1、 第十五章第十五章 镇痛药镇痛药v躯体痛躯体痛（Somatic pain)：快痛、慢痛,对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。v内脏痛内脏痛（Visceral pain)：对牵张、炎症刺激敏感。v神经痛神经痛 (Neuropathic pain)：多由神经损伤或兴奋性增高引起，发作性或持续性，一般镇痛药无效。疼 痛锐痛：急性剧烈疼痛：如创伤、刀伤、 刺伤、烫伤、 烧伤，宜选用 中枢性镇痛药中枢性镇痛药 （吗啡等）（吗啡等） 绞痛：内脏平滑肌剧烈痉挛性收缩所致如胆绞痛、胃肠绞痛、肾绞痛、分娩痛，宜选用中枢性镇痛药枢性镇痛药+阿托品阿托品急性疼痛慢性疼痛深部肌肉、骨骼、关节、内脏等的慢性隐痛
2、：如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛、腰痛、痛经等，宜用外周镇痛药（解热镇痛抗炎药）外周镇痛药（解热镇痛抗炎药）疼痛与选药：镇痛药阿片生物碱类人工合成镇痛药其他镇痛药 主要作用于中枢神经系统、中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，称麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药, 属本章叙述范围。 作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用解热、镇痛、抗炎药解热、镇痛、抗炎药，属第十七章内容。 特点：特点：镇痛作用强大抗伤害作用情感作用 能消除疼痛所引起的情绪反应：紧张、焦虑、恐惧、苦恼等与镇静、引起欣快感
3、有关不影响意识及其他感觉（无麻醉作用）反复多次用药易成隐，又称成瘾性镇痛药、麻醉性成瘾性镇痛药、麻醉性镇痛药镇痛药镇痛的作用部位在中枢，又称中枢性的镇痛药镇痛的作用部位在中枢，又称中枢性的镇痛药激动阿片受体产生镇痛作用，又称阿片类镇痛药激动阿片受体产生镇痛作用，又称阿片类镇痛药镇痛药第一节第一节 阿片生物碱类镇痛阿片生物碱类镇痛药药 是罂粟未成熟蒴是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥果浆汁的干燥物，含物，含2020多种多种生物碱生物碱, ,分为：分为： 菲类菲类( (吗啡、可待因等吗啡、可待因等) ) 异喹啉类（罂粟碱等）异喹啉类（罂粟碱等）一名阿富汗士兵向人们展示如何一名阿富汗士兵向人们展示如何收获罂
4、粟球茎里的鸦片收获罂粟球茎里的鸦片 吗啡吗啡 MorephineMorephine【体内过程【体内过程】 口服易吸收，首关消除，生物利用度低(30%) 注射：显效快，持续4-6h 可透过胎盘可透过胎盘待产妇禁用待产妇禁用 肝脏代谢肝脏代谢严重肝功能衰竭者禁用严重肝功能衰竭者禁用 肾脏排出，少量乳汁排出肾脏排出，少量乳汁排出哺乳期妇女禁哺乳期妇女禁用药理作用药理作用（一）中枢神经系统作用（一）中枢神经系统作用1、镇痛、镇静及欣快感（、镇痛、镇静及欣快感（euphoria） ：v镇痛特点：镇痛特点： 强大，各种痛有效 选择性高，不影响其他感觉、意识、运动 消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，
5、感受欣快，提高对痛的耐受力，处于处于的状态的状态 2、呼吸抑制：、呼吸抑制：潮气量潮气量，呼吸频率减慢（，呼吸频率减慢（3 34 4次次/min/min）吗啡急性中毒致死的主要原因吗啡急性中毒致死的主要原因v注意：尤以新生儿敏感，注意：尤以新生儿敏感，6个月以下婴儿个月以下婴儿不宜使用吗啡不宜使用吗啡降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对COCO2 2分压的敏感性分压的敏感性直接直接抑制脑桥呼吸调整中枢抑制脑桥呼吸调整中枢3、镇咳、镇咳 作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。作用于延脑咳嗽中枢，抑制咳嗽反射。 特点：强大，各种原因引起的剧咳有效特点：强大，各种原因引起的剧咳有效 因吗啡易成瘾，常用可待因。因
6、吗啡易成瘾，常用可待因。4、其他：、其他：瞳孔缩小（兴奋桥脑缩瞳核）瞳孔缩小（兴奋桥脑缩瞳核） 恶心，呕吐恶心，呕吐（兴奋催吐化学感受区兴奋催吐化学感受区） 对体温中枢抑制作用对体温中枢抑制作用能使体温降到正常以下能使体温降到正常以下对免疫系统的抑制作用对免疫系统的抑制作用长期使用可致机体免疫力下降长期使用可致机体免疫力下降中枢作用较为复杂，表现为双相作用。中枢作用较为复杂，表现为双相作用。 抑制抑制 兴奋：瞳孔缩小，呕吐、欣快感镇痛镇痛 镇静镇静镇咳镇咳呼吸抑制呼吸抑制免疫抑制免疫抑制双相作用双相作用（二）平滑肌主要是兴奋作用兴奋作用胃肠道胃肠道：张力胃排空蠕动，引起便秘引起便秘 胆道胆道：
7、收缩（Oddi氏括约肌），引起胆绞痛胆绞痛支气管支气管：平滑肌痉挛痉挛支气管哮喘禁用！膀胱膀胱：括约肌张力，引起尿潴留尿潴留子宫子宫：抑制子宫收缩，延长产程（对抗缩宫素 兴奋子宫的作用）临产孕妇忌用临产孕妇忌用！（三）心血管系统1、扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压。引起体位性低血压。 这与吗啡抑制延脑血管运动中枢、促组胺释放和 扩张外周血管等作用有关。 (2)间接扩张脑血管而使颅内压升高，主要由于呼吸 抑制，CO2潴留使脑血管扩张的结果。故：颅内压增高者禁用！颅内压增高者禁用！（四）其他 抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。【临床应用【临床应用】 1 1 镇痛镇痛各种疼痛各种疼痛 由于
8、成瘾性大，故仅在急性锐痛、癌肿晚由于成瘾性大，故仅在急性锐痛、癌肿晚期和其他镇痛药无效时选用；期和其他镇痛药无效时选用； 心梗引起的剧痛心梗引起的剧痛BPBP正常时可用；正常时可用； 内脏绞痛（加解痉药）内脏绞痛（加解痉药）2. 心源性哮喘辅助治疗: 吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。 镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。 抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3. 止泻 阿片酊单纯性腹泻不良反应不良反应 治疗剂量下：治疗剂量下：恶心、呕吐、便秘、胆绞痛、排尿恶心、呕吐、便秘、胆绞痛、排尿困难、免疫抑制；眩晕、嗜睡、呼困难、免疫抑制；眩晕、嗜睡、呼吸抑制；吸抑制；
9、耐受性及依赖性：长期反复应用 躯体依赖性和精神依赖性v依赖性 表现为躯体依赖性（成瘾性）和精 神依赖性，停药后出现戒断症状， 甚至意识丧失，病人精神出现变 态，有明显强迫性觅药行为等。v戒断症状 停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。v成瘾的治疗成瘾的治疗 替代疗法 单独或联合治疗， 6 7 天可基本脱瘾。 联合应用，治疗期间情绪稳定，不出现戒断症状，且不易出现美沙酮或丁丙诺啡的依赖性。急性中毒及处理口服或注射吗啡过快均可致急性中素，体征是：（1）昏睡（2）瞳孔极度缩小 （针尖样瞳孔）（3）呼吸深度抑制处 理人工呼吸，吸O2（不可给纯氧，
10、因可解除由低氧血症所维持呼吸中枢兴奋，使呼吸更加抑制）阿片拮抗剂：纳洛酮呼吸中枢兴奋药：尼可刹米 用药注意用药注意 （1）一般在疼痛原因未明确前忌用本品，以免掩盖症状，贻误诊治；（2）慢性阻塞性肺部疾患、支喘、肺源心、 急性左心衰竭晚期的呼吸抑制者禁用！（3）临产妇分娩疼痛、哺乳期妇女及婴儿禁用。（4）颅内压，颅脑外伤及肝功减退者禁用（5）胆绞痛、肾绞痛者需与阿托品合用单用会 胆内压，收缩输尿管平滑肌反使疼痛加剧可待因（Codeine) 作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的110左右。镇咳作用为吗啡的14左右。用于中等程度疼痛和剧烈干咳。人工合成镇痛药v利用其镇静作用可消除患者术前紧张
11、、恐惧情绪，减少麻醉用量。心源性哮喘麻醉前给药及人工冬眠镇痛哌替啶的临床应用哌替啶（pethidine) 度冷丁度冷丁(dolantin) 药理作用：1. 镇痛镇静。（镇痛强度为吗啡的17110）2. 没有便秘，也无止泻作用。3. 对妊娠末期子宫不对抗催产素作用。不延长产程4. 可引起体位性低血压，颅内压升高。临床应用：镇痛 替代吗啡于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前不用）心源性哮喘和肺水肿麻醉前给药：镇静、诱导麻醉 不良反应不良反应 恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压、成瘾性。与吗啡相似美沙酮（methadone） 与吗啡比较镇痛强度相当，持续时
12、间较长，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱因而使吗啡等的成瘾性减弱， 适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。镇痛作用：强度为吗啡的13，用于各种慢性疼痛。没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等 。喷他佐辛(pentazocine，镇痛新) 镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑 制较弱，无明显心血管、胃肠道作用 适用于中
13、、重度疼痛长期应用也可成瘾，肝肾功能不全者慎用曲马朵（Tramadol) 有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。对慢性持续性钝痛效果较好用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。罗通定（Rotundine) 芬太尼芬太尼（fentanyl）：强效镇痛药强效镇痛药（吗啡80100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。 布桂嗪（强痛定布桂嗪（强痛定）：速效镇痛药速效镇痛药，强度为吗啡的13 。用于偏头痛，三叉神经痛等，有一定成瘾性 临床应用：治疗阿片类药物中毒治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状试用于酒精中毒、休克的治
14、疗、脑脊髓损伤等实验研究工具药同类药：纳曲酮阿片受体阻断药纳洛酮（Naloxone） 镇痛药用药护理镇痛药用药护理1 1给药方法多采用口服、肌内和皮下注射，一般不用静注和静滴。给药方法多采用口服、肌内和皮下注射，一般不用静注和静滴。作肌注时要注意不可将药液注入血管。作肌注时要注意不可将药液注入血管。2. 2. 应用吗啡期间应定时检测血压、呼吸有无变化，舌、唇、甲床有应用吗啡期间应定时检测血压、呼吸有无变化，舌、唇、甲床有无发绀。如出现呼吸频率减慢、瞳孔缩小、嗜睡等应及时通知医生，无发绀。如出现呼吸频率减慢、瞳孔缩小、嗜睡等应及时通知医生，以便及时停药。病人用药期间戒烟、酒，以免加深呼吸抑制。如
15、呼吸以便及时停药。病人用药期间戒烟、酒，以免加深呼吸抑制。如呼吸低于低于6 6次次/min/min，有紫绀出现，需辅助呼吸。，有紫绀出现，需辅助呼吸。3 3应用吗啡过程中可出现腹胀、排尿困难、便秘等，应鼓励病人多应用吗啡过程中可出现腹胀、排尿困难、便秘等，应鼓励病人多食粗粮、多饮水、定时排便，必要时应用缓泻剂。食粗粮、多饮水、定时排便，必要时应用缓泻剂。 4. 4. 应嘱病人用药后卧床，缓慢改变体位，防止摔伤。吗啡中毒时瞳应嘱病人用药后卧床，缓慢改变体位，防止摔伤。吗啡中毒时瞳孔缩小如针尖样大小，哌替啶中毒时瞳孔散大，故用药期间要注意瞳孔缩小如针尖样大小，哌替啶中毒时瞳孔散大，故用药期间要注意
16、瞳孔变化，如有改变要及时通知医生。孔变化，如有改变要及时通知医生。 5 5为防止产生耐受性和成瘾性，用药间隔时间不宜过短，每次用药为防止产生耐受性和成瘾性，用药间隔时间不宜过短，每次用药间隔至少间隔至少4h4h。v戒毒是指吸毒人员戒除吸食、注射毒品的恶习及毒瘾。对吸毒者进行戒毒治疗，一般应包括三个阶段： 脱毒康复重新步入社会的辅导。 现在一般采用自然戒断法、药物断戒法及非药物戒断法。脱瘾治疗自然戒断法 自然戒断法，又称冷火鸡法或干戒法。是指强制中断吸毒者的毒品供给，仅提供饮食与一般照顾，使其戒断症状自然消退而达到脱毒目的一种戒毒方法。其特点是不给药，缺点是较其特点是不给药，缺点是较痛苦痛苦。 药物断戒法 药物戒断法，又称药物脱毒治疗。是指给吸毒者服用戒断药物，以替代、递减的方法，减缓、减轻吸毒者戒断症状的痛苦，逐渐达到脱毒的戒毒的方法。其特点是使用药物脱毒。 戒毒药品v戒毒药物可以分为3类。 1阿片受体激动或拮抗剂 （1） 弱激动剂：美沙酮、阿片酊、右丙氧芬。 （2） 部分激动剂：环唑星、丁丙诺非。 （3） 拮抗剂：纳洛酮、纳屈酮。 非药物戒断法 非药物戒断法。是指用针灸、理疗仪等，减轻吸毒者戒断症状反应的一种戒毒方法。其特点是通过辅助手段和心理暗示的方法减轻吸毒者戒断症状痛苦达到脱毒目的。缺点是时间长，巩固不彻底。 成瘾吗啡杜冷丁镇痛镇静抑呼吸镇咳常用可待因绞痛配伍阿托品
