1、随着老龄人口数量的增长，疾病负担不断增加，关注老年人合理用药至关重要 !老年人一般指年龄超过65岁以上的人。我国已步入老龄化社会我国是世界上唯一老年人口过亿的国家。 脂肪等结缔组织比例增加，组织及细胞内水分减少，脂肪等结缔组织比例增加，组织及细胞内水分减少，细胞数量减少，出现细胞数量减少，出现肌肉、脏器萎缩肌肉、脏器萎缩等。等。 机体代谢和解毒能力下降，免疫功能减退，易患感染机体代谢和解毒能力下降，免疫功能减退，易患感染性疾病。性疾病。(一) 身体形态的改变(二) 神经系统的改变 明显的脑血管硬化，明显的脑血管硬化，脑血流阻力加大，氧脑血流阻力加大，氧及营养的利用率下降，及营养的利用率下降，
2、脑功能衰退并出现某脑功能衰退并出现某些神经系统症状，如些神经系统症状，如记忆力减退，健忘，记忆力减退，健忘，失眠，甚至产生情绪失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。变化及某些精神症状。 老年人大脑的重量较一老年人大脑的重量较一般正常人减轻般正常人减轻2025 脑血流量减少，大脑皮脑血流量减少，大脑皮质和脑回萎缩质和脑回萎缩 脑脑不同部位的神经元减不同部位的神经元减少，中枢神经元递质合少，中枢神经元递质合成减少成减少 脑内酶活性减弱脑内酶活性减弱 有些受体处于高敏有些受体处于高敏 小剂量治疗作用小剂量治疗作用，常规剂量引起较强常规剂量引起较强的药理反应的药理反应，出现出现耐受性降低现象。耐受性降
3、低现象。(三)心血管系统的改变 心肌萎缩，发生纤维样变心肌萎缩，发生纤维样变 心肌收缩力减弱，心脏收缩期延长，每分钟有效循环血心肌收缩力减弱，心脏收缩期延长，每分钟有效循环血量减少，心脏充盈受限制量减少，心脏充盈受限制 心肌耗氧增加，应激适应性降低心肌耗氧增加，应激适应性降低(三)心血管系统的改变 65岁老年人冠状动脉血流量较青年人下降约岁老年人冠状动脉血流量较青年人下降约35%，血管弹性减弱，外，血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，为维持脑血流量不变，肾与肝血流减周阻力增大，血流速度减慢，为维持脑血流量不变，肾与肝血流减少。少。 血管生理性硬化渐趋明显，多伴有血管壁脂质沉积，易发生心血
4、管血管生理性硬化渐趋明显，多伴有血管壁脂质沉积，易发生心血管意外，如脑出血、脑血栓等。意外，如脑出血、脑血栓等。(三)心血管系统的改变 血管对血压的调节作用下降，故老年人血管对血压的调节作用下降，故老年人血压常升高血压常升高 压力感受器敏感性下降，易发生压力感受器敏感性下降，易发生直立性低血压直立性低血压 脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，易发生组织器官脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，易发生组织器官的的供血障碍供血障碍。(四) 呼吸系统的改变 肺活量及肺通气量明显下降，残气量增加，肺泡数量减少，有效气肺活量及肺通气量明显下降，残气量增加，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少
5、，气体交换效率明显下降体交换面积减少，气体交换效率明显下降，动脉血氧分压也降低动脉血氧分压也降低， 肺泡、气管及支气管弹性下降，易发生肺泡经常性扩大出现肺泡、气管及支气管弹性下降，易发生肺泡经常性扩大出现肺气肿肺气肿 组织血流速度减慢，细胞呼吸作用下降，对组织血流速度减慢，细胞呼吸作用下降，对氧的利用率下降氧的利用率下降(五) 消化系统的改变 牙齿脱落或磨损牙齿脱落或磨损 牙周病和口腔组织萎缩牙周病和口腔组织萎缩影响影响咀嚼和消化咀嚼和消化功能功能 味觉和嗅觉降低味觉和嗅觉降低食欲差食欲差(五) 消化系统的改变 消化道黏膜萎缩，消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化酶活性降消化道黏膜萎缩，消化腺
6、体萎缩，消化液分泌量减少，消化酶活性降低，消化能力下降低，消化能力下降 消化运动功能减退，胃排空时间延长，肠平滑肌张力下降，肠蠕动减消化运动功能减退，胃排空时间延长，肠平滑肌张力下降，肠蠕动减慢等易导致慢等易导致消化不良及便秘消化不良及便秘 肝体积和肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降，细胞色素肝体积和肝血流量减少，肝微粒体氧化功能下降，细胞色素P450含量含量下降，药物下降，药物首过效应减弱，生物利用度增加首过效应减弱，生物利用度增加(六) 泌尿系统的改变前列腺增生前列腺增生 排尿困难排尿困难 肾脏萎缩变小肾脏萎缩变小 肾血流灌注量降低肾血流灌注量降低 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 肾小管
7、分泌能力和重吸肾小管分泌能力和重吸收能力下降收能力下降 肾肌酐清除率降低肾肌酐清除率降低 肾功能减退肾功能减退 膀胱逼尿肌萎缩，膀胱逼尿肌萎缩， 膀胱括约肌松弛膀胱括约肌松弛 多尿、遗尿和尿失禁多尿、遗尿和尿失禁(七)内分泌系统的改变 器官、组织、细胞器官、组织、细胞及激素受体发生结及激素受体发生结构、功能改变构、功能改变 多数多数病理性病理性减退减退 少数内分泌器官功少数内分泌器官功能加能加强强(七)内分泌系统的改变 血清中去甲肾上腺素、甲状旁腺激素、血管加压素、胰岛素、心钠素、泌乳素水平明显升高 生长激素、肾素、醛固酮减少 松果体逐渐退化，褪黑激素分泌量下降 胸腺退变和萎缩，致使血清中胸腺
8、激素水平逐渐下降。 甲状腺逐渐呈生理性老化，三碘甲状腺原氨酸水平显著下降(七)内分泌系统的改变性腺的改变 女性更年期后雌激素减少 性腺功能降低，激素受体数量减少而致对促甲状腺素、生长激素、糖皮质激素等的敏感性改变，使老年人对葡萄糖、胰岛素的耐受力均下降。(八) 其他方面的改变 免疫球蛋白随年龄增长而下降 自身免疫抗体出现的频率较高免疫系统的改变(八) 其他方面的改变其他方面的改变血液及造血系统红骨髓逐渐减少，骨髓中有核细胞数减少，白细胞总数降低血液粘稠度高，凝血因子增多，高凝状态肝细胞数目减少、纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，血浆白蛋白减少，球蛋白相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致
9、组织液的生成及回流障碍，易出现水肿老年人的老年人的生理特点生理特点一 老年人老年人合理用药合理用药意义意义二第一部分 概述老年人合理用药意义老年人用药不良反应发生率高 提高疗效，避免和减少不良反应 充分了解老年期各系统、器官和组织的生理、生化功能和病理、生理学所发生的特征性改变，了解老年人药动学和药效学的改变特点，以及老年人对药物的敏感性和耐受性发生的改变老年人合理用药意义老年人基础疾病较多，用药品种较多，用药时间比较长，容易出现药物相互作用和药物积蓄。1老年人的药动学特性发生改变，药物的生物转化减慢，血药浓度常保持在较高水平。2随年龄增加，体内稳态机制变差，药物效应相对增强。3老年人各系统，
10、尤其是中枢神经系统对多种药物敏感性增高。4人体的免疫机制随年龄增加而发生改变，可能出现变态反应。5不良反应增多的原因目录CONTENTS第二部分第二部分 老年人用药特点及合理用药原则老年人用药特点及合理用药原则第一部分第一部分 概述概述第二部分 老年人用药特点及合理用药原则01老年人药动学特性的改变02老年人药效学特性的改变03老年人应慎用的治疗药物04老年人合理用药的原则老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄吸收随着年龄的增长，老年人机体将发生许多生理变化，进而改变药物从胃肠道吸收和非口服途径（肌内注射、皮下注射、皮内注射等）的吸收。胃酸缺乏胃液PH值升高胃排空延缓小肠吸收面积减少胃肠及
11、肝血流量减少老年人药动学特性改变吸 收分 布排 泄1. 胃酸缺乏 胃肠道活动减弱，胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少 胃液pH升高将直接影响弱酸性药物和弱碱性药物的解离度、脂溶性，从而影响药物的吸收 酸酸碱碱促吸收，酸碱碱酸促排泄代谢老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄1. 胃酸缺乏一些酸性药物如巴比妥类、地高辛因pH升高解离部分增多，而使吸收减少，造成起效慢，对弱碱性药物则可能吸收增多。地高辛转化为去甲地西泮，吸收减少四环素溶解度降低，吸收减少青霉素G在酸性不稳定，吸收增加老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄2. 胃排空速度减慢无论是酸性还是碱性药物，大多数由小肠吸收老年人胃肠道肌肉
12、萎缩，张力降低，胃排空速度减慢，致使大多数药物进入小肠的时间延迟，吸收速率降低，血药浓度达峰时间延迟，峰浓度降低，影响药效的发挥。老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄3. 消化道面积减少老年人消化道黏膜吸收面积可减少30%左右。对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方新诺明等。对于按主动转运方式吸收的药物，需要载体参与吸收的药物老年人均吸收减少，营养素的吸收也减少。如铁剂、半乳糖、葡萄糖、钙剂和维生素B1、维生素B6、维生素B12及维生素C等。老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄4. 胃肠道内消化液减少 老年人肠内液体量也相应减少，将使一些不易溶解
13、的药物如氨苄西林、地高辛、甲苯磺丁脲等吸收减慢。老年人肠蠕动减慢，张力提高，并伴有胆汁和肠道消化酶的减少，使一些药物长时间停留在肠道内，利于大多数药物吸收，也易发生不良反应。患者的便秘、腹泻和使用泻药等，均直接影响药物的吸收。老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄5. 胃肠及肝血流减少老年人心输出量的减少，使肠道和肝血流量较正常成年人减少40%50%，若伴有心功能不全，则使地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪等药物的吸收明显减少。肝血流量减少也会使一些主要经肝消除的药物如普蔡洛尔、利多卡因等首过效应降低，消除速率减慢，血药浓度升高，甚至产生不良反应，须适当调整给药量。老年人药动学特性改变代
14、谢吸 收分 布排 泄老年人局部血液循环差，肌肉萎缩、血流减少，肌肉或者皮下注射给药时，可使药物吸收速率下降，因此急症患者宜采用静脉给药。老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄 机体组成成分 血浆蛋白结合率 组织器官的血液流量 体液的PH 组织器官与药物的亲和力分布 老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄老年人脂肪组织增加，而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减少。脂溶性药物如氯氮卓、地西泮等更容易分布到周围脂肪组织中，使分布容积增大。亲水性药物如乙醇、吗啡、奎宁、对乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等在老年人组织中的分布容积减小，血药浓度增加。1. 机体组成变化 老年人药动学特性改变代谢
15、吸 收分 布排 泄老年人血浆白蛋白浓度下降15%20%。尤其在营养状态差、病情严重或极度虚弱的老年人下降更为明显。应用蛋白结合率高的药物如甲苯磺丁脲、吗啡、地西泮、华法林等，可因结合量减少使游离型药物比例增大，导致药物作用增强，甚至出现毒性反应。如成人剂量的华法林、注射等剂量的哌替啶、吗啡2. 血浆蛋白结合率减低 游离型药物+血浆蛋白结合型药物老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄药物相互作用也影响药物蛋白结合率，高蛋白结合率药物通过竞争置换作用，容易引起毒副反应。吲哚美辛和甲苯磺丁脲引起低血糖反应保泰松和华法林引起严重出血。2. 血浆蛋白结合率减低 血浆蛋白A血浆蛋白A血浆蛋白A血浆蛋白
16、BBA老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄 年龄对分布容积的影响目前尚无一定的规律。主要取决于药物本身 分布容积与年龄有关：正相关如安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛，负相关如乙醇 分布容积不随年龄而改变。奎尼丁、硝西泮、华法林、保泰松、普萘洛尔、丙硫氧嘧啶等3. 年龄与药物的分布容积 老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄 肝血流量减少 肝药酶活性减低 合成蛋白减少 肝功能降低代谢（生物转化）地西泮地西泮老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄 肝血流量减少40%50%，运送到肝脏的药物减少 肝清除率高、首过效应明显、生物利用度提高。 如老年人口服单剂量的普萘洛尔后，血药浓度显著高
17、于年轻人，长期用药时，70岁老年人的稳态血药浓度可为40岁者的4倍 经肝脏活化的药物影响大。1. 肝血流量减少老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄肝药酶活性随年龄增长而降低经肝药酶灭活的药物半衰期延长，血药浓度升高。如苯巴比妥、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗忧郁药等，血药浓度约增高1倍，作用时间延长。药物半衰期延长，药物消除速率降低，多次或反复给药时，血浆稳态药物浓度升高故老年人的用药剂量为青年人的1/22/3。2. 药酶活性降低老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄 药酶活性减弱也存在个体差异 药酶活性受营养与维生素是否缺乏等多种因素影响。 有些肝药酶在老年人体内
18、活性并不降低（代谢不减慢）如乙醇脱氢酶、异烟肼、肼屈嗪、普鲁卡因胺的乙酰化酶及二氮卓类葡萄糖醛酸转移酶2. 药酶个体差异老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄 白蛋白合成降低，游离型药物浓度增高，药物效应增强。 老年人服用普萘洛尔造成的肝性脑病：血液中游离普萘洛尔增多，造成心输出量减少，供应脑组织的血流量减少，引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状 要注意减量，或延长间隔时间老年人3. 白蛋白合成减少老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄 肝功能正常并不代表肝脏药物代谢能力正常。迄今尚无令人满意的测定肝代谢功能的定量指标，因此，老年人用药剂量个体化十分重要。4. 肝功能减低老年人药动学特
19、性改变代谢吸 收分 布排 泄随年龄增长，心输出量减少，肾血流量减少肾脏重量减轻、肾脏血管硬化、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾小管的主动分泌功能降低，一般老年人的肾功能比青年人降低50%左右。某些慢性疾病减少肾脏的灌注均影响药物排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。1.肾血流量减少老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄肌酐清除率降低，血肌酐浓度可能正常老年人肌肉有不同程度的萎缩，使肌酐产生减少。 因此，评价肾小球滤过是否正常应测定内源性肌酐清除率，以此作为肾功能减退时的给药方案调整的依据。2. 肌酐清除率降低老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄 肾小球纤维化，肾小管分泌也
20、减少，老年人药物排泄速率明显减慢，药物排泄能力下降 经肾脏排泄的药物，排泄量减少，半衰期延长，易发生药物蓄积中毒。3. 肾排泄能力下降老年人药动学特性改变代谢吸 收分 布排 泄 老年人应用常规治疗量的药物应相对减少剂量或延长间隔时间 地高辛、普萘洛尔、苯巴比妥、头孢菌素类、四环素类、阿司匹林、磺胺类、降血糖药、锂盐、甲氨蝶呤 避免使用肾损害明显的药物：解热镇痛药中的非那西丁、中药朱砂（含汞）、关木通中的马兜铃酸3. 肾排泄能力下降第二部分 老年人用药特点及合理用药原则01老年人药动学特性的改变02老年人药效学特性的改变03老年人应慎用的治疗药物04老年人合理用药的原则老年人药效学特性改变（一）
21、神经系统的药效学特性改变脑容积减少，脑血流量少，儿茶酚胺合成减少，酶活性减弱，靶组织中受体数目和结合力改变，甚至脑萎缩现象。如老年人对苯二氮卓类药物敏感性增高体内与苯二氮卓受体结合的配体减少，导致机体对外源性配体的敏感性增高。老年人神经递质数量和功能下降，对中枢兴奋药敏感性降低，对中枢抑制药反应性增强，小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象容易出现中老年人药效学特性改变抗惊厥药、安定类、三环类抗抑郁药等较年轻人敏感，引起精神错乱、烦躁、抑郁、激动、幻觉、失眠等临床症状。（一）神经系统的药效学特性改变地西泮 “宿醉”等不良反应发生率是年轻人的2倍地西泮引起的
22、尿失禁、活动减少仅见于老年人加强用药指导老年人药效学特性改变中枢胆碱能神经功能障碍，学习及记忆能力均减退，常不能按医嘱用药老年人神经调节功能相对较弱，应激时，血压、心率以及肾上腺素分泌水平恢复相对较长（一）神经系统的药效学特性改变对神经毒性较为敏感，例如耳毒性、神经肌肉接头阻滞等对疼痛的耐受性较高，但镇痛药可导致老年人的内环境稳定机制更不稳定。老年人药效学特性改变心血管功能减退，心肌收缩力减弱，心输出量明显减少心脏对刺激的反应性下降，压力感受器的反射调节功能降低，心脏和自主神经系统反应障碍，对受体敏感性降低，对a受体敏感性升高使用利尿药等降压药时可引起直立性低血压（二）心血管系统的药效学特性改
23、变 老年人药效学特性改变（二）心血管系统的药效学特性改变 对儿茶酚胺最大效应降低，对受体阻滞药作用增强负性肌力作用的药物可诱发或加重心衰，如受体阻滞药、钙通道阻滞药及有水钠潴留作用的药物如皮质激素、保泰松等均老年心衰患者要慎用。老年人药效学特性改变（二）心血管系统的药效学特性改变 有效循环血量减少，对利尿药和影响血容量的药物也比较敏感。凝血能力减弱，多数老年人会对抗凝血药比较敏感，剂量过大会出现明显的出血现象。 案例分析患者女性，72岁，因“皮下瘀斑3天，伴黑便、头晕、乏力”入院。14年前行“主动脉瓣及二尖瓣人工瓣膜置换术”，术后长期坚持服用华法林、阿司匹林抗凝抗血小板治疗，但未规律监测凝血指
24、标。经入院检查，凝血酶原国际化标准化比值(INR)为5.39。请问：请问：1. 1. 该患者出现了什么问题？该患者出现了什么问题？ 2. 2. 出血的原因是什么？出血的原因是什么？ 患者使用抗凝药物，却未规律监测凝血指标，出现皮下瘀斑，伴黑便、头晕、乏力，判断患者出现了出血现象。 案例分析 案例分析患者女性，72岁，因“皮下瘀斑3天，伴黑便、头晕、乏力”入院。14年前行“主动脉瓣及二尖瓣人工瓣膜置换术”，术后长期坚持服用华法林、阿司匹林抗凝抗血小板治疗，但未规律监测凝血指标。经入院检查，凝血酶原国际化标准化比值(INR)为5.39。请问：请问：1. 1. 该患者出现了什么问题？该患者出现了什么
25、问题？ 2. 2. 出血的原因是什么？出血的原因是什么？ 3. 3. 该如何处理？该如何处理？ 停用华法林，口服维生素K1.0-2.5mg，待升高的INR迅速下降后，继续观察，出血症状改善后，开始服用华法林，定期检查，维持INR值在2.0-2.5范围内。老年人药效学特性改变（三）内分泌系统的药效学特性改变老年人激素分泌水平下降,如雌激素水平降低。增加了患动脉粥样硬化、骨质疏松等疾病的几率。对外源性激素和激素类药物的反应差异较大: 对糖皮质激素反应较为迟钝，而对胰岛素和甲状腺素的反应则较敏感,易发生低血糖昏迷。老年人对激素作用的调节能力也下降，如长期应用利血平，由于交感神经递质耗竭，可出现肾上腺
26、素受体的向上调节，但老年人这种调节能力降低。老年人药效学特性改变（四）免疫系统的药效学特性改变某些免疫效应细胞减少，T细胞应答缺陷，体液免疫也下降易患各种严重感染性疾病自身免疫抗体出现的频率也增高，免疫性疾患、肿瘤等较常见细胞免疫和体液免疫功能均明显下降，导致抗生素治疗失败，故抗生素剂量宜略增加并适当延长疗程（排除肝肾功能不足等因素）老年人药效学特性改变（四）免疫系统的药效学特性改变药物变态反应发生率并未因免疫功能下降而降低老年人骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎和红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明显差异第二部分 老年人用药特点及合理用药原则01老年人药动学特性的改变02老年人药效学特性的改变
27、03老年人应慎用的治疗药物04老年人合理用药的原则老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病高血压老年高血压以外周血管阻力高、血浆肾素浓度低和心排出量低为特征，无单一药物改善这些状态。利尿药和受体阻滞药剂能有效减少老年人高血压并发症氢氯噻嗪长期应用可引起葡萄糖耐量降低、血脂异常及高尿酸血症等受体拮抗剂哮喘不能服用老年患者选择抗高血压药物应根据药物疗效和自身特点而定老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病动脉粥样硬化高脂血症老年患者：尽可能食用低脂肪和低胆固醇食物调血脂药：低密度脂蛋白胆固醇高于3.37mmol/L，总胆固醇浓度高于 5.18mmol/L慎用：考来烯胺、考来替泊、烟酸、氯贝胺和吉非贝齐
28、等具有较严重不良反应宜用：HMG-CoA还原酶抑制剂如普伐他汀和辛伐他汀老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病心绞痛与心肌梗死硝酸酯类：适用于所有年龄组的稳定型心绞痛，老年人舌下给硝酸甘油应取坐位或半卧位，以防止脑血流灌注不足而昏倒受体阻滞剂和钙拮抗剂：可用于老年稳定型心绞痛。普萘洛尔首关效应强，老年人首关效应减弱，血浆游离浓度升高应减少剂量或延长给药间隔时间。老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病心绞痛与心肌梗死维拉帕米和地尔硫卓：应慎用于有心脏传导系统疾病的心绞痛患者，与受体阻滞剂合用，应监测老年患者心脏传导系统。老年人维拉帕米的半衰期较年轻人长，长期服用应减量阿司匹林：降低老年慢性稳定与
29、不稳定型心绞痛患者心肌梗死和心脏猝死发生率老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病充血性心力衰竭地高辛：老年人发生药物不良反应中最常见的药物之一。原因：安全范围小，2/3经肾排泄，1/3经肝排出，而老年人肝、肾功能减退，消除减慢，维持量为成人常规剂量的1/2或者1/4，有条件进行血药浓度监测。利尿药：治疗水肿和肺充血，由于老年人的自稳机制衰退，应调整利尿药剂量，防止血容量减少和电解质紊乱。血管紧张素转换酶抑制剂：能改善心衰症状和降低死亡率，大多数经肾排泄，维持剂量应减小。受体阻滞剂和钙拮抗剂有可能诱发或加重充血性心力衰竭老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病心律失常老年人心律失常：自律性异常或由
30、传导阻滞，警示性指标有头晕、心悸和晕厥等。室性心律失常和室上性异位节律较常见，室上性异位节律包括心房纤维性颤动、心房扑动、房室结折返性心动过速。室上性心动过速：地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂或腺苷来控制。房颤：甲状腺功能亢进所致在老年患者中常见，索他洛尔和胺碘酮预防患者死亡和恢复正常心律。老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病心律失常利多卡因：治疗老年人室性心律失常常用，但首关效应减弱，清除率也降低，血药浓度升高，老年人窦房结和房室传导功能减退，易受药物抑制，应用利多卡因时剂量应减少50%，必要时监测血药浓度。奎尼丁：老年人的总体清除率比年轻人减少3050%，半衰期延长30%，血浆峰值
31、浓度增加一倍。维持量应减少普罗卡因胺：经肾排泄，老年人肾排泄能力差，故老年人用药剂量要适当减少老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病脑血管疾病大约80%的脑卒中发生于55岁以上患者阿司匹林：通过抗血小板聚集而预防脑卒中，在老年人即使服用低剂量也可引起出血，应从最低剂量开始，对高龄患者更应慎重噻氯匹定：阿司匹林无效或不能耐受的患者，是抗血小板聚集药替代品，主要不良反应有可逆性白细胞减少症（1%）、腹泻和皮疹。口服抗凝剂:常用于预防全身性血栓栓塞（包括脑卒中），华法林有引起颅内出血的危险。老年人应慎用的药物（一）心血管系统疾病血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病：老年常见，深静脉血栓通常无症状，但可引起肺
32、动脉栓塞而致死，预防重要预防：低剂量肝素皮下注射，抗凝药口服。注意：老年人血浆蛋白含量减少，体内合成凝血因子速率仅为年轻人的33%50%，故对肝素和口服抗凝药非常敏感，70岁以上老年患者需要华法林的剂量仅为4060岁患者的30%。加强监护，防止出血老年人应慎用的药物（二）阻塞性气道疾病哮喘拟交感神经药受体激动药：易增长心肌耗氧量、加重心动过速，宜吸入给药茶碱： 中毒表现：烦躁、呕吐、记忆力减退、定向力差、心律紊乱、血压急剧下降等甚至死亡。静脉注射速度过快或浓度太高可引起心悸、惊厥等严重不良反应。 与CYP1A2酶抑制剂合用：（如环丙沙星等喹诺酮类抗菌药物），应量或调整给药间隔，并监测茶碱血药浓
33、度老年人应慎用的药物（二）阻塞性气道疾病慢性阻塞性肺病（COPD）常与哮喘并存戒烟异丙托溴铵：快速扩张大中气道作用，使用吸入剂2受体激动剂：长效扩张周边小气道作用合用可使疗效增加，不良反应降低。老年人应慎用的药物（三）内分泌和代谢疾病2型糖尿病对无症状无酮症的患者，应进行饮食控制和适量运动，保持理想的体重。口服降血糖药1. 饮食控制无效时使用2. 口服降糖药易引起低血糖和低血糖性昏迷，3. 小剂量开始，然后逐渐递增，防止产生低血糖反应。胰岛素 低血糖有可能造成老年患者昏迷或跌倒等严重后果。 案例分析高某，女，高某，女，60岁，四肢关节疼痛岁，四肢关节疼痛10年，多饮、多尿、多食年，多饮、多尿、
34、多食及消瘦及消瘦6个月而到医院，被诊断为类风湿性关节炎和糖尿病。个月而到医院，被诊断为类风湿性关节炎和糖尿病。医生给予格列齐特片口服、保泰松片口服，以及其他对症治疗。医生给予格列齐特片口服、保泰松片口服，以及其他对症治疗。患者首次服药患者首次服药1小时后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，小时后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，30分分钟后昏迷不醒。钟后昏迷不醒。 请问：请问：1. 1. 该患者出现了什么问题？该患者出现了什么问题？ 2. 2.为什么会出现这种现象？为什么会出现这种现象？ 患者有糖尿病，用药后出现饥饿、头晕、心悸、出汗，30分钟后昏迷不醒，是明显的低血糖昏迷表现。 案例分析药物分析：格列
35、齐特为第二代磺酰脲类降糖药，口服吸收快，34小时血药浓度达高峰，血浆蛋白结合率为85%87%，半衰期约1012小时，代谢后大部分经有机酸分泌系统从肾脏排出。保泰松为非甾体抗炎药，98%与血浆蛋白结合，主要在肝脏经氧化缓慢代谢，经有机酸分泌系统从肾排泄，平均消除半衰期约70小时。 案例分析原因分析：保泰松血浆蛋白结合率高，能和格列齐特竞争与血浆蛋白的结合，从而增强格列齐特的降血糖作用。保泰松与格列齐特竞争肾脏有机酸分泌系统，发生竞争性置换，以致格列齐特血药浓度过高、增强其降糖作用，导致血糖骤降而出现低血糖昏迷。并且本案例为老年患者，肾功能有一定减退，药物排泄半衰期延长，导致药物作用时间延长。 案
36、例分析高某，女，高某，女，60岁，四肢关节疼痛岁，四肢关节疼痛10年，多饮、多尿、多食及消年，多饮、多尿、多食及消瘦瘦6个月而到医院，被诊断为类风湿性关节炎和糖尿病。医生给予个月而到医院，被诊断为类风湿性关节炎和糖尿病。医生给予格列齐特片口服、保泰松片口服，以及其他对症治疗。患者首次服格列齐特片口服、保泰松片口服，以及其他对症治疗。患者首次服药药1小时后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，小时后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，30分钟后昏迷不醒。分钟后昏迷不醒。 请问：请问：1. 1. 该患者出现了什么问题？该患者出现了什么问题？ 2. 2. 为何会出现低血糖昏迷？为何会出现低血糖昏迷？ 3. 3.
37、该如何解救？该如何解救？解救：经静脉注射高渗葡萄糖后，症状应有所缓解，30分钟后可恢复正常。老年人应慎用的药物（三）内分泌和代谢疾病甲状腺疾病甲亢：放射性碘治疗，但可能有加重老年人甲亢症状的危险放射治疗后可用抗甲状腺药丙硫氧嘧啶、卡比马唑或甲巯咪唑迅速降低甲状腺功能，可选用受体阻滞剂普萘洛尔进行治疗，能减轻甲状腺功能亢进的多种症状，如心动过速、焦虑甲减：常见自身免疫性甲状腺炎、胺碘酮和锂盐较低剂量的甲状腺素替代治疗，以防止心肌缺血和心律失常加重。老年人应慎用的药物（三）内分泌和代谢疾病骨质疏松60岁以上，适量的负重运动，补钙剂和VD,减少骨质进一步丢失和减少疼痛。雌激素：可能通过降低甲状旁腺激
38、素活性而减少绝经后骨吸收，但雌激素治疗可增加胆囊疾病和子宫内膜癌的发生。为减少发生子宫内膜癌，雌激素可与孕激素合用，并定期作乳腺和子宫健康检查。依降钙素、二磷酸盐类：能抑制破骨活性，减少骨小梁丢失，增加骨矿物质沉积，有效地防治骨质疏松和骨折。氟化物：有很强的骨同化作用，但常引起胃炎、腱炎，甚至关节炎，不宜应用于老年人。老年人应慎用的药物（四）风湿性骨痛常见病和高致残性疾病非甾体抗炎药阿司匹林：血药峰浓度、达峰时间、曲线下面积均随年龄而增大，非甾体抗炎药诱发的胃损害也与年龄相关。对乙酰氨基酚：半衰期延长吲哚美辛：半衰期在老年人也延长。萘普生：老年人的血浆蛋白结合力低，同剂量的血药浓度比年轻人高1
39、倍，易发生毒性反应。皮质激素类药物：易引起骨折和股骨头坏死，尤其是股骨颈骨折，少用或不用，必须应用，加服钙剂及维生素D。体育疗法：提高关节功能，改善生活质量老年人应慎用的药物（五）消化系统疾病上消化道疾病雷尼替丁：首选，优点是每日一次给药，药物相互作用少，还能有效预防十二指肠溃疡复发性出血。抗菌药物：如枸橼酸铋钾或次水杨酸铋和阿莫西林、甲硝唑合用。硫糖铝：不应与H2受体阻滞剂合用老年人应慎用的药物（五）消化系统疾病便秘常规使用缓泻剂不适用液体泻药的患者：可使用植物纤维类膨胀泻药，必要时可用渗透性泻药山梨醇或乳糖。顽固性肠蠕动减少的老年患者：口服成年1/2量的番泻叶制剂或比沙可啶，直到改善症状。
40、开始使用时剂量应较低，起效后应尝试减少或停止使用缓泻药。老年人应慎用的药物（五）消化系统疾病大便失禁肠道和括约肌无异常：针对虚弱和腹泻治疗粪便嵌塞结肠或直肠引起失禁：消除嵌塞括约肌或肠功能紊乱引起的大便失禁：可用止泻药如地芬诺酯、洛哌丁胺等以最小剂量控制排便次数。老年人应慎用的药物（六）尿失禁医源性急性尿失禁：功能性，去除医源性因素即可。慢性尿失禁抗胆碱药依美溴铵、双环维林和溴丙胺太林：可降低逼尿肌收缩、增加膀胱容量而治疗尿失禁。奥昔布宁：最常用，老年患者因药物不良反应如精神错乱、口干、恶心、便秘、瞳孔散大、心动过速而限制作用。丙米嗪：抗胆碱作用，还能阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取，又有拟
41、交感神经作用，也有直接抑制膀胱张力的作用。老年人应慎用的药物（七）治疗疼痛和麻醉药治疗疼痛非甾体抗炎药及吗啡类镇痛药：应从小剂量开始，根据疼痛程度或耐受性适当增加剂量。对吗啡的镇痛作用敏感，同一剂量的效应为年轻人的34倍，作用时间延长。抗惊厥药苯妥英钠和卡马西平以及抗抑郁药地昔帕明：对神经系统疾病引起的严重疼痛，既能控制疼痛症状又有解除抑郁症。的肌松持续时间延长。老年人应慎用的药物（七）治疗疼痛和麻醉药物麻醉药物硫喷妥钠：诱导麻醉所需剂量可降低50%，这是由于硫喷妥钠从中枢神经系统清除减慢。随年龄增长，吸入性麻醉剂肺泡最低有效浓度（MAC）降低，氟烷和易氟烷：肺泡气苏醒浓度也随年龄增长而降低。
42、琥珀胆碱和维库溴铵：神经肌肉阻断作用起效较慢，清除也减慢，肌松持续时间延长。老年人应慎用的药物（八）抗微生物药敏感的病原菌种类可能不同，不能仅按体外药物敏感性实验结果选药长期应用广谱抗生素后，比年轻人更易出现二重感染易出现高血药浓度和毒性反应老年人应根据抗微生物药的特点选用不同抗微生物药如青霉素类、甲硝唑、林可霉素、克林霉素、两性霉素B等用量不宜过大氨基糖苷类、羧苄西林、头孢菌素类、乙胺丁醇、多黏菌素类则应减量或延长给药间隔时间而四环素类、万古霉素类等则尽可能不选用老年人应慎用的药物（八）抗微生物药明确用药目的，切忌滥用抗生素严格按照医嘱或给药方案进行，一般敏感菌用药710天症状消失或感染控制
43、后，应继续给药48小时以上密切监控肝、肾功能及神经功能，若出现肾区不适、黄疸、耳鸣、头晕等应立即诊治或停药疗程结束后，剩余药物不能随便自行使用；用药教育，要积极配合治疗，以促进疗效老年人应慎用的药物（九）抗肿瘤药抗癌药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺、普卡霉素、链佐星/博来霉素、顺铂、依托泊苷：剂量根据老年患者肌酐清除率进行调整。他莫昔芬：为非甾体雌激素拮抗体，能有效治疗雌激素受体阳性的乳腺癌，是老年体弱患者乳腺癌或转移瘤的首选药物。乙烯雌酚：老年人的前列腺转移癌，但可能引起严重的静脉血栓。对老年人易产生严重不良反应药物第二部分 老年人用药特点及合理用药原则01老年人药动学特性的改变02老年人药效学特性
44、的改变03老年人应慎用的治疗药物04老年人合理用药的原则老年人合理用药的原则（一）明确治疗目的（三）严格掌握剂量（五）提高用药依从性（二）合理选择药物（四）优化给药途径和时间老年人合理用药的原则（一）明确治疗目的对能通过改善社会因素和心理因素解除的疾病，应尽量少用或不用药。 大多数老年性疾病是由于机体功能的退行性改变所致，如睡眠减少，食欲减退等，一般无须用药治疗。除急症或器质性病变外，老年人应尽量避免滥用药物。不滥用偏方和秘方、滋补药及抗衰老药。应避免不遵医嘱盲目用药服用或长期过量服用维生素制剂、钙剂等。老年人合理用药的原则（二）合理选择药物明确用药适应证，避免使用老人禁用或慎用的药物。对于多
45、种疾病需要多种药物配合治疗时，尽量减少药物种类，并注意药物间潜在的相互作用。个体化用药，优化组合，尽可能地减少配伍造成的不良后果；对出现的治疗矛盾，应以停药或换药为主。对于功效不确切的保健性食品或营养性药品，应在医师或药师的指导下选用，切忌自行使用。糖尿病病人应注意选择无糖制剂。老年人合理用药的原则严格遵守从小剂量开始和剂量个体化原则。老年人用药量在中国药典规定为成人量的3/4，一般开始用成人量的一半即见效果，再根据临床反应调整剂量，直至出现满意疗效而无不良反应为止。每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。根据老年患者肝肾功能情况来决定及调整剂量。对主要由原形经肾脏排泄的药物、安全性差的药物以
46、及多种药物同时合用时，及时调整剂量更为重要。（三）严格掌握剂量老年人合理用药的原则尽可能口服给药，对部分吞咽困难的患者，可改用液体剂型，必要时可用注射给药。急性患者可选用静滴或静注给药。尽量少用肌内或皮下注射，因为老年人的肌肉对药物的吸收能力较差，注射后疼痛较显著且易形成硬结。由于老年人胃肠功能减退和不稳定，不宜使用缓、控释制剂。老年人消化道功能较差，应避免选用刺激性大的制剂，宜选用糖浆剂、缓释剂和局部润滑剂等。（四）优化给药途径和时间老年人合理用药的原则降血压药宜在早晨血压上升前半个小时服用皮质激素类药物现在主张长期用药者在控制病情后，采取隔日给药法，即根据皮质激素昼夜分泌的节律性，把2天的
47、总量于隔日上午68时1次给药，对肾上腺皮质功能抑制作用较小，疗效较好，产生库欣综合征等不良反应较小。（四）优化给药途径和时间老年人合理用药的原则应尽量简化治疗方案，必要时在社区医疗保健监控下用药尽可能让老年人的用药做到准确合理选取的剂型要便于识别，易于使用，用药方法要简单易记，避免因老年人健忘、混淆而漏服、错服药物（五）提高用药依从性 案例分析 患者男性，患者男性，67岁，因慢性心功能不全，给予口服地高岁，因慢性心功能不全，给予口服地高辛辛0.125 mg，1次次/天。入院前天。入院前7天患者自行将剂量增至天患者自行将剂量增至0.5 mg，2次次/天。增加剂量后，患者夜间睡眠不能平卧，全身乏力
48、，食天。增加剂量后，患者夜间睡眠不能平卧，全身乏力，食欲差，并伴胃部不适，恶心、呕吐，遂入院。实验室检查示，欲差，并伴胃部不适，恶心、呕吐，遂入院。实验室检查示，钾钾2.9 mmol/L，地高辛血清浓度，地高辛血清浓度5.0 ng/ml。心电图检查示。心电图检查示度房室阻滞。彩色多普勒超声心动图检查示主动脉瓣中重度狭度房室阻滞。彩色多普勒超声心动图检查示主动脉瓣中重度狭窄伴中重度关闭不全，左心功能不全。停药补钾后症状缓解。窄伴中重度关闭不全，左心功能不全。停药补钾后症状缓解。 请问：请问：1. 1. 该患者出现了什么问题？该患者出现了什么问题？ 2. 2. 为何会出现地高辛中毒？为何会出现地高
49、辛中毒？ 本例患者大剂量服用地高辛后，频繁出现恶心、呕吐等消化系统反应，导致机体钾丢失，出现严重低钾血症，导致心脏毒性反应。停用地高辛并适量补钾后，患者症状逐渐缓解，这提示低血钾是加重本例患者地高辛中毒的重要因素。这是地高辛中毒表现。 案例分析原因分析：地高辛治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度与中毒浓度间存在重叠现象。地高辛约80%以原形通过肾脏排泄。老年患者对药物的清除能力下降，易导致药物蓄积而诱发毒性反应。此外在本例中，老年患者用药依从性差，不能严格按照医嘱正确用药，是导致地高辛中毒的关键危险因素。 案例分析 患者男性，患者男性，67岁，因慢性心功能不全，给予口服地高岁，因慢性心功能不全，给
50、予口服地高辛辛0.125 mg，1次次/天。入院前天。入院前7天患者自行将剂量增至天患者自行将剂量增至0.5 mg，2次次/天。增加剂量后，患者夜间睡眠不能平卧，全身乏力，食天。增加剂量后，患者夜间睡眠不能平卧，全身乏力，食欲差，并伴胃部不适，恶心、呕吐，遂入院。实验室检查示，欲差，并伴胃部不适，恶心、呕吐，遂入院。实验室检查示，钾钾2.9 mmol/L，地高辛血清浓度，地高辛血清浓度5.0 ng/ml。心电图检查示。心电图检查示度房室传导阻滞。彩色多普勒超声心动图检查示主动脉瓣中重度房室传导阻滞。彩色多普勒超声心动图检查示主动脉瓣中重度狭窄伴中重度关闭不全，左心功能不全。停药补钾后症状缓度狭
