1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。教学内容 问诊概念问诊概念 问诊重要性问诊重要性 问诊内容问诊内容 问诊方法问诊方法 问诊注意事项问诊注意事项文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点掌握主诉和现病史的表述要点目标要求目标要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 定义定义：问诊是医师通过对患者或有关问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过
2、程，人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法经过综合分析作出临床判断的一种方法. .一、一、问问 诊诊文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 临床医生必须掌握的基本技能临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。诊断疾病诊断疾病医生与患者沟通医生与患者沟通医生对患者进行健康教育医生对患者进行健康教育二、重要性文档
3、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 准确 可靠 完整文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。三. 内容(Contents) 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史（个人史（社会及职业史社会及职业史） 月经史月经史 家族史家族史问诊提纲病历内容记录格式文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。一般项目(General data) 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 婚姻婚姻 国籍国籍 籍贯籍贯/ /出生地出生地 民族民族 职业职业 工作单位工作单位 通讯地址通讯地址
4、 电话号码电话号码 病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度 入院日期入院日期 记录日期记录日期文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。主诉(Chief complaint) 病人感受最明显的症状病人感受最明显的症状 就诊的主要原因就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状数个主要症状( (体征体征) )及持续时间及持续时间文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。主诉 主要症状持续时间 持续时间：起病至就诊或入院的时间持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难
5、、腹泻、瘫痪功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。对主要症状的修饰 性质特征性质特征 发作性（呼吸困难、头痛）发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽）阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿）间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困
6、难、呼吸困难）进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛）持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻）频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛）游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难）劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）剧烈（头痛、呕吐） 部位特征：局部症状部位特征：局部症状文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 主诉的形式主诉的形式主诉主诉(部位部位)(性质性质)主要症状持续时间主要症状持续时间 记录的要求：言简意赅记录的要求：言简意赅文字简练文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过一般主要症状
7、不超过35条，总字数不超过条，总字数不超过20字字文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Samples 发热、咽痛发热、咽痛2 2天天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3 3天天 左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块4 4月余月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3 3小时小时 火焰烧伤周身火焰烧伤周身2 2小时小时 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、
8、气短活动后心慌、气短2 2年，双下肢水肿年，双下肢水肿1 1周周上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛4 4年余，大量呕血年余，大量呕血1 1小时小时文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意的问题 主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语主诉不能使用诊断用语如：如： 糖尿病糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年 主诉应与现病史一致主诉应与现病史一致文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（Present illness） 病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程记述病人
9、目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素的因素 症状出现后接受过何种医疗处置症状出现后接受过何种医疗处置文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史内容 起病情况起病情况 起病缓急起病缓急 患病时间患病时间 发病状态发病状态 病因与诱因病因与诱因文档仅供参考，不能作为科学依据，请
10、勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。一般描述方法：一般描述方法：患者于患者于( (时间时间)( )(诱因诱因)( )(急缓急缓)+)+首发症状首发症状例例: :患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日饱餐后突感上腹部疼日饱餐后突感上腹部疼痛痛现病史内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵
11、发或持续时间：短暂、阵发或持续现病史内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系系 肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 病情的发展与
12、演变病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现有无新的症状出现 伴随症状伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p诊治经过 何时在何处诊治？何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p诊治经过 重点了解对
13、治疗有重要意义或安全性重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p 一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现: 饮食状况饮食状况 大、小便状况大、小便状况 睡眠状况睡眠状况 精神状况精神状况 体力状况体力状况 体重增减情况体重增减情况文档仅供参考，不能作为科学
14、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意问题 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）p患者于患者于11月月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全日外出乘车时因穿着少受凉，当时
15、全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒感冒”服银翘服银翘片未见明显好转。片未见明显好转。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（例1 就诊日期2008年11月8日） 昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神
16、、食欲差，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。 主诉：主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天天文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（例2） 患者今晨患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样小时后再次解柏油样便便1次约次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出
17、汗多，急送我院就诊。来院途地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午。上午9时到急时到急诊科，测血压为诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏，脉搏120次次/分。经输血分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午，下午3时送时送入病房。入病房。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（例2） 患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清
18、现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。当、饮酒及服药等其他特殊诱因。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。既往史（过去史） Past history 既往健康状况既往健康状况 曾经患病情况（包括急慢性传染病曾经患病情况（包括急慢性传染病
19、史及传染病接触史）史及传染病接触史） 手术及外伤史手术及外伤史 过敏史及特殊用药史过敏史及特殊用药史 预防接种史预防接种史文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。既往所患疾病及治疗情况既往所患疾病及治疗情况 重点：重点：与现在疾病有关的疾病，与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等既往史（过去史） Past history文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p 系统复习：按各系
20、统疾病要点有顺序的补充询系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问问手术外伤史手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史或记为：无手术、外伤史既往史（过去史） Past history文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：今的为现病史。多为慢性病，如： 溃疡病（可时好时坏持续几年）溃疡病（可时好时坏持续几年） 支气管哮喘（往往为终身疾病）支气管哮喘（
21、往往为终身疾病） 风湿性心脏病风湿性心脏病 慢性支气管炎慢性支气管炎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：史。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻过去患肠炎，这次又发生腹泻文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。个人史（Personal history）出生及居住地出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史以简历的形式描述，注
22、意地方性疫源性疾病接触史 自幼生长在江西南昌市，自幼生长在江西南昌市，19701970年在南昌郊区农村插队劳年在南昌郊区农村插队劳动，动，19951995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。个人史（Personal history） 职业状态职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 2020岁起从事采煤工作，井下作业岁起从事采煤工作，井下作业1818年。否认
23、毒物接触年。否认毒物接触史及传染病接触史。史及传染病接触史。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。个人史（Personal history） 月经史月经史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 行经期（天）行经期（天） 初潮年龄初潮年龄末次月经时间或闭经年龄末次月经时间或闭经年龄 月经周期（天）月经周期（天）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 婚姻生育史婚姻生育史未婚未婚/ /何时结婚何时结婚/ /离婚离婚爱人健康情
24、况爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎 2222岁结婚，爱人患高血压病。妊娠岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3 3次，人工流产次，人工流产2 2次，足月顺产次，足月顺产1 1女已女已5 5岁。岁。个人史（Personal history）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。家族史（Family history） 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因情况及死亡原因 重点注意：重点注意：遗传性疾病：遗传性疾病：血友病、白化病血友病、白化病多基
25、因遗传病：多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等反应性疾病、精神病等传染病：传染病：肺结核等肺结核等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。既往史、个人史、家族史举例1既往史既往史 平素体健，幼时患过平素体健，幼时患过“麻疹麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。系统回顾系统回顾循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯
26、血及哮喘病史。呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。19801980年因排尿困难诊断为年因排尿困难诊断为“前列前列腺肥大腺肥大”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运
27、动障碍病史。肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。外伤手术史：外伤手术史：9 9岁时因岁时因“急性阑尾炎急性阑尾炎”性阑尾切除术。性阑尾切除术。中毒及过敏史：无。中毒及过敏史：无。个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史2525包年，包年，19861986年已戒烟年已戒烟。不饮酒。不饮酒。2828岁结婚，育有二子，配偶健康岁结婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不详。兄家族史：父、母早亡，死因不详。兄19621962年死于肺结核。姐弟二人及年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。二子均健康。否认家族遗传病史。文档仅供参考，
28、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。小结 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：内容：8 8部分部分 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因因 现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程及诊治全过程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。四、方法(Methods) 病史来源病史来源 病人：可信度高；能直接对患者进行观察病人：
29、可信度高；能直接对患者进行观察 知情人：病人不能表达病情时知情人：病人不能表达病情时 病情资料：病历，病情介绍病情资料：病历，病情介绍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。接触病人的方法和技巧 医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体 每个医生必须不断提高接触病人的技巧每个医生必须不断提高接触病人的技巧 医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法 医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待 医生要掌握谈话的方向和进度医生要掌握谈话的方向和进度文档
30、仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 与病人的接触与病人的接触 同情心和责任感同情心和责任感 充分信任和理解病人充分信任和理解病人 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心医生的形象：端庄、自信、善意、耐心接触病人的方法和技巧文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 25002500年以前医学之父年以前医学之父 就曾经就曾经说过：说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以医生的语言就像
31、医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。果。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。How to do it？ 自我介绍，相互认识自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说尽可能给病人机会以自己的方式述说 倾听病人陈述倾听病人陈述 对病人的症状做出准确判断对病人的症状做出准确判断 从病人的叙述中形成诊断假说从病人的叙述中形成诊断假说 提出适当问题，缩小诊断范围提出适当问题，缩小诊断范围 综合归纳出病史综合归纳出病史文档仅供参考，不能作为科
32、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病人智力，病人智力，受教育程度受教育程度病人对医生的信任程度病人对医生的信任程度医生询问病史技医生询问病史技巧（巧（临床医学知临床医学知识、问话技巧）识、问话技巧）周围环境周围环境 及其它及其它病人对疾病人对疾病的恐惧病的恐惧影响病史表达的因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意事项(Tentions) 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗语言通俗 注意病人的文化层次注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学
33、习方言俗语注意学习方言俗语 记录时用医学术语记录时用医学术语 为病人保密为病人保密 危重病危重病, ,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充速抢救，病情缓和后补充文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。重点问诊 门诊或急诊的患者门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出
34、相关检查申请单，验证自己的判断查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。特殊问诊 精神症状精神症状 重危和晚期患者重危和晚期患者 残疾患者残疾患者 老年患者老年患者 儿童儿童文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。小结 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：内容：8 8个部分个部分 主诉是病人感受最明显的症状和就
35、诊的主要原主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因因 现病史记述病人所患疾病的全过程现病史记述病人所患疾病的全过程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高提高 病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘挖掘 采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理且要准确，报道时加以剪裁和整理小结文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。首
36、先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在症结所在 Wilfred Trotter一个医生必须具备的素质文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。文档仅供参考，不能作为科学依
37、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。1. 什么是主诉？什么是现病史？什么是主诉？什么是现病史？2. 询问时注意那些内容？询问时注意那些内容？3. 既往史包括那些项目？既往史包括那些项目？思考题思考题：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病程记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。麻醉记录麻醉记录麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录阶段小结阶段小结转科记录转科记录Diagram上级医师查房记录上级医师查房记录病程记录病程记录手术记录、手术记录、手术安全核查记录、手术安全核查记录、手术护理清点记录、手术护理清点记录、术后首
38、次病程记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录疑难病例疑难病例讨论记录讨论记录交接班记录交接班记录会诊记录会诊记录术前小结术前小结术前讨论记录术前讨论记录有创操作记录有创操作记录抢救记录抢救记录首次病程记录首次病程记录日常病程记录日常病程记录出院记录、死亡记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录病重病危患者护理记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条第二十二条 病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录 （一）病程记录（一）病程记录是反映病人住院期间的病情演变是
39、反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。和诊治经过及其他特殊情况的记录。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。首次病程记录首次病程记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。如何写好首次病程记录如何写好首次病程记录为什么要强调写好首次病程记录为什么要强调写好首次病程记录 首次病程记录 是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质的集中体现文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。2.首录与病历摘要的区别首录与病历摘要的区别 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主
40、观分析 首录资料必须来自原始诊断资料（病历资料）但不是照抄病历资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。首次病程记录必须有：首次病程记录必须有：（1）病例特点：）病例特点：（2）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据 及鉴别诊断及鉴别诊断 （3）诊疗计划）诊疗计划 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3.如何摘要记述疾病的特点如何摘要记述疾病的特点归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征 ()出现有某病可能 ()他病也可以出现 ( 3 )不出现也有某病可能 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不
41、当之处，请联系本人改正。 常见征 必见征 仅见征 特异征 常见非必见常见非必见 可见可不见可见可不见 必见非仅见必见非仅见 他病也可见他病也可见 仅见非必见仅见非必见 他病不可见他病不可见 仅见加必见仅见加必见 特异金标准特异金标准 常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。4.如何写好诊断 先写原发病。 再写并发症。 之后写伴发病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。5.如何写诊断依据1、 确诊依据必须是某病的仅见征、特异征 或“非特异征的特异性组合”2、 仅见征：出现可以诊断某
42、病、排除他病， 但不出现不能排除某病。 3、 特异征或非特异征的特异性组合出现可诊断某 病、排除他病，不出现可排除某病 4、只有找到仅见征或特异征才能作出确定诊断 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。6.如何进行鉴别诊断横的鉴别 与他病的鉴别 （与酷似本病不是本病的病鉴别） 横的鉴别要明确回答能排除还是不 能排除，若不能排除还需作何种检查，不要 作模棱两可的描述，更不要照抄书本上的 鉴别诊断标准 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。7.如何写诊疗计划 诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治 疗”之类的空泛描述一带而过。以外
43、科疾病为 例，在诊疗计划中应具体描述 进一步检查的项目有哪些 有无手术适应症，最宜采用哪种术式等 首录的最后还要分清轻、重、缓、急，写明 对病人诊断治疗最要的即予施行的诊疗措施文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。举例：举例：某女，某女，69岁，因发现颈部肿块岁，因发现颈部肿块7年入院。患者于年入院。患者于7年前无意中年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近年来发现肿块发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近年来发现肿块增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超
44、示甲状腺左叶混失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及6*4厘厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。触及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍粗，心率两肺呼吸音稍粗，心率70次次/分，腹平软分，腹平软，肝脾未及，肝脾未及。肛门生殖器未查肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探。颈部彩超示甲状腺左叶探及及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均
45、。血厘米混合性肿块，右叶回声不均。血T31.82ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上特点诊断为。根据以上特点诊断为甲状腺占位甲状腺占位，完善相关检查后手术治疗。，完善相关检查后手术治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。修正修正某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该病例特点：1. 老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2. P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3. 颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合
46、性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。 根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。 诊断依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显， 右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。 鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌，老年女性，肿块近年增长较快，待排除，术中可作快速切片；3.继发甲状腺机能亢进，时有怕热、多汗、易怒，但BMR推算为5%，血T3、T4 TSH正常，可排除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。诊疗计划
47、： 待作ECT及术前常规检查后行甲状腺大部切除术，术中作快速切片检查，若为恶性，作相应根治手术。 已预约明日作ECT检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。日常病程记录日常病程记录文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。如何写好日常病程记录如何写好日常病程记录（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。强调
48、经治医师要签名。有经治医师签名。强调经治医师要签名。删除对病情稳定的慢性病患者，至少删除对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次天记录一次病程记录。病程记录。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条第二十二条 病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少当具体到分钟。对病重患
49、者，至少2天记录一次病天记录一次病程记录。程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天记录一次病天记录一次病程记录。程记录。 2010-1-1 （9：00） （另起一行 空两格记录具体内容）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。入院记录（入院记录（24h）1首次病程记录（首次病程记录（8h）2危重病人抢救记录（危重病人抢救记录（6h）3接班记录（接班记录（24h）5应具体到时间的几种记录应具体到时间的几种记录手术记录（手术记录（24h）6 死亡记录（死亡记录（24h）7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二
50、条第二十二条 病程记录病程记录 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。具体讨论意见及主持人小结意见。 强调强调 主持人要有小结意见主持人要有小结意见文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条
