1、等级医院评审交流等级医院评审意义等级医院评审意义1我院等级医院评审历程我院等级医院评审历程2医疗质量与安全管理医疗质量与安全管理3等级医院评审方法等级医院评审方法5等级医院评审体会等级医院评审体会6等级医院评审文件盒等级医院评审文件盒42等级医院评审交流等级医院评审交流 一、等级医院评审的意义一、等级医院评审的意义等级医等级医院评审院评审是医院根据医疗机构基本标准和是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价医院等级评审标准，开展自我评价, , 持续改进持续改进医院工作医院工作, ,并接受卫生行政部门对其规划级别并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院
2、等的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。级的过程。3等级医院评审交流等级医院评审交流评审原则：评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针：评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心绩效，体现以病人为中心4等级医院评审交流等级医院评审交流评审新特点评审新特点 引入现代医院管理理念和方法引入现代医院管理理念和方法 -“以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的服务理念的服务理念 - - 持续质量改进思维
3、方式保证医院管理健康可持续发展持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展 评审方式巨大变化评审方式巨大变化 追踪法追踪法- - 查看现象之间的逻辑关系、因果关系查看现象之间的逻辑关系、因果关系5等级医院评审交流等级医院评审交流 PDCA PDCA循环循环又叫戴明环，是美国质量管理专家又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。科学程序。等级医院评审的标准等级医院评审的标准-PDCA-PDCA6等级医院评审交流等级医院评审交流v P P（PlanPlan）计划。计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定包括方针
4、和目标的确定以及活动计划的制定v D D（DODO）执行。执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容执行就是具体运作，实现计划中的内容 v C C（CheckCheck）检查。检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；，明确效果，找出问题； v A A（ActionAction）行动（或处理）。行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决
5、的问题，应提给下一个也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCAPDCA循环中循环中去解决。去解决。7等级医院评审交流等级医院评审交流标准打分标准打分表达的方式表达的方式A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进措有持续改进措施落实施落实ActAct有监督、检查有监督、检查结果结果CheckCheck能有效执行能有效执行DoDo有制度、规章、有制度、规章、流程流程PlanPlan8585百分位数百分位数7070百分位数百分位数5050百分位数百分位数5050百分位数百分位数国际先进要求国际先进要求国内先进要求国内先进要求国家规定、行国家规定、行业标准
6、业标准低于国家规定、低于国家规定、行业标准行业标准起点体现不同管理层次的目标体现不同管理层次的目标8等级医院评审交流等级医院评审交流v 医疗全面质量管理活医疗全面质量管理活动的全部过程，就是动的全部过程，就是质量计划的制订和组质量计划的制订和组织实现的过程，这个织实现的过程，这个过程就是按照过程就是按照PDCAPDCA循循环，环，不停顿地周而复不停顿地周而复始地运转，不断向前始地运转，不断向前，实现医疗质量的可实现医疗质量的可持续改进。持续改进。9等级医院评审交流等级医院评审交流凡事都应有制度、流程、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效馈、整改、落
7、实、成效10等级医院评审交流等级医院评审交流评审应用举例评审应用举例P:制定实施计制定实施计划及实施细则划及实施细则D:根据计划具根据计划具体执行体执行C:通过相关指通过相关指标检查实施结标检查实施结果果A:分析原因，分析原因，及时改进优化及时改进优化11等级医院评审交流等级医院评审交流三个层面三个层面 -如何做？如何做？二、我院等级医院评审历程二、我院等级医院评审历程12等级医院评审交流等级医院评审交流高度重视、全面动员高度重视、全面动员p 制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案方案p 召开召开“医院等级评审全院动员大会医院等级评审全
8、院动员大会”p 加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组p 成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室医院层面医院层面13等级医院评审交流等级医院评审交流广泛宣传、培训到位广泛宣传、培训到位p 多途径营造浓厚氛围，如网站、多途径营造浓厚氛围，如网站、院刊院刊、院内宣传展、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性p 统一编印统一编印医院等级评审应知应会手册医院等级评审应知应会手册等，全员学习等，全员学习并逐级考核并逐级考核p 采取多种形式加大培训力度，采取多种形
9、式加大培训力度，“请进来、走出去请进来、走出去”与内与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行进行14等级医院评审交流等级医院评审交流明确责任、人人参与明确责任、人人参与 将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条每条指标有人抓，每项条款有人管款有人管”。15等级医院评审交流等级医院评审交流完善制度、夯实基础完善制度、夯实基础制度汇编制度汇编医疗制度医疗制度重新修订，重新修订，新的新的制制度汇编度汇编分分8 8个类目，个类目
10、，涵盖各类涵盖各类制度制度320320项项集体谈话制度、集体谈话制度、围手术期管理围手术期管理制度、手术风制度、手术风险评估制度、险评估制度、手术安全核查手术安全核查制度、医疗安制度、医疗安全（不良）事全（不良）事件报告制度件报告制度立足本职、全面梳理、充分讨立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类管理制度论、制定和修订各类管理制度200200余项余项16等级医院评审交流等级医院评审交流规范流程、现场调研规范流程、现场调研 完善急救中心重大疾病救治的绿色通道完善急救中心重大疾病救治的绿色通道- 急性心肌梗塞急性心肌梗塞- 急性脑卒中急性脑卒中- 心力衰竭心力衰竭- 创伤创伤- 呼吸衰竭呼吸
11、衰竭- 颅脑损伤颅脑损伤 畅通急诊病人优先收住院流程畅通急诊病人优先收住院流程 完善医疗突发紧急事件流程完善医疗突发紧急事件流程心脏骤停、上消化道大出血心脏骤停、上消化道大出血17等级医院评审交流等级医院评审交流深入督导、查漏补缺深入督导、查漏补缺第二次督导第二次督导第一次督导第一次督导组建了公益组建了公益性、应急、性、应急、医疗护理质医疗护理质量与安全、量与安全、药事与信息药事与信息等等8 8个督导个督导组组由医疗、护由医疗、护理、药事、理、药事、院感相关专院感相关专业共计业共计127127人组成了人组成了1313个检查组，个检查组，对全院进行对全院进行全面督导全面督导第三次督导第三次督导针
12、对督导发针对督导发现问题进行现问题进行回访，查看回访，查看整改落实情整改落实情况况第四次督导第四次督导成立了成立了7 7个个专家督导组专家督导组，实行半脱，实行半脱产工作制前产工作制前往科室督导往科室督导18等级医院评审交流等级医院评审交流及时总结、定期汇报及时总结、定期汇报p 迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部署下一阶段工作。署下一阶段工作。p 医院将等级医
13、院评审工作内容列为院周会的必备内医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存在的问题、强调迎评工作要求。存在的问题、强调迎评工作要求。19等级医院评审交流等级医院评审交流科室层面科室层面-主任、质控小组主任、质控小组思想上高思想上高度重视度重视协调协调指导指导主动性主动性积极性积极性率先垂范率先垂范以身作则以身作则临床科主任临床科主任20等级医院评审交流等级医院评审交流三级三级医疗医疗质量质量安全安全管理管理体系体系医疗质量与安医疗质量与安全管理委员会全管理委员会质量与安全管理科质量与安全管理科各科室
14、质量与安全各科室质量与安全控制小组控制小组决策决策指导与监管指导与监管执行执行质控小组质控小组21等级医院评审交流等级医院评审交流科室质控小组科室质控小组科主科主任：任：组长组长科护科护士长士长专业专业组组组组长长科室科室秘书秘书其他其他人员人员科室质控小组成员不得少于五人科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构质控小组结构22等级医院评审交流等级医院评审交流质控小组工作流程质控小组工作流程23等级医院评审交流等级医院评审交流质控小组工作质控小组工作-强落实、重管理强落实、重管理综合资料本综合资料本严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作原有
15、内容：原有内容：运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论新增内容：新增内容：非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记医疗专刊医疗专刊螺旋式上升螺旋式上升：对每月医疗专刊中出现的问题进行总结，提出改进措施和处理意见，实施并评价。要求要求：每个环节、过程都要有书面记录24等级医院评审交流等级医院评审交流医生层面医生层面-知晓、执行知晓、执行医疗质量医疗质量会诊会诊疑难病例讨论疑难病例讨论三级医师查房三级医师查房核心制度核心制度首诊负责首诊负责危重患者抢救危重患者抢救手术分级手术分级查对查对分级护理分级护理病历书写基本规范与管理病历书写基本规
16、范与管理交接班交接班临床用血审核临床用血审核术前讨论术前讨论死亡病例讨论死亡病例讨论25等级医院评审交流等级医院评审交流医疗安全医疗安全p 感染管理：感染管理：消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等p 用药安全：用药安全：抗菌药物、毒麻精药品等p 传染病防控：传染病防控：上报、隔离等p 医疗纠纷医疗纠纷：防范、处置等26等级医院评审交流等级医院评审交流基础质量管理环节质量管理全面质量管理卓越质量管理三、医疗质量与安全管理三、医疗质量与安全管理27等级医院评审交流等级医院评审交流基础质量管理阶段完善质量管理制度构建质量管理体系建立质量管理机制树立质量与安全意识28等级医院评审交流等级医院评审交流院长为医
17、院质量与安全第一责任人医疗质量与安全管理委员会感染管理委员会输血管理委员会药事与药物治疗学委员会病案管理委员会医务部质量管理科科室质控小组29等级医院评审交流等级医院评审交流病历质量四级质控体系234科室质控小组医院兼职质控员科室专业组组长医院临床质控专家组每月质控两次，每次不少于10份运行病历每月每科抽查5份运行病历本专业组所有出科前病历质控每月每科抽查5份终末病历1终末质控运行质控科室层面医院层面科室层面医院层面30等级医院评审交流等级医院评审交流环节质量管理阶段- 三基三严- 报告单质量-处方质量-患者满意度病历质控其他环节-夜查房-医技报告诊断符合率-重点部门质量评价-临床路径-单病种
18、质量管理-临床对医技满意度- 运行病历- 终末病历- 死亡病历-输血病历-抗菌药物病历-超长住院天数病历-大额病历-术前病历-电子病历BeforeAfter31等级医院评审交流等级医院评审交流全面质量管理阶段23432等级医院评审交流等级医院评审交流核心制度病历质量会诊质量重点病种重点手术不良事件医院感染33等级医院评审交流等级医院评审交流卓越质量管理阶段医疗质量患者满意 患者安全34等级医院评审交流等级医院评审交流以以“手手”为主推力为主推力鼓励患者参与p 在门诊、ICU探视通道、各病区等患者集中区域放置快速手消毒剂p 在病房卫生间、门诊等张贴宣传画可及的设施p 全院范围安装干手纸p 计算各
19、科室洗手液、消毒液基本用量，费用按基本用量从科室扣除p 快速手消毒剂安装各病区多部门质控p 将手卫生作为感染质控的专项内容p 手卫生也是护理质控的常规内容p 做手卫生的专项反馈 培训宣传p 感控科：全员培训、入科培训、一对一培训p 科室：逐一培训考核 p 手卫生宣传片、宣传画、口袋卡片、各类资料35等级医院评审交流等级医院评审交流将多重耐药菌纳入危急项管理将多重耐药菌纳入危急项管理电脑预警和手机OA短信提示检验科临床医师护士医务人员24小时内开具“接触隔离”完成隔离、标示、消毒、物品专用等工作手卫生、无菌操作36等级医院评审交流等级医院评审交流感染管理科对感染部位、易感因素和耐药情况进行分析，
20、反馈到药学部、临检中心在检验科和药学部的协助下，对耐药严重的抗菌药物提出预警，全院发布院感科汇总院内感染等数据检验科汇总病原学检测数据药学部分析根据耐药菌耐药强度及种类与抗菌药物的使用的关联对预警信息的执行情况予以监督，反馈感染管理科临床科室做好感染控制、合理用药减少多重耐药菌的产生药剂科汇总临床用药信息多部门协作流程37等级医院评审交流等级医院评审交流信息系统助推感染监控信息系统助推感染监控HIS系统 实现感染病例的主动搜索和预警、危险因素的统计分析、重点环节、高危人群的感染追踪。 每天可收到近百条预警信息（血常规、体温、尿常规、耐药菌、呼吸机、尿管插管）LIS系统PACS系统时时监控38等
21、级医院评审交流等级医院评审交流四、等级医院评审文件盒四、等级医院评审文件盒 - 10- 10个个文件盒文件盒1 1：规章制度规章制度1-11-1文件汇编文件汇编 1-21-2科室管理有关制度、新增添的制度和规定科室管理有关制度、新增添的制度和规定文件盒文件盒2 2：人力资源：人力资源科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书科室人员一览表、资格证书、执业证书、职称证书39等级医院评审交流等级医院评审交流文件盒文件盒3：应急应急管理管理3-13-1应急预案、抢救流程应急预案、抢救流程3-23-2危急值管理（包括文件及登记）危急值管理（包括文件及登记）文件盒文件盒4：综合资料本综合资料本科室人员
22、情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会科室人员情况、质控小组组成及质控小组职责、年度计划、质控会议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及议、运行病历质量检查登记表、每月医疗质量检查存在问题反馈及医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统医疗缺陷记录（摘自医疗专刊）、工作质量统计指标、医疗质量统计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生计指标、外出进修、学习、开会登记表、进修人员登记表、研究生培养登记表、教学情况登记表培养登记表、教学情况登记表 、科研项目登记表、科研项目登记表40等级医院评审交流等级医院评审交流文件盒文件盒7：科室医
23、疗安全负性事件管理：科室医疗安全负性事件管理7-1 7-1 医疗并发症登记及上报表医疗并发症登记及上报表7-2 7-2 医疗安全（不良）事件登记及上报表医疗安全（不良）事件登记及上报表7-3 7-3 术后非预期重返手术登记及上报表术后非预期重返手术登记及上报表7-4 27-4 2周周/1/1月再住院登记与上报月再住院登记与上报7-5 24/487-5 24/48小时非预期重返重症医学科小时非预期重返重症医学科7-6 7-6 住院超过住院超过3030天登记及上报表天登记及上报表42等级医院评审交流等级医院评审交流文件盒文件盒8 8：科教管理：科教管理8-18-1科室带教人员名单、教学计划及制度、
24、教案及课件科室带教人员名单、教学计划及制度、教案及课件8-28-2科室小讲课登记本科室小讲课登记本8-38-3进修、实习生、研究生学习记录进修、实习生、研究生学习记录8-48-4科室人员发表的科室人员发表的SCISCI论文及核心期刊论文登记及复印论文及核心期刊论文登记及复印件、省部级及以上获奖证书复印件件、省部级及以上获奖证书复印件文件盒文件盒9 9：感染管理：感染管理9-1 9-1 院感管理院感管理9-2 9-2 传染病管理传染病管理43等级医院评审交流等级医院评审交流10-1 10-1 科务公开本科务公开本10-2 10-2 医院、上级部门下发的未归类的文件医院、上级部门下发的未归类的文件
25、10-3 10-3 好人好事、锦旗、表扬信等登记好人好事、锦旗、表扬信等登记10-4 10-4 医师、护士排班表医师、护士排班表10-5 10-5 医师交接班登记本医师交接班登记本文件盒文件盒1010：科室管理科室管理44等级医院评审交流等级医院评审交流定义：定义：对患者在整个医疗过程中对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤获得诊疗、护理及后勤支持支持 等等服务的经历服务的经历进行追踪。进行追踪。特点与优势：特点与优势：该方法可以让评价者从患者视角该方法可以让评价者从患者视角“看看”医医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。方法。
26、应用：应用：追踪的重点在于质量和安全，核心是追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为以病人为 中心中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。，强调患者安全及医疗质量的持续改进。五、医院等级评审方法五、医院等级评审方法 - 追踪法追踪法 45等级医院评审交流等级医院评审交流46等级医院评审交流等级医院评审交流管理组追踪地图管理组追踪地图47等级医院评审交流等级医院评审交流医疗组追踪地图医疗组追踪地图48等级医院评审交流等级医院评审交流护理组追踪地图护理组追踪地图49等级医院评审交流等级医院评审交流追踪法的步骤追踪法的步骤面谈、现场观察面谈、现场观察以患者为个体，个案追踪方式实地访查第一线以患者
27、为个体，个案追踪方式实地访查第一线工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个工作人员及医院多部门的执行情况，了解多个计划落实程度。计划落实程度。在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和在访查过程中，多个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。进入进入PDCAPDCA循环循环50等级医院评审交流等级医院评审交流v2008年医院管理年以来的各项活动要求年医院管理年以来的各项活动要求医院提升医疗质量，梳理患者诊疗流程，细化医院提升医疗质量，梳理患者诊疗流程，细化各项管理指标。为迎接各项管理指标。为迎接2012年等级医院评审年等级医院评审奠定了一定的
28、工作基础。奠定了一定的工作基础。v此次评审以患者需求为导向，更加关注患此次评审以患者需求为导向，更加关注患者就医的感受。评审方式的改变及评审指标的者就医的感受。评审方式的改变及评审指标的调整，更加需要我们自查好工作，重新梳理现调整，更加需要我们自查好工作，重新梳理现有工作流程，找到存在问题，真正落实评审要有工作流程，找到存在问题，真正落实评审要求，做到质量可持续性改进。求，做到质量可持续性改进。六、等级医院评审体会六、等级医院评审体会51等级医院评审交流等级医院评审交流v医院管理者：要求医院管理者具备准确解读政医院管理者：要求医院管理者具备准确解读政策的能力，吸纳新的策的能力，吸纳新的管理理念
29、管理理念，善于使用，善于使用管理管理学工具学工具，将，将管理知识管理知识灵活应用于实践。不断学灵活应用于实践。不断学习、不断总结，持续性改进，科学化管理，促习、不断总结，持续性改进，科学化管理，促进医院可持续性走内涵发展的道路。进医院可持续性走内涵发展的道路。v医院执行者：要有求真务实的精神，扎实落实医院执行者：要有求真务实的精神，扎实落实评价体系的各项指标，了解医院发展相关政策评价体系的各项指标，了解医院发展相关政策以及核心指标，将实际诊疗工作与医院质量安以及核心指标，将实际诊疗工作与医院质量安全管理适时结合。全管理适时结合。52等级医院评审交流等级医院评审交流v医院管理体系：医院管理体系：
30、 将对医院现行的管理体系、流程、方法等将对医院现行的管理体系、流程、方法等需按评价指标体系进行梳理、整改、落实，这需按评价指标体系进行梳理、整改、落实，这需要对评价体系准确理解，掌握正确的评价方需要对评价体系准确理解，掌握正确的评价方法，这虽是自查自评的过程，更是一个学习提法，这虽是自查自评的过程，更是一个学习提高的过程。高的过程。53等级医院评审交流等级医院评审交流结束语结束语 此次评审工作，对医院管理提出了更高要求，此次评审工作，对医院管理提出了更高要求，强化了强化了“以患者为中心以患者为中心”的服务理念，为医院质的服务理念，为医院质量与安全量与安全可持续发展可持续发展指明了方向。指明了方向。学习、创新、学习、创新、发展发展是未来医院生存的要素。革命尚未成功，我是未来医院生存的要素。革命尚未成功，我们都需努力！们都需努力！54等级医院评审交流等级医院评审交流55等级医院评审交流等级医院评审交流
