1、神经病学总论神经病学总论 2 第一章第一章 绪论绪论 第二章第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 第六章第六章 神经系统疾病的诊断原则神经系统疾病的诊断原则 反射反射运动系统运动系统感觉系统感觉系统中枢神经中枢神经3教学目的与要求教学目的与要求 第一章第一章 绪论绪论 神经病学的总体目标神经病学的总体目标 神经病学的特性神经病学的特性 神经病学的实践神经病学的实践4教学目的与要求教学目的与要求第二章第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 感觉障碍、运动障碍感觉障碍、运动障碍锥体外系损害、脑干损害锥体外系损害、
2、脑干损害 临床表现临床表现病理反射的临床意义病理反射的临床意义感觉、运动障碍、感觉、运动障碍、 定位诊断定位诊断 脑干损害、脑干损害、 锥体外系病变锥体外系病变 大脑半球、小脑损害的大脑半球、小脑损害的临床表现临床表现感觉障碍的性质与传导通路感觉障碍的性质与传导通路上上/下运动神经元的解剖生理和传导通路下运动神经元的解剖生理和传导通路锥体外系的结构与功能锥体外系的结构与功能5教学目的与要求教学目的与要求 第六章第六章 神经系统疾病的诊断原则神经系统疾病的诊断原则 神经系统损害的定位诊断神经系统损害的定位诊断神经系统疾病诊断的临床思维方法神经系统疾病诊断的临床思维方法6 中枢神经系统中枢神经系统
3、 周围神经系统周围神经系统脑脑脊髓脊髓脑神经脑神经分析、综合、归纳分析、综合、归纳由体内外环境由体内外环境传入的信息传入的信息传递神经冲动传递神经冲动第一节第一节 绪绪论论7定义：定义：临床医学和临床医学和神经科学神经科学下属的一门下属的一门研究神经系统疾病和骨骼肌肉疾病研究神经系统疾病和骨骼肌肉疾病 有别于精神病学、有别于精神病学、 内科学内科学病病 因因发病机制发病机制诊诊 断断病病 理理鉴别诊断鉴别诊断预防预防治疗治疗8发展神经科学发展神经科学 提高对疾病的提高对疾病的认识认识水平水平 及时对疾病进行及时对疾病进行合理合理的诊断的诊断 尽可能针对尽可能针对病因病因恰当治疗恰当治疗 提高治
4、愈率，降低死亡率和致残率提高治愈率，降低死亡率和致残率9中枢神经与各系统密切相关中枢神经与各系统密切相关-循环、呼吸、消化、泌尿生殖、骨骼肌肉循环、呼吸、消化、泌尿生殖、骨骼肌肉感官等各系统的各种功能感官等各系统的各种功能生长、生育、睡眠觉醒、思维、情感、记生长、生育、睡眠觉醒、思维、情感、记忆、学习、老化等各种生理现象，受神经忆、学习、老化等各种生理现象，受神经系统的影响与调节系统的影响与调节-神经系统是人体最重要的器官系统神经系统是人体最重要的器官系统10 神经疾病种类：神经疾病种类： 感染性感染性血管性血管性中中 毒毒肿肿 瘤瘤变性疾病变性疾病外外 伤伤代谢紊乱代谢紊乱营养缺陷营养缺陷遗
5、传性遗传性免疫性疾病免疫性疾病先天异常先天异常11 疾病的复杂性疾病的复杂性诊断的依赖性诊断的依赖性症状的广泛性症状的广泛性疾病的难治性疾病的难治性疾病的严重性疾病的严重性神经病学的特性神经病学的特性12神经系统病变神经系统病变躯体症状：躯体症状：脑心综合征脑心综合征躯体病变躯体病变神经系统功能障碍：神经系统功能障碍：心脑综合征心脑综合征昏迷昏迷瘫痪瘫痪癫痫癫痫肝性肝性肾性肾性肺性肺性13神经科学神经科学临床医学临床医学神经病学神经病学 精神病学精神病学一级学科一级学科神经生物学神经生物学神经组胚学神经组胚学神经解剖学神经解剖学 神经生理学神经生理学神经生物化学神经生物化学 分子神经科学分子神
6、经科学神经药理学神经药理学生物学生物学组胚学组胚学解剖学解剖学 生理学生理学生物化学生物化学药理学药理学14基础神经病学基础神经病学 神经病理学神经病理学 神经免疫学神经免疫学 实验神经病学实验神经病学 分子神经病学分子神经病学 神经遗传学神经遗传学 神经流行病学神经流行病学 神经眼科学神经眼科学神经内分泌学神经内分泌学 神经耳科学神经耳科学神经影像学神经影像学 神经肿瘤学神经肿瘤学神经心理学神经心理学 神经康复医学神经康复医学 神经电生理学神经电生理学临床神经病学临床神经病学15神经病学的实践神经病学的实践三步曲三步曲病史和体检病史和体检-临床资料临床资料解剖、神经生理解剖、神经生理-定位定
7、位综合综合- 起病形式起病形式+ +演变过程演变过程+ +个人史个人史+ +家族史家族史 - -病因诊断，进一步证实病因诊断，进一步证实16神经病学的发展神经病学的发展BabinskiJacksonKorsakovwernicke18神经病学的发展神经病学的发展神经疾病谱变化神经疾病谱变化诊断手段变化诊断手段变化 神经神经CTCTAMRIMRADSAECTPETTCDCTCTAMRIMRADSAECTPETTCD 神经神经EEGAEEGVideo- EEGAEEGVideo- EEGEMGVEPBAEPSEPNCVMNCVSNCVEEGEMGVEPBAEPSEPNCVMNCVSNCV：肌肉肌肉
8、 神经神经 脑脑治疗技术的变化治疗技术的变化19 1 1 病史病史 2 2 体检体检 神经系统阳性与重要的阴性体征神经系统阳性与重要的阴性体征 3 3 神经解剖知识神经解剖知识2021 缺损症状缺损症状 释放症状释放症状 刺激症状刺激症状 失联络症状（脑休克、脊髓休克）失联络症状（脑休克、脊髓休克）22中枢神经中枢神经对各系统的信息进行整合和归纳对各系统的信息进行整合和归纳 传出兴奋信息，控制随意运动传出兴奋信息，控制随意运动整合协调动作和自主神经系统整合协调动作和自主神经系统内分泌腺体内分泌腺体大脑大脑间脑间脑脑干脑干脊髓脊髓周围神经到中枢的传导通道周围神经到中枢的传导通道发出脑神经发出脑神
9、经与头面部的感觉、运与头面部的感觉、运 动、内脏联系动、内脏联系脑脑小脑小脑脑干延伸，发出脑干延伸，发出3131对脊神经分布四对脊神经分布四肢和躯干肢和躯干23额叶额叶顶叶顶叶颞叶颞叶枕叶枕叶24大脑大脑两侧大脑半球、基底节、侧脑室组成两侧大脑半球、基底节、侧脑室组成间脑间脑丘脑、下丘脑丘脑、下丘脑脑干脑干中脑、桥脑、延脑中脑、桥脑、延脑补充运动协同补充运动协同眼球运动眼球运动随意运动随意运动躯体感觉躯体感觉对侧视觉对侧视觉双侧视觉双侧视觉 灵巧运动灵巧运动语言语言记忆形式记忆形式感感觉觉语言语言感觉感觉主动思考主动思考25位于中央沟后、外侧裂延长线上方位于中央沟后、外侧裂延长线上方中央后回中
10、央后回 其分布范围头部在下足在顶其分布范围头部在下足在顶 命名语言区命名语言区 左侧半球的角回左侧半球的角回 命名性失语命名性失语 书写、文字代表区书写、文字代表区 失写、失读失写、失读顶叶综合功能顶叶综合功能 定时、定向和空间结构功能定时、定向和空间结构功能 失定向、失结构的现象失定向、失结构的现象 右侧病变时可出现瘫侧肢体不认症右侧病变时可出现瘫侧肢体不认症26 大脑半球表面的前大脑半球表面的前1/31/3，外侧裂上方、中央沟前方，外侧裂上方、中央沟前方中央前回中央前回：对侧面部及肢体瘫痪：对侧面部及肢体瘫痪BrocaBroca区区： 左侧左侧 表达性失语表达性失语额中回后部额中回后部 刺
11、激刺激-双眼球同时凝视病灶对侧双眼球同时凝视病灶对侧 破坏破坏-双眼同向凝视病灶侧双眼同向凝视病灶侧额前区额前区-记忆、判断、抽象思维、情感、行为记忆、判断、抽象思维、情感、行为 精神退缩、记忆丧失、行为幼稚、精神退缩、记忆丧失、行为幼稚、 情感淡漠、强握、摸索情感淡漠、强握、摸索 27 大脑外侧裂下方、顶枕线前方大脑外侧裂下方、顶枕线前方WernickeWernicke区区 感受性失语感受性失语 表达流利表达流利 嗅区嗅区 海马钩部海马钩部 刺激性刺激性-幻嗅幻嗅 内侧面内侧面 与精神、行为、与精神、行为、 内脏功能有关内脏功能有关 刺激、破坏常引起刺激、破坏常引起 自动症、黑朦、精神行为异
12、常自动症、黑朦、精神行为异常大脑底面观大脑底面观28大大脑脑半球半球 枕叶枕叶枕叶内侧面有一较深的裂枕叶内侧面有一较深的裂-矩状矩状裂裂（视觉皮质代表区）（视觉皮质代表区） 一侧枕叶完全损伤一侧枕叶完全损伤 - -对侧同向偏盲对侧同向偏盲 两侧枕叶完全破坏两侧枕叶完全破坏 - -完全性皮质盲完全性皮质盲 两侧矩状裂上方皮质两侧矩状裂上方皮质 - -双眼下方视野缺损双眼下方视野缺损 两侧矩状裂下方皮质损害两侧矩状裂下方皮质损害 - -双眼上方视野缺损双眼上方视野缺损 视觉通路视觉通路29 内囊内囊 丘脑、尾状核和豆状核丘脑、尾状核和豆状核 尖端向内尖端向内钝角形钝角形 开口向外开口向外前肢前肢：
13、额叶脑桥束、丘脑额叶的纤维：额叶脑桥束、丘脑额叶的纤维 膝部膝部：皮质脑干束：皮质脑干束后肢后肢： 皮质脊髓束，上肢靠前，下肢靠后皮质脊髓束，上肢靠前，下肢靠后 丘脑皮质束，视放射和听放射丘脑皮质束，视放射和听放射 三偏综合征三偏综合征 内囊纤维模型内囊纤维模型30 大脑半球与中脑之间大脑半球与中脑之间丘脑、下丘脑和第三脑室丘脑、下丘脑和第三脑室丘脑：前核、内侧核、丘脑：前核、内侧核、 腹后外侧核、腹后内侧腹后外侧核、腹后内侧核核 腹外侧核腹外侧核丘脑损害丘脑损害 对侧面部或局部肢体麻对侧面部或局部肢体麻木木 感觉不适无客观感觉缺感觉不适无客观感觉缺失失 或仅有轻度减退或仅有轻度减退丘脑和丘脑
14、的上部丘脑和丘脑的上部31 决定意义的决定意义的内分泌腺体内分泌腺体 与脑干、丘脑、边缘系统存在密切的交互联系与脑干、丘脑、边缘系统存在密切的交互联系控制垂体的功能控制垂体的功能调节体温、体重、代谢、内分泌、饮食、生殖、调节体温、体重、代谢、内分泌、饮食、生殖、睡眠、觉醒睡眠、觉醒维持机体内环境稳定和决定情绪、行为反应维持机体内环境稳定和决定情绪、行为反应32下丘脑损害时复杂的症状和综合征下丘脑损害时复杂的症状和综合征v尿崩症尿崩症 视上核、视旁核或下丘脑视上核、视旁核或下丘脑- -垂体束受损垂体束受损v摄食异常摄食异常 “ “饱食中枢饱食中枢”的腹内侧核受损的腹内侧核受损v下丘脑性肥胖下丘脑
15、性肥胖“外侧下丘脑内外侧下丘脑内“摄食中枢摄食中枢”损害损害v体温调节障碍体温调节障碍 v广泛损害广泛损害( (体温过高或过低体温过高或过低) )v性功能障碍性功能障碍 垂体丧失了下丘脑的抑制作用垂体丧失了下丘脑的抑制作用v睡眠一觉醒异常睡眠一觉醒异常 33 上接间脑，下接脊髓上接间脑，下接脊髓 大脑皮质与脊髓的信息传递的大脑皮质与脊髓的信息传递的 必经要道必经要道 1 1 神经核神经核 中脑中脑-动眼神经核、滑车神经核动眼神经核、滑车神经核 脑桥脑桥-三叉神经、展神经、面神经三叉神经、展神经、面神经 前庭蜗神经核、红核、黑质前庭蜗神经核、红核、黑质 延髓延髓-舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走
16、神经 副神经副神经、舌下神经核舌下神经核 薄束核、契束核薄束核、契束核 脑脑干干腹腹侧侧面面34 脑干脑干2 2 传导束传导束 深感觉传导束、浅感觉传导束、锥体束深感觉传导束、浅感觉传导束、锥体束 锥体外通路及内侧纵束，前庭的纤维锥体外通路及内侧纵束，前庭的纤维3 3 脑干网状结构脑干网状结构 传导通路和神经核之间、神经纤维传导通路和神经核之间、神经纤维 交织如网的灰质结构，许多散在或成团的神经元交织如网的灰质结构，许多散在或成团的神经元 大脑皮质、丘脑、下丘脑、大脑皮质、丘脑、下丘脑、 边缘系统、小脑边缘系统、小脑 脑干神经核和脊髓等密切联系参与脑干神经核和脊髓等密切联系参与 神经系统的所有
17、重要功能神经系统的所有重要功能35Wallenberg综合征综合征延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤吞咽、构音障碍吞咽、构音障碍同侧头部疼痛和麻刺感同侧头部疼痛和麻刺感向病侧倾倒向病侧倾倒, ,同侧肢体共济失调同侧肢体共济失调同侧霍纳综合征同侧霍纳综合征对侧偏身痛觉、温度觉对侧偏身痛觉、温度觉障碍障碍36（脑桥腹外侧综合征脑桥腹外侧综合征）同侧眼球不能同侧眼球不能外展外展同侧周围性同侧周围性面瘫面瘫对侧中枢神经对侧中枢神经偏瘫偏瘫对侧偏身对侧偏身感觉障碍感觉障碍Millard-GubierMillard-Gubier综合征综合征37双侧脑桥基底
18、部损害双侧脑桥基底部损害 双侧皮质脊髓束双侧皮质脊髓束 皮质脑干束（三叉神经以下）受损皮质脑干束（三叉神经以下）受损 双侧中枢性偏瘫双侧中枢性偏瘫 除眼球运动尚存在外除眼球运动尚存在外 丧失任何运动表达能力丧失任何运动表达能力 感觉和意识基本正常感觉和意识基本正常 以睁闭眼和眼球垂直运动示意以睁闭眼和眼球垂直运动示意38 Weber综合征综合征Weber综合征综合征( (中脑腹侧部综合征中脑腹侧部综合征) )病变位于病变位于大脑脚大脑脚累及锥体束与动眼神经累及锥体束与动眼神经病侧动眼神经麻痹病侧动眼神经麻痹对侧中枢性偏瘫对侧中枢性偏瘫 39 40 上上 天幕天幕下下 小脑延髓池小脑延髓池腹侧腹
19、侧 脑桥、延髓脑桥、延髓上脚：上脚：结合臂结合臂-中脑中脑中脚：中脚：脑桥臂脑桥臂-脑桥脑桥下脚：下脚：绳状体绳状体-延髓延髓 41 传入纤维传入纤维: :脊髓小脑前束脊髓小脑前束 脊髓小脑束脊髓小脑束 脊髓小脑后束脊髓小脑后束 前庭小脑束前庭小脑束 橄榄小脑束橄榄小脑束 传出纤维传出纤维: :齿状核齿状核红核红核-脊髓束脊髓束 齿状核齿状核红核红核丘脑束丘脑束 顶核延髓束顶核延髓束42共济运动共济运动- 主动肌主动肌 拮抗肌拮抗肌 协同肌协同肌 固定肌固定肌共济失调共济失调- 小脑、本体感觉小脑、本体感觉 前庭功能障碍前庭功能障碍 引起动作笨拙，不协调引起动作笨拙，不协调 姿势、步态、语言障
20、碍姿势、步态、语言障碍43共济失调共济失调n姿势、步态改变姿势、步态改变 蚓部蚓部：躯干共济失调、站立不稳、：躯干共济失调、站立不稳、宽步基宽步基、 半球半球：向病侧偏斜、倾倒：向病侧偏斜、倾倒 RombergRomberg征（征（+ +）n随意运动协调障碍随意运动协调障碍 半球：同侧肢体的共济失调、半球：同侧肢体的共济失调、意向性震颤、意向性震颤、 辨距不良、动作过度、辨距不良、动作过度、 快复轮替试验（快复轮替试验（+ +）跟膝胫试验）跟膝胫试验 （+ +）44言语障碍言语障碍 吟诗样、暴发性言语吟诗样、暴发性言语眼运动障碍眼运动障碍 眼球震颤（下跳性、反弹性眼震眼球震颤（下跳性、反弹性眼
21、震) )肌张力减低肌张力减低 钟摆样腱反射、反击征阳性钟摆样腱反射、反击征阳性45小脑蚓部损害小脑蚓部损害n躯干、两下肢共济失调：躯干、两下肢共济失调： 站不稳、宽步基、站不稳、宽步基、醉汉步态醉汉步态 （上肢共济失调、眼球震颤常无）（上肢共济失调、眼球震颤常无）n言语障碍：语音含糊、吟诗样语言言语障碍：语音含糊、吟诗样语言46小脑半球损害小脑半球损害同侧肢体的共济失调同侧肢体的共济失调 指鼻试验指鼻试验, , 跟膝胫试验跟膝胫试验, , 快复轮替试验快复轮替试验 反击征阳性反击征阳性, , 对指试验对指试验, , 指误试验指误试验头、身体向病侧偏斜头、身体向病侧偏斜, ,步态不稳向病侧倾步态
22、不稳向病侧倾斜斜小脑性震颤小脑性震颤 肢端运动性震颤、眼球震颤（粗大）肢端运动性震颤、眼球震颤（粗大） 上肢重于下肢、精细动作重于粗糙动作上肢重于下肢、精细动作重于粗糙动作47 48 随意运动功能减低或丧失随意运动功能减低或丧失 - - 瘫痪瘫痪运动神经元、周围神经运动神经元、周围神经 - - 骨骼肌活动障碍骨骼肌活动障碍 组成组成分类：分类：4950锥锥体体束束的的传传导导通通路路51521 1、皮质型皮质型 病灶对侧单瘫病灶对侧单瘫 部分性运动癫痫部分性运动癫痫 -Jackson -Jackson癫痫癫痫532 2、内囊型内囊型 对侧对侧 中枢性面瘫，舌下瘫中枢性面瘫，舌下瘫 偏瘫偏瘫 偏
23、身感觉障碍偏身感觉障碍 对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲 三偏症三偏症 放射冠：放射冠：皮质皮质内囊之间内囊之间543 3、脑干型脑干型 损害损害-已交叉脊丘束已交叉脊丘束 同侧脑神经核同侧脑神经核 未交叉皮质脊髓束未交叉皮质脊髓束交叉性瘫痪交叉性瘫痪 Weber Weber综合征综合征 Milard-Gubler Milard-Gubler综合征综合征 W Wallenallenberberg g 综合征综合征 555 5、脊髓损害：脊髓损害： 高颈髓高颈髓 四肢瘫四肢瘫 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹(C4)(C4) 颈膨大颈膨大 四肢瘫四肢瘫 上肢上肢下运动下运动 下肢下肢-上运动上运动 56胸段胸段
24、- 截瘫截瘫 下肢下肢-上运动上运动腰膨大腰膨大- 下肢下肢-下运动下运动 传导束型感觉障碍传导束型感觉障碍 尿潴留尿潴留5758 （Brown-SequardBrown-Sequard综合征）综合征）脊髓半切脊髓半切（Brown-SequardBrown-Sequard综合征）综合征）病灶病灶同侧同侧偏瘫或单瘫偏瘫或单瘫病灶病灶同侧同侧深感觉障碍深感觉障碍病灶病灶对侧对侧痛温觉障碍痛温觉障碍59 脊髓前角损伤脊髓前角损伤前角损害前角损害 弛缓性，无感觉障碍弛缓性，无感觉障碍 节段性，肌群性节段性，肌群性 局限性肌萎缩局限性肌萎缩 肌束颤动肌束颤动 肌纤维性颤动肌纤维性颤动 （EMGEMG）6
25、0前根损害前根损害 节段性节段性 肌群性肌群性 可伴可伴根痛根痛 节段性感觉缺损节段性感觉缺损 （脊髓肿瘤）（脊髓肿瘤）61神经丛损害神经丛损害 含运动、感觉纤维含运动、感觉纤维 一肢体多数一肢体多数 周围神经瘫痪周围神经瘫痪 累及累及感觉及自主神经感觉及自主神经 n 臂丛完全麻痹臂丛完全麻痹62周围神经损害周围神经损害 瘫痪与周围神经分布一致瘫痪与周围神经分布一致 面神经面神经- -周围性面瘫周围性面瘫（额纹，闭眼，露齿）（额纹，闭眼，露齿） 多发性神经病变多发性神经病变 （手套（手套- -袜子样运动障碍）袜子样运动障碍）63锥体外系统锥体外系统解剖生理解剖生理 锥体束以外锥体束以外的神经核
26、和神经传导束的神经核和神经传导束n广义广义: : 丘脑底核、黒质、红核、网状结构丘脑、丘脑底核、黒质、红核、网状结构丘脑、 小脑齿状核前庭神经核、延髓橄榄核小脑齿状核前庭神经核、延髓橄榄核n主要组成：主要组成：基底节（纹状体）基底节（纹状体） 尾核、壳核、苍白球尾核、壳核、苍白球n大脑皮层联系，调节上下运动功能大脑皮层联系，调节上下运动功能6465临床特点临床特点两大综合征两大综合征 肌张力增高肌张力增高伴运动减少综合征伴运动减少综合征 - -帕金森病帕金森病 肌张力减低肌张力减低伴运动增多综合征伴运动增多综合征 - -舞蹈病舞蹈病肌张力改变肌张力改变不自主运动不自主运动66 肌强直肌强直u
27、肌张力增高：铅管样肌张力增高：铅管样/ /齿轮样齿轮样u运动减少：运动减少： 假面具，动作缓慢，小写征，精细动作差假面具，动作缓慢，小写征，精细动作差 联合动作消失，联合动作消失，慌张步态，慌张步态，语音单调语音单调 起步后转身难，翻身转侧更难起步后转身难，翻身转侧更难 静止性震颤静止性震颤u 静止时发生，静止时发生，活动时消失活动时消失 u节律性：节律性：4-84-8次次/ /秒秒 睡眠时消失睡眠时消失67 舞蹈样动作舞蹈样动作 肢体及头面部快速、不规则、无节律性肢体及头面部快速、不规则、无节律性 不能随意控制的动作不能随意控制的动作 （转颈、耸肩、（转颈、耸肩、摆手摆手、挤眉弄眼挤眉弄眼）
28、68 手足徐动症手足徐动症 指划动作、无规律，不对称肢体远端指划动作、无规律，不对称肢体远端 游走性肌张力增高与减低、缓慢游走性肌张力增高与减低、缓慢 （蠕动，（蠕动，过度伸展过度伸展）69 扭转痉挛扭转痉挛 全身性：以躯干或肢体长轴为核心全身性：以躯干或肢体长轴为核心 缓慢旋转性运动，角弓反张缓慢旋转性运动，角弓反张 局限性：痉挛性斜颈，动眼危象，局限性：痉挛性斜颈，动眼危象， 口口- -舌舌- -颊颊 偏侧投掷运动偏侧投掷运动 一侧猛烈的投掷样运动一侧猛烈的投掷样运动 对侧丘脑底核对侧丘脑底核70抽动症抽动症 u单发或多发的肌肉快速动作单发或多发的肌肉快速动作u 眨眼、耸肩、转颈眨眼、耸肩
29、、转颈u 习惯性抽动习惯性抽动u 多发抽动秽语综合征多发抽动秽语综合征u MeigeMeige病病u 药物性肌张力障碍药物性肌张力障碍71扭转痉挛扭转痉挛动动 眼眼 危象危象72 神经病学神经病学 Neurology Neurology73感觉：感觉： 感受器感受器-人脑的反映人脑的反映分类分类n普通感觉普通感觉 浅浅 感感 觉觉-皮肤粘膜，痛、温、触觉皮肤粘膜，痛、温、触觉 深深 感感 觉觉-肌腱、肌肉、骨膜、关节肌腱、肌肉、骨膜、关节 运动觉、位置觉、振动觉运动觉、位置觉、振动觉 复合感觉复合感觉-皮层感觉皮层感觉 两点辨别觉、实体觉、重量觉、图形觉两点辨别觉、实体觉、重量觉、图形觉n特殊
30、感觉特殊感觉-嗅、视、听嗅、视、听74感感觉觉的的传传导导通通路路75皮皮层层的的感感觉觉代代表表区区76脊脊髓髓传传导导束束的的排排列列77一、刺激性症状一、刺激性症状感觉径路感觉径路 受刺激受刺激/ /兴奋性增高兴奋性增高 感觉过敏感觉过敏 hypersthesiahypersthesia 感觉过度感觉过度 hyperpathiahyperpathia 感觉倒错感觉倒错 dysesthesiadysesthesia 感觉异常感觉异常 paresthesia paresthesia 疼疼 痛痛 pain pain 78疼痛：疼痛：painpain 局部疼痛局部疼痛 放射性疼痛放射性疼痛 扩散
31、性疼痛扩散性疼痛 牵涉性疼痛牵涉性疼痛 灼性神经痛灼性神经痛 幻肢痛幻肢痛 闪电痛闪电痛79二、抑制性症状二、抑制性症状 感觉径路感觉径路 被破坏被破坏/ /受过度抑制受过度抑制 感觉缺失感觉缺失 anesthesia anesthesia 感觉减退感觉减退 hypoesthesia hypoesthesia 完全性感觉缺失完全性感觉缺失 分离性感觉障碍：分离性感觉障碍：同一部位某种同一部位某种 感觉障碍感觉障碍 分裂性分裂性感觉障碍感觉障碍 深感觉缺失深感觉缺失 浅感觉保存浅感觉保存801 1、末梢型、末梢型 手套手套袜子型袜子型 感觉缺失感觉缺失812 2、神经干型、神经干型限某神经支配区
32、带状限某神经支配区带状 感觉缺失感觉缺失823 3、后根型后根型 神经根痛节段性带状神经根痛节段性带状 感觉缺失感觉缺失834 4、脊髓型、脊髓型 后角型后角型 感觉分离感觉分离844 4、脊髓型、脊髓型 前连合型前连合型 双侧对称性双侧对称性854 4、传导束型、传导束型 脊髓半切综合征脊髓半切综合征 同侧深感觉、同侧深感觉、 对侧痛觉、温度觉障碍对侧痛觉、温度觉障碍 同侧上运动神经元性瘫痪同侧上运动神经元性瘫痪864 4、传导束型、传导束型 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 完全性感觉障碍完全性感觉障碍87 5 5、脑干型、脑干型 交叉性损害交叉性损害 同侧面部同侧面部 对侧偏身感觉障碍对侧偏
33、身感觉障碍 886 6、 皮质型皮质型 皮质损害皮质损害 复合感觉复合感觉 感觉性癫痫感觉性癫痫 感觉感觉、运动区、运动区的定位的定位89 脊髓型脊髓型 交叉型交叉型 偏身型偏身型 癔病性癔病性90 91n反射是最基本的神经活动反射是最基本的神经活动 机体对感觉刺激所引起的非自主反应机体对感觉刺激所引起的非自主反应n反射活动的基础结构为反射弧反射活动的基础结构为反射弧 感受器感受器 传入神经元传入神经元 神经中枢内一个或数个联络神经元神经中枢内一个或数个联络神经元 传出神经传出神经 效应器效应器n 受高级中枢抑制冲动的制约受高级中枢抑制冲动的制约92浅反射浅反射-皮肤、粘膜反射皮肤、粘膜反射深
34、反射深反射-肌肉牵张反射肌肉牵张反射 ( (腱反射、骨膜反射腱反射、骨膜反射) )病理反射病理反射反射弧反射弧-传入传入-脊髓节段脊髓节段-传出传出 检查：帮助判断神经系统的损害部位检查：帮助判断神经系统的损害部位93浅反射浅反射 角膜反射角膜反射 三叉神经三叉神经 面神经面神经 脑桥脑桥 咽反射咽反射 舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经 延髓延髓 上腹壁上腹壁反射反射 肋间神经肋间神经 7 87 8胸髓胸髓中腹壁中腹壁反射反射 肋间神经肋间神经 910910胸髓胸髓下腹壁下腹壁反射反射 肋间神经肋间神经 11121112胸髓胸髓提睾反射提睾反射 生殖股神经生殖股神经 12 12腰髓腰髓昏迷
35、、熟睡、麻醉、昏迷、熟睡、麻醉、1岁内婴儿可浅反射消失岁内婴儿可浅反射消失正常的提睾反射两侧可以不对称正常的提睾反射两侧可以不对称94深反射深反射 下颌反射下颌反射 三叉神经第三叉神经第3 3支支 脑桥脑桥 肩胛反射肩胛反射 肩胛下神经肩胛下神经 C 56 C 56 肱二头肌反射肱二头肌反射 肌皮神经肌皮神经 C 56C 56 肱三头肌肱三头肌 桡神经桡神经 C 68C 68 桡骨膜反射桡骨膜反射 正中、桡、肌皮正中、桡、肌皮 C 58C 58 膝反射膝反射 股神经股神经 L 24L 24 踝反射踝反射 坐骨神经坐骨神经 S 12S 1295Chaddocks signOppenheims s
36、ignGondas signBabinskis signRossolimoScheffers s96u口反射口反射 掌颌反射掌颌反射 皮质脑干束受损皮质脑干束受损 新生儿和幼儿出现为正常现象新生儿和幼儿出现为正常现象u抓握反射抓握反射 强握反射强握反射 （额叶病变）（额叶病变）u脑膜刺激征脑膜刺激征 脑膜刺激的体征脑膜刺激的体征u LasegueLasegue征征 神经根刺激体征神经根刺激体征97 981 1 定向诊断定向诊断-是否有是否有神经系统神经系统疾病疾病 症状、体征与神经系统有什么关系症状、体征与神经系统有什么关系 2 2 定位诊断定位诊断-神经系统的哪个神经系统的哪个部位部位病损病
37、损3 3 定性诊断定性诊断-什么什么性质性质的神经系统疾病的神经系统疾病99神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断 定位诊断定位诊断- - 确定病变的部位确定病变的部位 定性诊断定性诊断- - 确定病变的性质确定病变的性质诊断过程三步骤诊断过程三步骤全面的临床资料，病史、神经系统检查实验室全面的临床资料，病史、神经系统检查实验室解剖生理学进行分析和解释解剖生理学进行分析和解释-定位诊断定位诊断结合起病方式、演变过程、个人史、家族史结合起病方式、演变过程、个人史、家族史 临床资料分析临床资料分析-定性诊断定性诊断100定位诊断定位诊断根据神经系统检查、症状、体征根据神经系统检查、症状、体征 进一步
38、分析病损可能部位进一步分析病损可能部位( (一一) )神经系统疾病定位诊断的准则神经系统疾病定位诊断的准则1 1、明确神经系统病损的水平、明确神经系统病损的水平u 中枢性中枢性( (脑部或脊髓脑部或脊髓) )u 周围性周围性( (周围神经或肌肉周围神经或肌肉) )u 其他系统疾病的并发症其他系统疾病的并发症101根据病损类型、分析、推测根据病损类型、分析、推测病损部位病损部位1 1、局灶性局灶性 挠神经麻痹、面神经麻痹、脑梗死挠神经麻痹、面神经麻痹、脑梗死 横贯性脊髓炎、脑肿瘤横贯性脊髓炎、脑肿瘤2 2、多灶性多灶性 麻风的多数周围神经病，麻风的多数周围神经病， 视神经脊髓炎视神经脊髓炎、多发
39、性脑梗死多发性脑梗死3 3、播散性播散性 代谢性及中毒性脑病、代谢性及中毒性脑病、 多发性神经病、周期性瘫痪等多发性神经病、周期性瘫痪等4 4、系统性系统性 运动神经元病运动神经元病 亚急性联合变性亚急性联合变性102临床特点临床特点1 1、大脑半球损害大脑半球损害 对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲 失语失读失用失写，精神症状，肌张力改变失语失读失用失写，精神症状，肌张力改变2 2、脑干病变脑干病变 一侧脑干损害一侧脑干损害-交叉性交叉性运动，感觉障碍运动，感觉障碍 双侧脑干损害双侧脑干损害-两侧脑神经、锥体束和感觉障碍两侧脑神经、锥体束和感觉障碍 3 3、小脑病变小脑
40、病变 半球：同侧肢体共济失调半球：同侧肢体共济失调 蚓部：躯干共济失调蚓部：躯干共济失调、103临床特点临床特点4 4、脊髓病变脊髓病变 横贯性脊髓损害横贯性脊髓损害 受损平面以下运动、感觉及自受损平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍主神经功能障碍 - -完全或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束性完全或不完全性截瘫或四肢瘫、传导束性 感觉障碍和大小便功能障碍感觉障碍和大小便功能障碍 脊髓损害平面：脊髓损害平面：感觉障碍的最高平面感觉障碍的最高平面、 运动障碍、深浅反射改变、自主神经功能障碍运动障碍、深浅反射改变、自主神经功能障碍104临床特点临床特点4 4、脊髓病变、脊髓病变一侧损害：同侧运动障碍、
41、深感觉障碍、一侧损害：同侧运动障碍、深感觉障碍、 对侧浅感觉障碍对侧浅感觉障碍 -Brown-Sequad -Brown-Sequad综合征综合征选择性损害：锥体束或选择性损害：锥体束或( (和和) )前角受损前角受损 - -肌萎缩侧束硬化或原发性侧束硬化肌萎缩侧束硬化或原发性侧束硬化 锥体束和后索损害：亚急性联合变性锥体束和后索损害：亚急性联合变性 后角后角或前连合受损：或前连合受损： 一侧或双侧节段性痛温觉障碍一侧或双侧节段性痛温觉障碍-脊髓空洞症脊髓空洞症 105临床特点临床特点5 5、周围神经病变周围神经病变 混合神经混合神经-相应支配区的感觉、运动、自主神经相应支配区的感觉、运动、自
42、主神经 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪, ,腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失, ,病理征（病理征（- -）以以运动运动症状为主症状为主-挠神经麻痹表现为腕下垂挠神经麻痹表现为腕下垂 以以感觉感觉症状为主症状为主-股外侧皮神经炎股外侧皮神经炎多发性多发性神经病神经病-四肢远端对称性的感觉四肢远端对称性的感觉 运动和自主神经功能障碍运动和自主神经功能障碍6 6、肌肉病变肌肉病变 肌肉病变肌肉病变-近端肌无力近端肌无力 神经肌肉接头病变神经肌肉接头病变-病态肌疲劳病态肌疲劳 106定性诊断定性诊断(etiologic diagnosis)(etiologic diagnosis)目的：确定疾病的病
43、因目的：确定疾病的病因 1 1、血管性疾病血管性疾病 起病急，起病急， 数分钟至数天内达到高峰数分钟至数天内达到高峰 头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪 有高血压、糖尿病、心脏病、动脉炎、有高血压、糖尿病、心脏病、动脉炎、 高脂血症、吸烟病史高脂血症、吸烟病史 CT/MRI CT/MRI或或DSADSA有助于确定诊断有助于确定诊断1072 2、感染性疾病感染性疾病 呈急性或亚急性起病呈急性或亚急性起病 数日至数周内发展到高峰数日至数周内发展到高峰 发热、畏寒、外周血白细胞增加或血沉增快发热、畏寒、外周血白细胞增加或血沉增快 脑、脑膜或脊髓损害脑、脑膜或脊髓损害 血液和
44、脑脊液检查，可找到病原学证据血液和脑脊液检查，可找到病原学证据1083 3、变性疾病变性疾病 起病缓慢，进行性加重起病缓慢，进行性加重 临床症状各异临床症状各异 阿尔茨海默病阿尔茨海默病-认知功能障碍认知功能障碍 帕金森病帕金森病-肌张力障碍、运动障碍肌张力障碍、运动障碍 运动神经元病运动神经元病-肌无力、肌萎缩肌无力、肌萎缩 1094、外伤性外伤性症状和体征与外伤有密切关系症状和体征与外伤有密切关系 X X线、线、CTCT、MRIMRI发现颅骨骨折、脊柱损伤或内发现颅骨骨折、脊柱损伤或内脏损伤的证据脏损伤的证据 部分病例、老年人、酗酒者病史不清易误诊部分病例、老年人、酗酒者病史不清易误诊11
45、05 5、肿瘤性肿瘤性起病缓慢，病情逐渐加重起病缓慢，病情逐渐加重头痛、呕吐、视乳头水肿头痛、呕吐、视乳头水肿局灶性定位症状和体征局灶性定位症状和体征癫痫发作、肢体麻木和瘫痪癫痫发作、肢体麻木和瘫痪 脑脊液检查压力增高、蛋白含量增加脑脊液检查压力增高、蛋白含量增加 颅脑颅脑CTCT及及MRIMRI检查可见异常检查可见异常1116 6、 脱髓鞘脱髓鞘性疾病性疾病 急性、亚急性起病急性、亚急性起病 缓解、复发缓解、复发 - -多发性硬化多发性硬化 - -亚急性播散性脑脊髓炎亚急性播散性脑脊髓炎1127 7、 代谢障碍和营养障碍性代谢障碍和营养障碍性 发病缓慢、病程长发病缓慢、病程长、症状无特异性、
46、症状无特异性 - -糖尿病性多发性神经病糖尿病性多发性神经病 - -亚急性联合变性亚急性联合变性1138 8、遗传性疾病遗传性疾病 儿童和青春期起病，部分成年期起病，儿童和青春期起病，部分成年期起病， 缓慢进行性发展，家族遗传史缓慢进行性发展，家族遗传史 基因分析有助于诊断基因分析有助于诊断 常染色体显性遗传病常染色体显性遗传病-易诊断易诊断 隐性遗传病或散发病例隐性遗传病或散发病例-不易诊断不易诊断 携带者或症状轻微者携带者或症状轻微者-更不易发现更不易发现114定性诊断应注意的问题：定性诊断应注意的问题：高度重视疾病的高度重视疾病的演变过程演变过程次要根据次要根据基础疾病基础疾病 定位诊断
47、及定性诊断两个过程是密不可分定位诊断及定性诊断两个过程是密不可分全面、认真、客观地分析各种临床及检查资料全面、认真、客观地分析各种临床及检查资料的诊断和治疗的全过程中，要充分地重视并取的诊断和治疗的全过程中，要充分地重视并取 得病人良好的配合得病人良好的配合 1.1.在神经系统疾病的诊断中最具有特色的是什么在神经系统疾病的诊断中最具有特色的是什么? ?举例说明举例说明2.2.你能举出神经系统有哪些种类重要的疾病你能举出神经系统有哪些种类重要的疾病3.3.神经系统疾病的神经系统疾病的性质性质主要种类有哪些主要种类有哪些4.4.上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪的鉴别诊断上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪的鉴别诊断5.5.什么是分离性感觉障碍什么是分离性感觉障碍6.Brown-Sequad6.Brown-Sequad综合征综合征有哪些有哪些临床表现临床表现7.7.延髓背外侧延髓背外侧综合征综合征有哪些有哪些临床表现临床表现8.8.小脑性共济失调有哪些临床表现小脑性共济失调有哪些临床表现9.9.运动性失语的临床表现如何运动性失语的临床表现如何10.10.内囊病变的临床表现怎样内囊病变的临床表现怎样 115117
