿瘤; 7.怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者；怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者； 8.胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，瘘胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，瘘形成者；形成者；8 ERCPERCP适应症：适应症： 9. 9.慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿等；腺囊肿等； 10. 10.怀疑有十二指肠乳头病变者；怀疑有十二指肠乳头病变者； 11. 11.胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者；胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者； 12. 12.因胆胰疾患需收集胆
5、汁，胰液或行壶腹括约肌因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（OddiOddi括约肌）测压者。其他如括约肌）测压者。其他如OddiOddi括约肌功能障碍者。括约肌功能障碍者。9 LERCPERCP禁忌症禁忌症： 同上消化道内镜检查的禁忌证同上消化道内镜检查的禁忌证有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。指肠降段患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。非结石嵌顿性急性胰腺炎。非结石嵌顿性急性胰腺炎。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。1
6、0 ERCPERCP相关并发症的发生情况相关并发症的发生情况总体并发症发生率总体并发症发生率 7.92% 7.92% 急性胰腺炎急性胰腺炎 4.31% 4.31% 急性胆管炎急性胆管炎 1.41% 1.41% 消化道出血消化道出血 1.71% 1.71% 肠穿孔肠穿孔 0.26% 0.26% 重症并发症重症并发症 0.37% 0.37% 死亡率死亡率 0.26% 0.26% 国内李兆申国内李兆申20092009年报道。年报道。 11常见ERCP高风险因素 患者因素：患者因素：年轻女性，腹部手术史，消化道重建，乳头旁憩室，胆管不扩张，胆红素正常，抗凝药物等； 操作因素：操作因素：反复胰管插管造影
7、，乳头预切开，长时间操作，初学者操作等。12成像配套系统成像配套系统1314ERCPERCP体位体位15十二指肠镜十二指肠镜 十二指肠镜为侧视镜。镜身长十二指肠镜为侧视镜。镜身长l l. .5656一一1.57 m1.57 m，由光学系统、先，由光学系统、先端部、弯曲部、插入部、钳部等端部、弯曲部、插入部、钳部等部分组成。配有图象处理系统。部分组成。配有图象处理系统。1617常规乳头分类绒毛形 颗粒型 裂口型 纵口型 硬化单孔型18憩室旁乳头19常用耗材20 鼻胆管鼻胆管21正常胆管影像22胆管结石胆管结石23肝内胆管结石肝内胆管结石24胆道肿瘤胆道肿瘤25胆道狭窄胆道狭窄26胆道蛔虫胆道蛔虫
8、27慢性胰腺炎慢性胰腺炎28主副胰管完全分离主副胰管完全分离主副胰管之间有交通主副胰管之间有交通292.2.病人穿着不病人穿着不宜穿着太厚，宜穿着太厚，去除金属饰品去除金属饰品或其他影响摄或其他影响摄影的衣着。影的衣着。4.4.酌情备酌情备静脉降压静脉降压药。药。左上肢建左上肢建立静脉通立静脉通路。路。1.1.入院常规检查入院常规检查完善，术前备药完善，术前备药齐全。齐全。禁食不禁饮禁食不禁饮。3.3.携带携带CTCT片、片、MRCPMRCP片等。片等。病人准备病人准备30术前准备 无需常规预防使用抗菌素； 尚未证实某种药物能预防胰腺炎发生（吲哚美辛）； 深度镇静/全麻31ERCP+EST取石
9、取石32ESTEST网篮取石网篮取石33乳头切开的范围34球囊取石3536胆道塑料支架及金属支架37鼻胆管引流的护理鼻胆管引流的护理饮食护理饮食护理术后术后并发症的观察和护理并发症的观察和护理 术后护理术后护理38鼻胆管引流的护理鼻胆管引流的护理1 1引流管的固定：固定于鼻翼两侧及面颊部，引流管的固定：固定于鼻翼两侧及面颊部，最好标记鼻胆管出鼻孔处位置。其余体外部位最好标记鼻胆管出鼻孔处位置。其余体外部位妥善固定，防止打折。妥善固定，防止打折。2 2引流液的观察：有无引流，量及性状。必引流液的观察：有无引流，量及性状。必要时冲洗，早期发现口咽部弯曲打折。要时冲洗，早期发现口咽部弯曲打折。39饮
10、食护理饮食护理 术后禁食术后禁食24-48h24-48h。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况可尽早进食。早期避免粗纤维食物摄黄疸等情况可尽早进食。早期避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，有并发症者可适当延长禁食时间。有并发症者可适当延长禁食时间。 40急性胰腺炎急性胰腺炎胆道感染胆道感染消化道出血消化道出血穿孔穿孔41床旁免床旁免X线内镜胆道内外引流术线内镜胆道内外引流术内引流：塑料支架内引流：塑料支架外引流：鼻胆管外引流：鼻胆管42 适应症： 1.急性重症胆管炎患者； 2.适用于病情极危重、不宜
11、搬运的患者； 3.孕妇,不适宜射线照射患者。 4.不宜常规采用。43操作 急性重症胆管炎时，胆管内压力增高，使壶腹内胆管开口部分增大，插管成功几率明显增加，回抽并收集胆汁容易。 44操作45随机对照研究 内引流组：塑料支架内引流（ERBD）22例 外引流组：鼻胆管外引流（ENBD） 20例46结果 内外引流效果基本一致，且床旁免X线下操作并没有增加并发症及风险性； 内引流操作更为简单，手术耗时少，一次置管成功率更高； 但由于免X线操作，支架内引流或鼻胆管外引流放置的位置无法得到保证，支架或引流管容易发生脱落，引流效果受到影响，因此不宜常规采用。47护理配合护理配合 患者侧卧位或仰卧位。术中尽量保持患者头位左侧，及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，防止窒息。 观察生命体征。48常见简称 EST:十二指肠乳头括约肌切开 ENBD：鼻胆管引流 ENPD：鼻胰管引流 ERBD：塑料胆道支架引流术 EPBD：十二指肠乳头柱状球囊扩张4950
