1、 病案质控培训病案质控培训 市病案质控中心总结（2012年） 新住院病案首页填写说明新住院病案首页填写说明 门急诊病历书写规范门急诊病历书写规范 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结培 训 工 作新住院病案首页书写培训为贯彻执行卫生部为贯彻执行卫生部新新修订住院病案首页修订住院病案首页对对全市全市 90 90个医疗机构的医务科长、病案室主任、电子病历个医疗机构的医务科长、病案室主任、电子病历 软件维护人员；软件维护人员；1111个区县卫生局的医政科长、病案个区县卫生局的医政科长、病案 质控管理小组成员等质控管理小组成员等112112人进行了培训人进行了培训组织全市病案管理人员参加组织全市
2、病案管理人员参加20112011年年1212月月2828日在市卫日在市卫 生局举办的国家卫生部视频会议，北医三院焦建军生局举办的国家卫生部视频会议，北医三院焦建军 主任主讲，培训主任主讲，培训20122012版病历首页的书写版病历首页的书写组织首页规范填写及国际疾病分类组织首页规范填写及国际疾病分类ICD-10ICD-10编码和手编码和手 术编码术编码ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3培训培训 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结培 训 工 作疾病编码、病历书写规范化及其它培训针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业针对卫生部三级医院评审标准中对病案管理专业 的要求，于的要求，于
3、20122012年年4 4月在全市病案工作年会中对月在全市病案工作年会中对 全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读全体参会人员进行了三级医院评审标准的解读与医院管理学会病案学组配合，在天津市武警医与医院管理学会病案学组配合，在天津市武警医 学院进行了病案管理、病案的书写以及疾病诊断、学院进行了病案管理、病案的书写以及疾病诊断、 手术编码进行了粗略的培训手术编码进行了粗略的培训配合区县卫生局及部分医院进行卫生部配合区县卫生局及部分医院进行卫生部病历书病历书 写基本规范写基本规范、门、急诊病历书写规范门、急诊病历书写规范及卫及卫 生部生部新首页新首页填写的培训填写的培训 质控中心质控中心病案病案
4、2012年工作总结病历质量检查总体情况病历质量检查总体情况医院等级医院等级检查内容检查内容 病历甲级率病历甲级率% % 病历平均分病历平均分 备备 注注三级综合三级综合终终 末末959593.393.3三级专科三级专科终终 末末959592.592.5二级综合二级综合终终 末末82.882.891.391.3* *丙级丙级3 3份份二级专科二级专科终终 末末858591.591.5三级综合三级综合运运 行行98.398.393.693.6三级专科三级专科运运 行行999992.592.5二级综合二级综合运运 行行92.892.891.391.3二级专科二级专科运运 行行96.796.791.9
5、91.9 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结核心制度方面核心制度方面三级查房：三级查房：多数医院三级查房的梯队建设基本规多数医院三级查房的梯队建设基本规 范，个别医院由于人员不足，范，个别医院由于人员不足，缺乏主缺乏主 治医师查房，治医师查房，尤其在二级医院比较普尤其在二级医院比较普 遍；上级医师首次查房对入院时诊断遍；上级医师首次查房对入院时诊断 不清、病情复杂的危重患者未能不清、病情复杂的危重患者未能体现体现 其诊断及鉴别分析内容其诊断及鉴别分析内容；有些医院虽；有些医院虽 然强调了上级医师的首次查房，对日然强调了上级医师的首次查房，对日 常查房重视不足常查房重视不足 。二级以上医
6、院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结 病例讨论：病例讨论：目前各三级医院基本做到对较大手术目前各三级医院基本做到对较大手术 或病情危重患者进行或病情危重患者进行术前讨论术前讨论，二级，二级 医院相对欠缺，一些疑难、诊断不清医院相对欠缺，一些疑难、诊断不清 或危重患者很少进行疑难危重病例讨或危重患者很少进行疑难危重病例讨 论；讨论内容局限，术前讨论仅就手论；讨论内容局限，术前讨论仅就手 术进行讨论，术进行讨论，忽略了患者的整体情忽略了患者的整体情 况，况，有些讨论看不到充分的讨论有些讨论看不到充分的讨论分析分析 内容，表现为一言堂；内容，表现为一言堂；死亡讨论死亡讨
7、论死死亡亡 原因千篇一律原因千篇一律。二级以上医院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结抢救记录：抢救记录：对于危重病历临床医师注意了书写的对于危重病历临床医师注意了书写的 及时与规范，但却忽略了及时与规范，但却忽略了内涵质量内涵质量的的 体现，找不出能体现抢救过程中观察体现，找不出能体现抢救过程中观察 患者的细致记录、抢救措施的及时有患者的细致记录、抢救措施的及时有 效以及就患者情况与家属的及时沟通效以及就患者情况与家属的及时沟通。会诊及交接班：会诊及交接班：个别二级医院会诊不及时，个别二级医院会诊不及时，普通普通 会诊待时超过会诊待时超过4848小时小时二级以上医
8、院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结医疗安全方面医疗安全方面各种告知与知情同意书：各种告知与知情同意书：有待统一规范；有些有待统一规范；有些 二级医院签署授权委托书二级医院签署授权委托书代理关系不明确代理关系不明确、 无授权人签名等情况较多见无授权人签名等情况较多见；个别医院只个别医院只 是签署手术知情同意书时有授权委托书，是签署手术知情同意书时有授权委托书， 而签署而签署其他告知（如患者入院其他告知（如患者入院7272小时病情小时病情 告知）未签授权书告知）未签授权书；有些二级医院；有些二级医院有创操有创操 作前无知情告知同意书作前无知情告知同意书。三二级以上医
9、院病案检查病历质量情况二级以上医院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结 围手术期记录及手术安全核查记录：围手术期记录及手术安全核查记录：二助书写手二助书写手 术记录或术记录或手术记录无术者签名手术记录无术者签名已成个别已成个别 现象，但在二级医院仍能见到非术者书现象，但在二级医院仍能见到非术者书 写的手术记录，且无术者签名；写的手术记录，且无术者签名；术后首术后首 次病程记录无患者生命体征情况次病程记录无患者生命体征情况；个别；个别 病例病例无术者术后三日内无术者术后三日内查看患者情况记查看患者情况记 录；许多二级医院录；许多二级医院无手术前风险评估，无手术前风险评
10、估， 无手术安全核查及麻醉前后访视记录无手术安全核查及麻醉前后访视记录。二级以上医院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结 输血及有创操作：输血及有创操作：在有输血治疗的病历中，输血在有输血治疗的病历中，输血 指征不甚明确；指征不甚明确；个个别医院输血别医院输血 指征填写不严谨指征填写不严谨“促进伤口愈促进伤口愈 合合”，而患者一般情况好，并，而患者一般情况好，并 非非“低蛋白血症低蛋白血症”；有创操作；有创操作 记录缺少记录缺少有创操作后有创操作后患者生命患者生命 体征情况的描述；体征情况的描述；个个别病历进别病历进 行了有创操作而无操作记录行了有创操作而无操作记录
11、。二级以上医院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结诊疗技术与合理用药诊疗技术与合理用药诊疗技术：诊疗技术：病程记录不能及时反应患者的病情变病程记录不能及时反应患者的病情变 化；化；异常检查结果回报无分析记录异常检查结果回报无分析记录； 采取重要诊疗措施、更改医嘱采取重要诊疗措施、更改医嘱无依据无依据 分析分析；确诊日病程无诊断依据分析。；确诊日病程无诊断依据分析。 许多专科医院只注意本专业疾病的诊许多专科医院只注意本专业疾病的诊 疗，对患者基础病的诊治及患者整体疗，对患者基础病的诊治及患者整体 情况忽略不计，医嘱也看不到治疗痕情况忽略不计，医嘱也看不到治疗痕 迹。甚
12、至许多持续基础病治疗的患者迹。甚至许多持续基础病治疗的患者 在住院期间口服自带药在住院期间口服自带药物。物。案二级以上医院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结诊疗技术与合理用药诊疗技术与合理用药合理用药：合理用药：特殊药物治疗无记录与分析；特殊药物治疗无记录与分析；围手围手 术期抗生素延时使用无依据分析术期抗生素延时使用无依据分析； 未能体现抗生素分级管理；一些二未能体现抗生素分级管理；一些二 级医院似乎没有实行抗生素分级管级医院似乎没有实行抗生素分级管 理，对于围手术期理，对于围手术期、类手术预类手术预 防用药抗生素选择很随意，严重违防用药抗生素选择很随意，严重违
13、 反了反了抗生素使用规范抗生素使用规范。病案二级以上医院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结临床基础与书写规范临床基础与书写规范入院记录：入院记录：电子病历电子病历拷贝现象拷贝现象普遍，不规范表普遍，不规范表 格病历的设计使医师在书写时抓不格病历的设计使医师在书写时抓不 住重点，病历的个性化得不到体现住重点，病历的个性化得不到体现。首次病程记录：首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出拟诊讨论诊断依据看不出自主自主 分析分析，完全依靠病史体检及检，完全依靠病史体检及检 查，体现不出诊断标准的运用。查，体现不出诊断标准的运用。 鉴别诊断分析思路局限，鉴别诊断分析思路局限，
14、模板模板 化电子病历化电子病历限制了临床医师的限制了临床医师的 整体思维过程整体思维过程。二级以上医院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结临床基础与书写规范临床基础与书写规范出院（死亡）记录：死亡病历问题出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其较多，尤其 是二级医院，从死亡记录中看不出患者病是二级医院，从死亡记录中看不出患者病 情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原 因不能准确地写出造成死亡的直接原因因不能准确地写出造成死亡的直接原因。辅助检查医嘱及护理：辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用电子医嘱个别医院采用 手写签名；仍有个
15、别医院辅助检查报手写签名；仍有个别医院辅助检查报 告单（特别是告单（特别是放射报告）不规范放射报告）不规范，一，一 些二级医院些二级医院放射报告只有结果，无影放射报告只有结果，无影 像学描述像学描述；无审核签名；无审核签名。二级以上医院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结临床基础与书写规临床基础与书写规范范 病案首页病案首页：患者患者信息填写不完整信息填写不完整，内容欠准确仍有发生，内容欠准确仍有发生， 尤其是尤其是主要诊断的选择主要诊断的选择及及离院方式的填写离院方式的填写应应 进一步准确规范。二级医院进一步准确规范。二级医院首页空项较多首页空项较多， 诊断填写排
16、序不规范诊断填写排序不规范，甚至见到一行多个诊甚至见到一行多个诊 断现象，无法对照做到一病一码断现象，无法对照做到一病一码。 病历书写规范：病历书写规范：这次病历质量检查，但仍能看到关键字这次病历质量检查，但仍能看到关键字 的的涂改涂改，各级医师签名很难辨认，尤其，各级医师签名很难辨认，尤其 代签代签现象随处可见现象随处可见，还存在，还存在不能正确使不能正确使 用医学术语的现象用医学术语的现象。二级以上医院病案检查病历质量情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结门急诊门急诊手册规范化手册规范化 二级医院有二级医院有不写病历不写病历现象现象 一般项目中缺乏患者联系方式、药物过敏史，用一般
17、项目中缺乏患者联系方式、药物过敏史，用药前对于妊娠哺乳等特殊用药禁忌无记载药前对于妊娠哺乳等特殊用药禁忌无记载 普遍字迹比较潦草，签名难以识别普遍字迹比较潦草，签名难以识别 门诊手册有一本多人使用的现象门诊手册有一本多人使用的现象门急诊病历及留观病历调研情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结门急诊门急诊手册书写内容方面手册书写内容方面 处置结果普遍不全（比如有建议进一步检查、治疗，但处置结果普遍不全（比如有建议进一步检查、治疗，但是没有患方意见）是没有患方意见） 处方诊断不全面，使用抗菌素时缺少细菌感染诊断处方诊断不全面，使用抗菌素时缺少细菌感染诊断 对于有争议的主诉（外伤、事故）对
18、于有争议的主诉（外伤、事故），缺少患缺少患方方签字认同签字认同 对于本院复诊，不同医生接诊发生，缺乏与前次就诊相对于本院复诊，不同医生接诊发生，缺乏与前次就诊相关的病史的连续性考虑和呼应关的病史的连续性考虑和呼应 专科医院一般缺乏记录全身基础疾病的重要的阳性和阴专科医院一般缺乏记录全身基础疾病的重要的阳性和阴性病史（如出血史、心脑血管病等），缺乏用药禁忌和性病史（如出血史、心脑血管病等），缺乏用药禁忌和考虑全身性疾病意识（如眼科、妇产考虑全身性疾病意识（如眼科、妇产科科）门急诊病历及留观病历调研情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结急诊留观病历急诊留观病历方面方面 各医院因级别、各医
19、院因级别、留观留观量不同，留观形式、留量不同，留观形式、留观时间要求不同（综合医院三无人员问题多观时间要求不同（综合医院三无人员问题多见），使得留观病历管理难度大见），使得留观病历管理难度大 部分医院急诊科保留全部病历，但缺乏完善部分医院急诊科保留全部病历，但缺乏完善的登记和管理流程，无法体现患者唯一标示的登记和管理流程，无法体现患者唯一标示 保留病历环境条件不合格，出入管理不统一，保留病历环境条件不合格，出入管理不统一，易造成形式化和丢失易造成形式化和丢失门急诊病历及留观病历调研情况 质控中心质控中心病案病案2012年工作总结急诊留观病历急诊留观病历方面方面 留观病历格式不统一，欠实用，不全
20、面，造成医师留观病历格式不统一，欠实用，不全面，造成医师书写病历的遵从性较差；首页和护理三单项目不全书写病历的遵从性较差；首页和护理三单项目不全 留观期间普遍缺少记录上级医师查房意见。病历质留观期间普遍缺少记录上级医师查房意见。病历质量无法质检，不利于对疾病进行连续性治疗量无法质检，不利于对疾病进行连续性治疗 病历保管地点、病历编号、留存和交给患方的病历病历保管地点、病历编号、留存和交给患方的病历内容、辅助检查结果报告留存问题，体温单、医嘱内容、辅助检查结果报告留存问题，体温单、医嘱单书写格式内容核查等都需要统一单书写格式内容核查等都需要统一门急诊病历及留观病历调研情况 质控中心质控中心病案病
21、案新住院病案首页填写说明新住院病案首页填写说明 病案质控中心病案质控中心 质控中心质控中心病案病案为进一步提高医疗机构科学化、规范化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；管理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术基础；为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与为与DRGsDRGs接轨做准备。接轨做准备。 修订首页目的修订首页目的 质控中心质控中心病案病案 DRGsDRGs（Diagnosi
22、s Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作）译作“按疾病诊断相关分按疾病诊断相关分组组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系 。 DRGs-PPSDRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemDiagnosis Related Groups Prospective Payment
23、 System）为为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。预付医疗费用的管理机制。 DRGsDRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以系统。以DRGsDRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（进而为预付费制度（Prospective Payment System, PPSProspective Payment System, PPS）奠定基础。奠定基础。 修
24、订首页目的修订首页目的 质控中心质控中心病案病案p“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织组织 机构代码机构代码”项目；项目； p“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式” ” ；p 增加了增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿新生儿入入 院体重院体重”。p 增加了增加了“现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对患者，方便对患者随随 访及统计患者来源等信息；访及统计患者来源等信息；p 增加了增加了“入院途径入院途径” ” ；(1(1、急诊。、急诊。2 2、门诊。、门诊。3 3、其
25、他医、其他医疗机构转入。疗机构转入。9 9、其他。）、其他。）p“病室病室”修订为修订为“病房病房” ” 。主要变化主要变化 质控中心质控中心病案病案增加了门（急）诊诊断增加了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码” ” ；删除了删除了“入院时情况入院时情况”、“入院诊断入院诊断”、“入院后确诊日入院后确诊日期期”。调整调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加表格，充分利用有限的版面，增加“其他其他诊断诊断”的填写空间；删除了表格中的填写空间；删除了表格中“出院情况出院情况”栏目，修订栏目，修订为为“入院病情入院病情”有关项目；有关项目；“ICD-10”ICD-10”修订为修订为“疾病
26、码疾病码”；增加了损伤、中毒的增加了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”；删除了删除了“医院感染名称医院感染名称” ” 。主要变化主要变化 质控中心质控中心病案病案 增加了增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编码疾病编码” 及及“病理号病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目；等项目；“药物过敏药物过敏”增加了增加了“有、无有、无”选项；选项； 删除了删除了“HBsAg”HBsAg”、“HCV-Ab”HCV-Ab”、“HIV-Ab”HIV-Ab”； 将将“尸检尸检”修订为修订为“死亡
27、患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一页，并提前至第一页主要变化主要变化 质控中心质控中心病案病案 将将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任）医师主任（副主任）医师”，删除了删除了“研究生实习医师研究生实习医师”签名项，提出可以使用电子签签名项，提出可以使用电子签名；名； 增加了增加了“责任护士责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要；程的需要； 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作手术、操作”均修订为均修订为“手术及操作手术及操作”；增加了；增加了
28、“手术手术级别级别”项目；对项目；对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调整；进行了调整； 增加了增加了“离院方式离院方式”有关项目；有关项目； 主要变化主要变化 质控中心质控中心病案病案 增加了增加了“是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划”； 增加了增加了“重症监护内容重症监护内容”； 增加了增加了“呼吸机使用时间呼吸机使用时间”； 增加了增加了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目；统计项目； 删除了删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊随诊”、“随诊期限随诊期限”、“示教病例示教病例”、“输血反输血反 应应”
29、、“输血品种输血品种”等项目；等项目； 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 分析分析 主要变化主要变化 质控中心质控中心病案病案20012001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按20012001年版执行；年版执行；签名可使用签名可使用手写手写或可靠的电子签名；或可靠的电子签名；凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯数内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，字。栏目中没有可填写内容的，填写填写“-”-”；疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国
30、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的统一的ICD-10ICD-10编码执行；编码执行；病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。院级别类别增加具体项目。 基本要求基本要求 质控中心质控中心病案病案u医疗机构医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照填写。组织机构代码目前按照WS218-2002WS218-2002卫卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码生机构（
31、组织）分类与代码标准填写，代码由由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。 40125309-2 40125309-2 填写说明填写说明 质控中心质控中心病案病案 医疗付费方式医疗付费方式 医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。 其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 健康卡号健康卡号 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康
32、卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 第第N N次住院次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的次数 病案号病案号 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 年龄年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示。填写说明填写说明 质控中心质控中心病案病案 填写说明填写说明新生儿情况填写新生儿情况填写 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出
33、生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 出生地出生地 指患者出生时所在地点 籍贯籍贯 指患者祖居地或原籍 职业职业 按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 质控中心质控中心病案病案 填写说
34、明填写说明婚姻婚姻 指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。 现住址现住址 指患者来院前近期的常住地址 户口地址户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写工作单位及地址工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址 联系人联系人“关系关系” ” 指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 对于非家
35、庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事 质控中心质控中心病案病案 填写说明填写说明入院途径入院途径 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。转科科别转科科别 如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。 实际住院天数实际住院天数 入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断 身份证号身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身
36、份证号。 质控中心质控中心病案病案 出院诊断：出院诊断： 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。外的其他诊断，包括并发症和合并症。 填写说明填写说明 质控中心
37、质控中心病案病案 主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）医主要原因的疾病（或健康状况） 原则：原则： 患者出院过程中对身体健康危害最大患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断住院时间最长的疾病诊断主要诊断的选择主要诊断的选择 质控中心质控中心病案病案 产科的主要诊断指产科的主要并发产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。 外科的主要诊断指患者住院接受手外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。术进行治疗的疾病。主要诊断的选择主要诊断的选择 质
38、控中心质控中心病案病案主要诊断的选择主要诊断的选择 肿瘤：肿瘤： 质控中心质控中心病案病案 其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和和/ /或住院时间的情况。或住院时间的情况。 其它诊断：其它诊断：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。和伴随症。 并发症：并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本指与主要疾病
39、和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。次医疗过程有一定影响。其他诊断的选择其他诊断的选择 质控中心质控中心病案病案填写要求：填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写由重至轻的顺序填写 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和评估；治
40、疗处理；诊断性操作；增加护理量和/ /或或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内目内其他诊断的选择其他诊断的选择 质控中心质控中心病案病案入院病情入院病情 指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有 :1/1/有：对应本出院诊断在入院时就已明确；有：对应本出院诊断在入院时就已明确；例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2/2/临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊临床未确定：对应本出
41、院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；断；例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3/3/情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4/4/无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目; ;例如：患者出现围术期心肌梗死。 填写
42、说明填写说明 质控中心质控中心病案病案损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 病理诊断病理诊断 、病理号、病理号 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 药物过敏药物过敏 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 死亡患者尸检死亡患者尸检 指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。血型血型 指在本次住院期
43、间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 填写说明填写说明 质控中心质控中心病案病案 签名签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签
44、名栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。区的负责医师代签。 填写说明填写说明 质控中心质控中心病案病案 签名签名责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体 护理的责任护士；护理的责任护士； 编码员：指负责病案编目的分类人员；编码员：指负责病案编目的分类人员；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护
45、士；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士； 质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。填写说明填写说明 质控中心质控中心病案病案手术及操作编码；手术及操作编码； 手术级别手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的应的医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号） 阿拉伯数字：一级手术（代码为阿拉伯数字：一级手术（代码为1 1）指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术（代码为三级手术（
46、代码为3 3）指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 手术及操作名称手术及操作名称 指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 填写说明填写说明 质控中心质控中心病案病案手术及操作名称 主要手术及操作的概念：主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。要诊断的病症，所施行的手术或操作。 在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，
47、将操作分为诊断性临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 腰穿、骨穿腰穿、骨穿 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。 牵引、介入牵引、介入 质控中心质控中心病案病案手术及操作名称 主要手术及操作选择原则：主要手术及操作选择原则： 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相 对应，即选择的主要手术或操作是针对主要对应，即选择的主要手术或操作是针对主要 诊断的病症而施行的。诊断的病症而施
48、行的。 一般是风险最大、难度最高、花费最多的一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。手术和操作。 质控中心质控中心病案病案 切口愈合等级（按以下要求填写切口愈合等级（按以下要求填写) ) 0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等 类切口：类切口：/甲甲 无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓 /其他其他 无菌切口无菌切口/ /出院时切
49、口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定填写说明填写说明 质控中心质控中心病案病案 切口愈合等级：切口愈合等级： 类切口：类切口：/甲甲 沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓 /其他其他 沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情出院时切口愈合情况不确定况不确定 填写说明填写说明 质控中心质控中心病案病案 切口愈合等级：切口愈合等级： 类切口：类切口：/甲甲 感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳 /丙丙 感染切口感染切口/ /切
50、口化脓切口化脓 /其他其他 感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 填写说明填写说明 质控中心质控中心病案病案麻醉方式麻醉方式 指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 离院方式：离院方式： 医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）指医疗机构根据诊疗需
