1、病例讨论 患者许小华，男性，52岁。 主因右下肢发凉怕冷、足趾疼痛2年，周身皮疹、溃疡3月于2012-2-1入院。 病例汇报 2年前无明显诱因出现右下肢发凉、怕冷，右足第1、5趾疼痛，于广州中医药大学附属医院就诊，诊断为：痛风性关节炎。 药物治疗后无明显好转。病史病史 患者后就诊于深圳市中医院，诊断为：“动脉硬化”，住院治疗后症状仍无改善（具体治疗方案不详），右膝关节及右足第1、5趾疼痛严重。 住院期间发现患者右侧肢体骨质严重疏松，建议患者正规治疗。 患者随后于家中口服、外敷中药治疗。 3月前开始出现双下肢皮疹，搔抓后形成小溃疡，但患者未停止服用中药，皮疹范围逐渐扩大至全身。病史 服用中药期间
2、患者膝关节及第服用中药期间患者膝关节及第1、5趾疼痛仍剧烈，无好转趾疼痛仍剧烈，无好转趋势。趋势。 患者为进一步诊治于患者为进一步诊治于2012-2-1来我院，门诊以来我院，门诊以“动脉硬化动脉硬化闭塞症闭塞症”收入院。收入院。病史病史既往病史：既往病史： 1.甘油三酯偏高； 2.轻度脂肪肝； 3.尿酸偏高； 4.腹部彩超提示：胆囊多发息肉样病变，肝内低回声团，右肾囊肿。 5.胸部X线提示主动脉硬化。体格检查 心肺腹无异常。 专科情况：全身多发红斑、丘疹，双下肢为重，部分丘疹破溃形成小溃疡，黄豆大小，有少量渗出，色黄。双小腿膝关节以下皮肤颜色发红，抓痕明显，皮肤角化过度，有脱屑。右下肢肌肉萎缩
3、明显，肢体皮肤温度明显低于对侧。右侧膝关节稍肿大，膝关节周围多个压痛点，按压时疼痛明显，右足拇趾颜色苍白，趾甲卷曲增厚，小趾稍肿胀，第1、5趾触摸时疼痛剧烈。右侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动可。双下肢周径对比 膝上15cm周径 膝下15cm周径 右下肢 39cm 25cm 左下肢 45cm 28cm辅助检查 深圳市中医院彩超报告单：超声提示：1 右侧下肢动脉硬化伴粥样硬化斑块形成 2 深静脉未见明显异常声像 平安医院超生诊断报告：1.双下肢动脉管壁不光滑 2.左股总动脉斑块形成血生化检查 肝功能：白球比1.4 肾功能 ：肌酐80.2umol/L 尿酸：248.3umol/L 尿素氮：5.53m
4、mol/L， 甘油三酯：2.93mmol/L 血糖：5.11mmol/L免疫学检查 免疫球蛋白G：13.46g/L A：2.83 g/L M：1.3 g/L 补体c3：1.04g/l c4：0.41g/l 血沉：18 抗链O ： 阴性 类风湿因子 ： 阴性 免疫抗体谱：全阴性患者肢体外观右足部外观胸部X线片未见异常MRI诊断报告：右股骨远端、胫骨近端骨质内多发异常信号CT检查诊断报告：右侧关节骨质疏松。右胫骨局部囊性变平安医院DR检查诊断报告：1.右足及右膝关节骨质疏松。2.右胫骨骨囊肿入院诊断 动脉硬化闭塞症 2期 过敏性皮炎 痛风入院后治疗情况： 患者住院后给予地塞米松及西替利嗪抗过敏，低
5、分子肝素抗凝，前列地尔扩张血管改善末梢血运，甲钴胺注射液营养神经治疗。经过近两个月治疗，患者周身皮疹逐渐消退，过敏症状基本消失。但是下肢发凉、怕冷无改善，肢体皮肤温度仍低，膝关节疼痛仍较严重，不能下地正常活动，第1、5趾疼痛较入院时改善不明显。 讨论目的： 1.明确患者诊断 2.有效治疗方案讨论病人发病简要过程2010年7月出现右膝关节肿痛及右足第1趾疼痛。 9月就诊深圳福田中医院，诊断“痛风”。治疗无好转。2011年3月右足底长两个“跖疣”。 4月就诊于广州中医药大学附属医院，以痛风治疗，无好转。 5月就诊于深圳市中医院，以痛风治疗，跖疣冰冻。 6月影像检查：右下肢严重骨质疏松；彩超示：右下
6、肢动脉硬化及斑块形成。 6月7日回老家服用中药，右足第5趾开始疼痛 11月7日出现全身皮疹。该患者在诊断及治疗过程中的问题： 患者诊断动脉硬化闭塞症，但是下肢血管搏动情况良好，足背动脉可触及动脉搏动，下肢血压接近正常，但是双侧肢体皮肤温度又存在明显差异，而且该诊断对膝关节疼痛无法解释，应用活血、扩血管药物治疗后症状改善不明显。会诊意见 患者发病初期在广州中医药大学附属医院曾诊断“痛风”，曾应用“秋水仙碱”等治疗痛风药物进行治疗，症状无改善。患者来院后无法确定当时病情是否为痛风发作，针对患者第1、5趾疼痛情况无其它合理解释，暂延用其外院诊断。该诊断是否能排除。会诊意见 曾请骨科周主任针对患者膝关
7、节疼痛，骨质疏松进行会诊，周主任考虑患者为骨质疏松造成的骨痛，应用“鲑鱼降钙素”、“阿仑磷酸钠”、“钙尔奇D”进行治疗，症状改善不明显。会诊意见 骨科谢忠存主任会诊该病人后诊断：重度退行性骨关节病，建议继续应用活血扩血管药物，并口服“尼美舒利”缓解骨关节炎症性疼痛，膝关节处外用我院“活血膏”，膝关节处痛点可行局部封闭治疗，遵谢主任医嘱应用“利多卡因”、“曲安奈德”“维生素B12”行局部封闭处理后，症状能稍改善，效果不理想，封闭后痛点按压仍疼痛剧烈。会诊意见 骨科牛朝旭主任会诊意见如下：患者双侧肢体发病不对称，患肢有皮肤温度降低，肌肉萎缩明显的表现，患者CT和MRI显示患者膝上和膝下均有骨质坏死
8、、增殖的表现，考虑患者为“缺血性骨坏死”，建议应用活血扩血管药物治疗，可以小剂量抗凝、溶栓治疗，并口服我院“生骨胶囊”，治疗后症状无改善。会诊意见 免疫科韩聚芳主任会诊病人后认为：患者各项免疫学指标均阴性，暂时无法确定为某种免疫科疾病，针对患者下肢骨质疏松，膝关节疼痛的症状可以应用“云克”、“唑来膦酸钠”治疗，目的是缓解骨痛症状，减轻患者痛苦，治疗后症状无改善。会诊意见 血液科李建英主任看过病历后认为：患者可以再行颅骨及骨盆DR平片，除外多发性骨髓瘤。因患者近期接受X线检查较多，心理上有排斥，而且是排除性诊断，暂时未做。谢谢32写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
