1、急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI） 【概念】【概念】 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。克甚至猝死。 【病因和发病机制】【病因和发病机制】一、基本病因：一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先个别
2、为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞天性畸形、栓塞）严重狭窄。严重狭窄。 1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常休克、出血、严重心律失常心排血量心排血量冠状动脉灌冠状动脉灌注注； 3、BP心脏后负荷心脏后负荷心肌需氧量心肌需氧量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对); 严重持久心肌缺血（严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。二、诱因：饱餐、睡眠、大便。二、组织学改变二、组织学改变 冠脉闭塞：冠脉闭塞： 2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死心肌
3、凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（愈合性心梗）瘢痕愈合（愈合性心梗） 三、大体解剖分类三、大体解剖分类 有有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及梗死累及室壁全层，可波及心包膜；室壁全层，可波及心包膜； 无无Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心肌梗死、小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。【临床表现】【临床表现】 一、先兆表现一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；油疗效差； 2、伴有恶心、
4、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；心衰； 3、明显的心电图明显的心电图ST-T改变；改变； 二、症状二、症状 1、胸痛：、胸痛： 典型：典型：持续时间长（数持续时间长（数h数数d），含化硝酸甘油无效；），含化硝酸甘油无效； 不典型：不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。人、糖尿病病人。 2、全身症状：、全身症状：发热、头晕、乏力。发热、头晕、乏力。 3、胃肠道症状：中上腹胀痛伴恶心呕吐、胃肠道症状：中上腹胀痛伴恶
5、心呕吐 4、心律失常：、心律失常：各种心律失常各种心律失常 室性心律失常室性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 缓慢心律失常缓慢心律失常 5、心力衰竭：、心力衰竭： 急性左心衰竭：急性左心衰竭： 急性右心衰竭：急性右心衰竭： 6、低血压和休克：、低血压和休克： 低血压：低血压：血压偏低，无微循环障碍；血压偏低，无微循环障碍； 休克：休克：SBP80mmHg； 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；大汗； 烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； 尿量尿量(LDH1， 心梗时：心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白是反应肌钙蛋白是反应AMI的的 指标。
6、指标。 三、放射性核素检查三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像：、放射性核素心肌显像： 201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影、放射性核素心腔造影: 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。张功能及有无室壁瘤。 四、超声心动图：四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他检查五、其他检查 WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出现，持续天出现，持续13 周。周。【诊断】【诊断】 1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶持续性
7、胸痛特征性心电图改变心肌酶改变改变以上以上3项指标中有项指标中有2项符合者即可临床诊断项符合者即可临床诊断 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1、心绞痛：心绞痛： 2、急性心包炎：急性心包炎： 3、急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞： 4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等；症、急性胃穿孔等； 5、主动脉夹层分离：主动脉夹层分离： 【并发症】【并发症】 1、乳头肌功能失调或断裂：乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂：心脏破裂： 心室游离壁破裂：心室游离壁破裂： 心室间隔穿孔：心室间隔穿孔： 3、栓塞：栓塞： 4、室壁瘤（膨胀瘤）：、室壁瘤（膨胀瘤）：
8、心界增大；心界增大； ST段持续性抬高；段持续性抬高； 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；心绞痛； 超声、放射性核素、心室造影有助于超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。诊断。 5、心肌梗死后综合征：、心肌梗死后综合征：心包炎心包炎, ,胸膜炎胸膜炎, ,肺炎三联为主征肺炎三联为主征 【治疗】【治疗】 一、监护和一般治疗：一、监护和一般治疗： 1、监护：监护： 2、休息：体力和精神。休息：体力和精神。 3、吸氧：吸氧： 4、饮食：饮食： 5、大小便通畅：大小便通畅： 二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im; 吗啡：吗啡：510 mg
9、，ih。 2、安定：安定：510 mg，im 或或 iv。 3、硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸异山梨醇、硝酸异山梨醇(510mg)含化含化或静脉滴注。或静脉滴注。 4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。 三三. .再灌注心肌：再灌注心肌： 1 1、溶栓疗法：、溶栓疗法： （1）适应证：）适应证： 持续性胸痛持续性胸痛30min; 相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm； 发病发病6h; 年龄年龄70岁；岁； 有出血倾向；有出血倾向；（5）溶栓并发症）溶栓并发症再灌注心律失常：在用药过程中要密切再灌注心律失常：
10、在用药过程中要密切观察有无再灌注心律失常的发生，对快观察有无再灌注心律失常的发生，对快速性室性或室性自主心律无血流动力学速性室性或室性自主心律无血流动力学异常者不需处理。对突然发作的心室颤异常者不需处理。对突然发作的心室颤动或持续性心动过速，应采取直流电除动或持续性心动过速，应采取直流电除颤。颤。溶栓并发症溶栓并发症n出血：在溶栓和抗凝期间，要严密观察病人出血：在溶栓和抗凝期间，要严密观察病人有无出血倾向，常见的出血部位是穿刺点和粘有无出血倾向，常见的出血部位是穿刺点和粘膜，严重并发症是颅内出血，胃肠道出血见于膜，严重并发症是颅内出血，胃肠道出血见于溶栓开始后短期内，泌尿道出血少见。因此，溶栓
11、开始后短期内，泌尿道出血少见。因此，要密观神志变化、胸痛缓解情况，有无皮肤及要密观神志变化、胸痛缓解情况，有无皮肤及粘膜出血、血尿、血痰、咯血、消化道出血及粘膜出血、血尿、血痰、咯血、消化道出血及其他部位出血。进行各种穿刺后应延长局部压其他部位出血。进行各种穿刺后应延长局部压迫时间，必要时加压包扎，发现出血应及时通迫时间，必要时加压包扎，发现出血应及时通知医生。知医生。 2、经皮腔内冠状动脉成形术：、经皮腔内冠状动脉成形术： 介入治疗介入治疗 3、冠状动脉搭桥术：、冠状动脉搭桥术： 四、治疗心律失常：四、治疗心律失常： 1、缓慢型心律失常：、缓慢型心律失常： 阿托品、异丙肾上腺素、阿托品、异丙
12、肾上腺素、6542、肾上腺糖皮、肾上腺糖皮质激素等；质激素等； 人工心脏起搏：二度人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞型以上的房室传导阻滞等。等。 2、快速型心律失常：、快速型心律失常： 室早或室速：室早或室速： 利多卡因利多卡因50100mg, iv , 10min后可重复使用，总后可重复使用，总量量300mg; 控制后以控制后以13mg/min速度静脉滴注。速度静脉滴注。 室速、心室颤动、扑动：室速、心室颤动、扑动：直流电转复直流电转复(300ws)。 室上性快速型心律失常：室上性快速型心律失常： 洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复
13、律；复律； 五、治疗心原性休克五、治疗心原性休克: 1、适当补充血容量：、适当补充血容量： 临床血容量不足或中性静脉压临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压肺楔嵌压(PCWP)低；低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。 2、应用升压药物；、应用升压药物； 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。 3、血管扩张剂：、血管扩张剂： 经上述治疗无效，经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者；高、周围血管显著收缩者； 可试
14、用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。 4、其他：、其他： 纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；能； 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。 六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。静脉注射。3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；4、洋地黄；在洋地黄；在AMI的前
15、的前24小时尽量避免使用。小时尽量避免使用。5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；肿时应用； 七、七、.治疗右室梗死：治疗右室梗死： 1、慎用利尿剂和血管扩张剂；慎用利尿剂和血管扩张剂； 2、根据左心功能状态补充血容量。根据左心功能状态补充血容量。 八、常用药物：八、常用药物： 阻滞剂：阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；防止梗死扩大、再梗死、改善预后； 钙拮抗剂：络活喜、消心痛钙拮抗剂：络活喜、消心痛 ACE-I：卡托普利、洛丁新：卡托普利、洛丁新 极化液（极化液（GIK）：）： 10%GS500ml+RI 812u+10
16、%KCl10ml, 1次次/d,714d； 提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈； 5、抗血小板治疗：、抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林(50300mg/d)，抑制抑制TXA2生成；生成； 6、抗凝治疗：低分子肝素、抗凝治疗：低分子肝素(配合溶栓治疗及配合溶栓治疗及预防栓塞并发症预防栓塞并发症)。 7、促进心肌代谢的药物：、促进心肌代谢的药物：维生素维生素C、B6，辅，辅酶酶A，细胞色素，细胞色素C，肌苷等。，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低减低红细胞聚积，降低血液粘度。血液粘度。 九、并发症治疗：九、并发症治疗： 栓
17、塞：栓塞：抗凝、抗血小板聚集；抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；出现心衰、心律失常时，手术； 心肌梗死后综合征：心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；糖皮质激素、阿司匹林； 心脏破裂：心脏破裂：手术。手术。十、护理n1、心理护理、心理护理:n患者总认为自己病情严重，易产生焦虑、患者总认为自己病情严重，易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等，应先向病人恐惧、紧张、悲观心理等，应先向病人及家属做好解释工作，讲明病情与情绪及家属做好解释工作，讲明病情与情绪的利害关系，安慰病人不要失望，解除的利害关系，安慰病人不要失望，解除思想顾虑和精神紧张，使其树立乐观的思想顾虑和精神
18、紧张，使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗，情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗，充分发挥病人的主观能动性。充分发挥病人的主观能动性。2、卧床休息n绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环，在绝对卧床休息是治疗心肌梗死的重要一环，在发病的急性期（发病的急性期（1周）内应绝对卧床休息，以周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士或家属协助完成（如洗一切日常生活均由护士或家属协助完成（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等），脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等），1周绝周绝对卧床休息，对卧床休息，2周可在床上活动，周可
19、在床上活动，3周可下床在周可下床在室内活动，室内活动，4周出院，严重者适当延长卧床与周出院，严重者适当延长卧床与住院时间。在急性期谢绝探视，以免心情激动住院时间。在急性期谢绝探视，以免心情激动诱发诱发心律失常心律失常。3、饮食与大小便护理n急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致导致心衰心衰和心律失常的
20、发生。急性期为了防止和心律失常的发生。急性期为了防止便秘便秘、腹胀，保持大便通畅，、腹胀，保持大便通畅，34 天内应给天内应给流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻因改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。室颤，导致死亡。4、疼痛护理n疼痛是最早发现的症状，多突然发生，疼痛是最早发现的症状，多突然发生，呈持续性心前区疼痛，使患者产生一种呈持续性心前区疼痛，使患者产生一种焦虑心理。护士应严密观察，让患者卧焦虑心理。护士应严
21、密观察，让患者卧床休息，对不同患者采取不同的镇痛、床休息，对不同患者采取不同的镇痛、镇静药物，保持室内空气新鲜，做好心镇静药物，保持室内空气新鲜，做好心理护理，消除紧张情绪，使患者从不良理护理，消除紧张情绪，使患者从不良的心态中解脱出来，配合的心态中解脱出来，配合医生医生治疗。治疗。5、吸氧n合理给患者使用氧气，急性期病人合理给患者使用氧气，急性期病人应给予持续高流量吸氧（应给予持续高流量吸氧（46L/min），病情稳定或疼痛减轻后），病情稳定或疼痛减轻后间歇低流量给氧（间歇低流量给氧（34L/min），），维持维持12天，吸氧可改善心肌缺血、天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、缩小梗塞面积，提高患
22、者血缺氧、缩小梗塞面积，提高患者血氧含量，减轻疼痛。氧含量，减轻疼痛。6、皮肤护理n患者长期卧床应避免褥疮的发生，患者长期卧床应避免褥疮的发生，应每应每12h时给病人翻身时给病人翻身1次，次，按摩保护受压部位，保持床单清按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥。洁干燥。7、严密监测n严密观察病情变化，预防三大并发症的严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性发生（心律失常、心源性休克休克、急性左、急性左心衰），护士应每心衰），护士应每1530min测测P、R、BP1次，记录次，记录24h出入量出入量;做好心电监护，做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。注意心音、心率、心律、胸
23、痛的变化。同时，保证输液通畅，建立静脉通道，同时，保证输液通畅，建立静脉通道，确保抢救药品及时输入体内，并同时注确保抢救药品及时输入体内，并同时注意输液速度（意输液速度（2030滴滴/min），纠正），纠正电解质紊乱。电解质紊乱。十一、家庭康复治疗n总的原则是做到总的原则是做到“三要三要”、“三不要三不要”。“三要三要”是：一要按时服药，定期复诊，是：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。“三不要三不要”是：一不要情绪激动，二不是：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。在上述原则中
24、，坚持合理适当的过饱。在上述原则中，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。体育锻炼是康复治疗的主要措施。 n掌握好运动量：这是一个关键问题。掌握好运动量：这是一个关键问题。过小运动量，实际只起安慰作用；过小运动量，实际只起安慰作用；过大则可能有害。一般所指的合适过大则可能有害。一般所指的合适的运动量，都有轻微的出汗，呼吸的运动量，都有轻微的出汗，呼吸次数稍有增加，并有轻微劳累感但次数稍有增加，并有轻微劳累感但并无不舒适感觉。并无不舒适感觉。 n运动量要循序渐进：刚开始时，一次体育锻炼，可以只有2030分钟，以后增至4560分钟。其中准备期和缓解期各5。10分钟，运动期2030分钟。如果体
25、质较弱者，刚开始运动时，可把一次运动量分几次完成。在可以顺利上二层楼或步行在可以顺利上二层楼或步行1 1公里以公里以上的情况下，可以恢复性生活。上的情况下，可以恢复性生活。 十二、康复内容n室内外散步、医疗体操、气功、家庭卫室内外散步、医疗体操、气功、家庭卫生、厨房劳动、园艺活动或到邻近商店生、厨房劳动、园艺活动或到邻近商店购物（不持重物）、慢跑、打太极拳、购物（不持重物）、慢跑、打太极拳、骑自行车等项目。如果康复顺利，可在骑自行车等项目。如果康复顺利，可在心肌梗塞后第心肌梗塞后第89周，复查动态心电图。周，复查动态心电图。如无心绞痛等症状或心电图心肌缺血进如无心绞痛等症状或心电图心肌缺血进一步改变，即可恢复轻微的工作。当患一步改变，即可恢复轻微的工作。当患者有任何不适均应暂停运动，及时就诊者有任何不适均应暂停运动，及时就诊.51写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
