1、第二章第二章 病史采集病史采集v1 1学习目标1.掌握：问诊的意义。掌握：问诊的意义。2.掌握：病史的采集内容。掌握：病史的采集内容。3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。熟悉：问诊的技巧及注意事项。v2 2v3 3v录录v第一节 采集方法及意义v1v第二节 采集内容v2Contents目目v4 4v第第1v节节采集方法及意义采集方法及意义v5 5v6 6 定义定义：问诊是医师通过对患者或有关人员问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分经过综合分析作出临床判断的一种方法析作出临床判断的一种方法. .一、问 诊v7 7 问诊是病史采集的主
2、要手段。 准确准确 可靠可靠 完整完整v8 8 一、问诊及意义一、问诊及意义1 1、2 2、为诊断疾病提供线索；、为诊断疾病提供线索； 利于疾病早期诊断；利于疾病早期诊断；3 3、为进一步选择检查提供线索、为进一步选择检查提供线索v9 9二、问诊方法与技巧1 1、过渡性交谈，注意医患沟通；、过渡性交谈，注意医患沟通；2 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；、先问简单问题：感受明显、容易回答；v1010二、问诊方法与技巧3 3、由主诉开始深入问诊；、由主诉开始深入问诊；4 4、避免采用医学术语；、避免采用医学术语；5 5、避免暗示性提问、避免暗示性提问；v1111二、问诊方法与技巧6 6、危重
3、患者，简单问、体检、抢救，补充问；、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问；7 7、病情介绍只能作为参考。、病情介绍只能作为参考。8 8、 v1212v第第2v节 采 集 内 容v1313内容内容(Contents)一般项目主诉现病史既往史家族史个人史（社会及职业史）婚育史及月经史v1414一、一般项目(General data)姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻籍贯籍贯/ /出生地出生地民族民族职业职业工作单位工作单位通讯地址通讯地址电话号码电话号码病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度 入院日期入院日期记录日期记录日期v1515二、主诉(Chief complaint) 是患者感受最明显、最痛苦
4、的症状或体征及其持续时间，是本次就诊最主要的原因。 主诉 主要症状持续时间v1616 记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字v1717发热、咽痛发热、咽痛2 2天天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3 3天天左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块4 4月余月余 v1818Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时v1919注意的问题注意的问题主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语主诉不能使用诊断用语
5、如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年v2020三、现病史病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程1 1、起病情况；、起病情况；2 2、主要症状的特点；、主要症状的特点；3 3、伴随症、伴随症状；状；4 4、病情的发展与演变；、病情的发展与演变；5 5、诊治经过；诊治经过；6 6、一般情况。一般情况。v2121现病史内容现病史内容1.起病情况起病情况 起病缓急起病缓急 患病时间患病时间 发病状态发病状态 病因与诱因病因与诱因v2222p2.主要症状的特征主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间v2323腹泻伴
6、呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾v3、伴随症状v24244.病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现现病史内容现病史内容v2525p5.诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？v现病史内容现病史内容v2626p 6.一般情况一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现: 饮食状况饮食状况 大、小便状况大、小便状况 睡眠状况睡眠状况 精神状况精神状况v2727现病史（例现病史（例1 1 就诊日期就诊日期20082008年年1111月月9 9日）日）p 患
7、者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。 昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。v2828现病史（例现病史（例1 1 就诊日期就诊日期20082008年年1111月月8 8日）日） 主诉：主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天天v2929四、既往史（过去史）四、既往史（过去史） Past histor
8、yPast history既往健康状况既往健康状况曾经患病情况曾经患病情况外伤手术史外伤手术史传染病史、预防接种史传染病史、预防接种史过敏史过敏史v3030五、家族史（Family history） 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病v31311 1、社会经历；社会经历；2 2、职业和工作条件；职业和工作条件；3 3、习惯与嗜好。习惯与嗜好。 六、个人史六、个人史v3232 七、月经史及婚育史 月经史记录方式：月经史记录方式： 行经日期行经日期( (天天) )初潮年龄末次月经时间初潮年龄末次月经时间( (闭经年龄闭经年龄) ) 月经周期月经周期( (天天
9、) )v3333 目标测试1. 关于问诊，下列哪项是错误的A. 问诊是采集病史的重要手段 B.问诊一般从主诉开始 C. 问诊要全面，危重病人更要详细询问再处理 D. 问诊中要注意同病人的非语言沟通 E. 问诊应有目的、有序进行2. 下列哪项属于现病史内容A. 社会经历 B. 职业与工作条件 C. 习惯与嗜好 D. 生育史 E. 诊疗经过v34343. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问A. 您哪不舒服 B
10、. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗v3535B1型题A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D. 婚姻史 E. 家族史7. 过敏史属于8. 配偶健康情况属于9. 遗传病情况属于10. 疫苗接种情况属于v3636v3737现病史（例现病史（例2 2）患者今晨患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时小时后再次解柏油样便后再次解柏油样便1次约次约200ml。立起后感恶心、心。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人
11、发现其面色苍白，悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约啡渣样胃内容物约300ml。上午。上午9时到急诊科，测血时到急诊科，测血压为压为80/50mmHg，脉搏，脉搏120次次/分。经输血分。经输血600ml及及补液等治疗，血压升至补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午，下午3时送入时送入病房。病房。v3838现病史（例现病史（例2 2） 患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清血清HBsAg阳性，阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。药等其他特殊诱因。主诉：呕血、解柏油样便主诉：呕血、解柏油样便9小时小时v3939
