1、抗生素合理应用抗生素合理应用一一. 抗生素合理应用原则抗生素合理应用原则l对病原菌有效对病原菌有效l感染部位能达到有效浓度感染部位能达到有效浓度l兼顾病人生理、病理、免疫状况兼顾病人生理、病理、免疫状况l药物经济学药物经济学二二. 临床常用抗生素临床常用抗生素l其它抗菌药物其它抗菌药物l青霉素类青霉素类l头孢菌素类头孢菌素类l非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳氢霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类l青霉素
2、青霉素G Gl半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素l复合青霉素复合青霉素青霉素青霉素G G 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内内酰胺酶灭活青霉素酰胺酶灭活青霉素G)半合成青霉素类半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西葡萄球菌感染，主要品种有苯唑
3、西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g2-4g。甲。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA） 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的活性是氨苄西林的2 2倍，主要用于呼吸道、倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染泌尿道及皮肤软组织感染哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量临床轻、中度感染，剂量8-16g/
4、8-16g/天天替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G G- -菌作菌作用强于阿莫西林用强于阿莫西林阿洛西林：对阿洛西林：对G G+ +，G G- -及部分厌氧菌均有良好抗菌及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-4-8g8g美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日腹腔和妇科感染，成人每日4-8g4-8gl一种半合成广谱青霉素加上一种半合成一
5、种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素（阿莫西林耐酶青霉素（阿莫西林250mg+250mg+双氯西林双氯西林125mg125mg）l半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂注射用复合青霉素制剂复方制剂主要适应症剂量及用法奥格门汀（Augmentin） （ 阿 莫 西 林1g， 克 拉 维 酸0.2g）产酶葡萄球菌产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.2g静注每日3次替门汀（Timentin，特美汀） （ 替 卡 西 林3g， 克 拉 维 酸0.2g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染3.2g静注每日3-4次舒氨西林 （ 氨 苄 西 林0.5g， 舒 巴 坦
6、0.25g）产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次他唑西林 （哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次头孢菌素头孢菌素l一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶l二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯l三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶头孢泊肟、头孢克肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢布烯、头孢地尼l四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗一代头孢菌素一代头孢菌素l对对G G+ +菌（除肠球菌、菌（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好作用，外）有良好作用，G G- -菌作用差菌作用差l对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳
7、定性差l半衰期短，不易透过血脑屏障半衰期短，不易透过血脑屏障l有一定肾毒性有一定肾毒性l常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素二代头孢菌素l兼顾兼顾G G+ +及及G G- -菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSAMRSA、肠球菌等无效）、肠球菌等无效）l-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加l血半衰期较短，无显著肾毒性血半衰期较短，无显著肾毒性l常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素三代头孢菌素lG-菌作用强，G+作用大多较差l大多数-内酰胺酶高度
8、稳定l胆汁，脑脊液中浓度高l基本无肾毒性l常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢泊肟、头孢克肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢布烯、头孢地尼l细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强l-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低l对球菌作用增强对球菌作用增强l常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克
9、霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南l单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）l氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项l半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，需分次给药小时，需分次给药（头孢曲松为（头孢曲松为6 68 8小时）小时）l溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸形成青霉烯酸+ +体内蛋白、青霉噻唑蛋白体内蛋白、青霉噻唑蛋白 IgEIgE结结合合 过敏性休克）（过敏性休克）（0.1
10、%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5 0.5 1.0ml1.0ml肌肌注）注）l存在交叉过敏存在交叉过敏l对对G G- -菌有强效菌有强效l对部分对部分G G+ +菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效l对厌氧菌无效对厌氧菌无效氨基糖苷类使用注意事项氨基糖苷类使用注意事项常常用用大大环环内内酯酯类类抗抗菌菌药药物物分分类类药药 物物半半衰衰期期（b）特特 点点用用 法法红红霉霉素素（Brythromycin）1.4对对G（+）菌菌，军军团团菌菌衣衣原原体体，支支原原体体等等有有效效0.250.5Tid罗罗红红霉霉素素（Rxithromycin）13对对细细菌菌作作用用比比红红霉霉素素差差0.15Q1
11、2或或0.3Qd14员员环环克克拉拉霉霉素素（Clarithromycin）4.7对对G（-）菌菌、军军团团菌菌、支支原原体体等等作作用用强强0.250.5Q12b地地红红霉霉素素（Dirithromycin）20-50对对金金葡葡菌菌作作用用差差0.5Qb15员员环环阿阿齐齐霉霉素素（Azthromycin）12-14与与克克拉拉霉霉素素相相似似0.25Qd(第第一一天天)Q12h16员员环环罗罗他他霉霉素素（Rokitamycin）2.0作作用用较较红红霉霉素素差差0.2Tid交交沙沙霉霉素素（Joaamycin）1.7作作用用稍稍好好于于红红霉霉素素0.20.3Qidl特点特点: 半衰期
12、长半衰期长 耐酸耐酸,不受食物影响不受食物影响 胃肠道副作用少胃肠道副作用少 近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的细菌的DNADNA旋转酶。对旋转酶。对G G+ +，G G- -菌均有较强的作用菌均有较强的作用对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙 （氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等星等一一代代二二代代三三代代四四代代产产品品萘萘定定酸酸环环丙丙沙沙星星氧氧佛佛沙沙星星莫莫西西沙
13、沙星星加加替替沙沙星星特特点点大大肠肠杆杆菌菌 大大肠肠杆杆菌菌绿绿脓脓杆杆菌菌非非典典型型大大肠肠杆杆菌菌绿绿脓脓杆杆菌菌肺肺炎炎链链球球菌菌大大肠肠杆杆菌菌绿绿脓脓杆杆菌菌肺肺炎炎链链球球菌菌厌厌氧氧菌菌适适应应证证泌泌尿尿系系统统 泌泌尿尿系系统统全全身身泌泌尿尿系系统统全全身身泌泌尿尿系系统统全全身身其它抗菌药物其它抗菌药物l磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量胞壁合成的早期，分子量180180，无抗原性，很，无抗原性，很少引起过敏少引起过敏l万古霉素（去甲万古霉素）对万古霉素（去甲万古霉素）对G G+ +菌有强效，对菌
14、有强效，对G G- -菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症人综合症l替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（衰期长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于），一天一次给药，仅用于G G+ +菌感染菌感染其它抗菌药物其它抗菌药物l四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等l林可霉素类：林可霉素、克林霉素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等l多粘菌素类：多粘菌素多粘菌素类：多粘菌素B三三. 抗生素的耐药机理抗生素的耐药机理l产生灭活酶产生灭活酶l靶位改变靶位改变
15、l摄入减少摄入减少l主动外运主动外运l细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性(一一) 产生灭活酶产生灭活酶l-内酰胺酶l氨基糖甙类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶l氯霉素乙酰转移酶l其它：磷霉素 红霉素 林可霉素、克林霉素 (二二)靶位改变靶位改变（三）摄入减少 主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白（Porin）的组成或数量的减少有关（四）主动外运 有些抗生素（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高各类抗生素的主要耐药机制各类抗生素的主要耐药机制四四. 常见细菌
16、的耐药常见细菌的耐药及抗生素的选择及抗生素的选择（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌1. NCCLs诊断标准诊断标准l青霉素青霉素MIC测定测定(试管稀释法、试管稀释法、E-test) susceptible intermediate Resistant 0.06mg/L 0.12-1mg/L 2mg/Ll苯唑西林纸片法苯唑西林纸片法抑菌圈直径抑菌圈直径 20mm为敏感为敏感抑菌圈直径抑菌圈直径 19mm中间或耐药，不能区分中间或耐药，不能区分2. 流行状况：流行状况：l1977，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染，南非首先报道耐青霉素肺炎球菌的感染l西班牙西班牙40%，匈牙利，匈牙利
17、58%，爱尔兰，爱尔兰1988年为年为1%到到1995年年10.6%，英国部分地区从，英国部分地区从1987年的年的3%增至增至1991年的年的21%，美国由，美国由80年代的年代的5%增至增至1991-1992年的年的20%，韩国，韩国50-70%l儿童或老年人的死亡率，菌血症为儿童或老年人的死亡率，菌血症为40%，脑膜炎，脑膜炎为为60%（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌3. 耐药机理耐药机理l肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于肺炎球菌耐青霉素的机制不是由于 -内酰胺酶的内酰胺酶的产生造成，而主要由于产生造成，而主要由于PBPs的改变的改变l正常肺炎球菌有正常肺炎球菌有6种种PBPs
18、 PBP1a,1b,2a,2b,2x,3),其中其中2b,2x是细菌生存所是细菌生存所必须的，其耐药菌株的必须的，其耐药菌株的PBP2x增多及染色体基增多及染色体基因变异因变异（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌4. 耐药状况耐药状况l低度耐药的对红霉素、氯霉素及低度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco敏感敏感l高度耐药的对红霉素、氯霉素及高度耐药的对红霉素、氯霉素及SMZco耐药耐药（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉素肺炎球菌5. 治疗治疗 肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎副鼻窦感染及脑膜炎（一）耐青霉素肺炎球菌（一）耐青霉
19、素肺炎球菌感染部位对青霉素敏感对青霉素药敏为中介的对青霉素耐药肺部感染青霉素大剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*中耳炎或副鼻窦炎青霉素大剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*脑膜炎大剂量青霉素头孢噻肟或头孢曲松大多数菌株头孢噻肟或头孢曲松*小部分菌株需用头孢噻肟+万古，或万古+克林或万古+利福平；*小部分菌株需用头孢噻肟+万古或头孢曲松+万古或万古+利福平。(二二)耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin - Resistant Staphylococcus, MRS)1. MRS诊断标准：诊断标准：lNC
20、CLS诊断标准：诊断标准： 苯唑西林苯唑西林MIC 4mg/L或甲氧西林或甲氧西林 16mg/L（培养基加（培养基加2-4%NaCl, pH7.0, 30 C孵育孵育24-48小时）小时）l现强调从现强调从MecA基因存在与否进行诊断，因为有基因存在与否进行诊断，因为有许多耐药相关基因及调节基因，耐药性表达受许多耐药相关基因及调节基因，耐药性表达受多因素影响多因素影响lMRS已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎已成世界性流行，与爱滋病、病毒性肝炎同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为同称为当今世界三大感染性疾病之一，已成为院内感染的重要菌株，各地报道不一，大多在院内感染的重要菌株，各地报道不
21、一，大多在30-50%，有的高达，有的高达80-90%l近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，近年来由于创伤性检查，人工器官的发展，MRCNS的感染已趋重要地位的感染已趋重要地位(二二)MRS4. 葡萄球菌的治疗：葡萄球菌的治疗：l感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的感染人体致病的葡萄球菌有十多种，最多见的是金葡菌和表皮葡萄球菌是金葡菌和表皮葡萄球菌l从临床治疗来讲需区分从临床治疗来讲需区分(二二)MRS葡萄球菌感染治疗葡萄球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素首选青霉素G（仅（仅5%左右的菌株）左右的菌株） 耐酶青霉素耐酶青霉素mecA基因：基因： 复合青霉素复合青霉素 （-）
22、一代头孢一代头孢 二代头孢二代头孢 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素去甲万古霉素 利福平、磷霉素利福平、磷霉素 mecA基因：基因： 氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等、米诺环素等 首选首选首选首选次选次选(三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌1. 主要包括：主要包括：l粪肠球菌粪肠球菌l屎肠球菌屎肠球菌l鸟肠球菌鸟肠球菌l黄色肠球菌黄色肠球菌l恶臭肠球菌恶臭肠球菌l坚韧肠球菌坚韧肠球菌l孟德肠球菌孟德肠球菌l鸡肠球菌鸡肠球菌l肠肠球菌肠肠球菌2. 肠球菌耐药性：肠球菌耐药性：l耐受性：主要是由于特殊耐受性：
23、主要是由于特殊PBP5的产生的产生MBC/MIC32； -内酰胺类内酰胺类+氨基甙类氨基甙类l固有及获得性耐药，主要是对氨基甙类耐药。固有及获得性耐药，主要是对氨基甙类耐药。 中度耐药：中度耐药：MIC62-500mg/L,细胞壁通透性下降，细胞壁通透性下降， -内酰胺类内酰胺类+氨基甙类氨基甙类 高度耐药：高度耐药：MIC 1000mg/L，ApH(2)-AAC(6)氨基甙类钝化酶，万古霉素氨基甙类钝化酶，万古霉素(三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌3. 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 万古霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基万古霉素抑制细菌的粘肽多聚酶，使转糖基作用不能进行，同时抑制转肽作用
24、，使粘肽不能作用不能进行，同时抑制转肽作用，使粘肽不能合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的合成细菌死亡。耐药株是由于粘肽结构中的D-丙丙氨酰氨酰-D-丙氨酸被丙氨酸被D-丙氨酰丙氨酰-D-乳酸取代。耐药率乳酸取代。耐药率5-10%(三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌耐药方式有三种：耐药方式有三种：l由由VanA基因编码，对万古、壁霉素均高度耐药基因编码，对万古、壁霉素均高度耐药l由由VanB基因编码，对万古呈不同程度耐药，对基因编码，对万古呈不同程度耐药，对壁霉素敏感，不能诱导壁霉素敏感，不能诱导VanB蛋白及必需蛋白酶蛋白及必需蛋白酶的合成的合成l由由VanC基因编码，仅存在于少数极少见的肠
25、球基因编码，仅存在于少数极少见的肠球菌菌种中，无临床意义菌菌种中，无临床意义(三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌严重耐万古霉素肠球菌感染的抗菌药物选用耐药类型治疗药物选择VanA 非青霉素耐药，非氨基糖甙类高耐株青霉素+庆大霉素 耐青霉素，非氨基糖甙类高耐株青霉素/头孢曲松+壁霉素+庆大霉素新生霉素+氟喹诺酮，环丙沙星+庆大霉素VanB非氨基糖甙类高耐株壁霉素+庆大霉素氨基糖甙类高耐株壁霉素；新生霉素+氟喹诺酮类多重耐药性肠球菌目前尚无有效治疗 链阳霉素（链阳霉素（Streptegramin)：由：由A、B两组分两组分组成，组成，A组分使组分使P位的肽酰基转移酶灭活，位的肽酰基转移酶灭活，B组分
26、使组分使A位的氨基酰位的氨基酰tRNA与与P位肽酰位肽酰tRNA错位，肽链不错位，肽链不能形成，认为对能形成，认为对MRS及耐万古的肠球菌有效及耐万古的肠球菌有效 利耐唑胺（利耐唑胺（LINEZOID）(三三) 耐药性肠球菌耐药性肠球菌（四）绿脓杆菌（四）绿脓杆菌l膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药动外排系统对许多抗菌药物天然耐药l可单用或联合应用下述药物：可单用或联合应用下述药物： 头孢吡肟、哌拉西林、特美汀、特治星、头孢头孢吡肟、哌拉西林、特美汀、特治星、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南哌酮、舒普深、
27、头孢他啶、氨曲南、亚胺培南美平、克倍宁、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟美平、克倍宁、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素（五）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌（五）大肠杆菌和肺炎克雷伯菌几乎几乎100%产生产生 -内酰胺酶：内酰胺酶：l产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等青霉素等l头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感l广谱酶（广谱酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉
28、素类，一、：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转二代头孢，能被酶抑制剂逆转lESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲南，超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲南，主要出现在院内感染菌主要出现在院内感染菌l喹诺酮可呈交叉耐药喹诺酮可呈交叉耐药ESBL菌株感染的治疗：菌株感染的治疗： 氧亚氨基氧亚氨基- - 内酰胺抗生素内酰胺抗生素不适用不适用ESBL对不同氧亚氨基对不同氧亚氨基- - 内酰胺抗生素的内酰胺抗生素的分解能力不一致，有些产分解能力不一致，有些产ESBL菌株体外试验中菌株体外试验中对某些头孢菌素或氨曲能并不表现耐药，但是目对某些头孢菌素或氨曲能并不表现耐药，但是目前前NCCLS不
29、推荐头孢菌素用于不推荐头孢菌素用于ESBL治疗。因此治疗。因此即使体外敏感，即使体外敏感，氧亚氨基氧亚氨基- - 内酰胺抗生素内酰胺抗生素也不也不适用适用ESBL菌株感染的治疗：菌株感染的治疗： 氧亚氨基氧亚氨基- - 内酰胺抗生素内酰胺抗生素不适用不适用ESBL菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切2. 加酶抑制剂药物（力百汀，特美汀，舒普深等）加酶抑制剂药物（力百汀，特美汀，舒普深等）应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效3. 头霉素也可应用，但有头霉素也可应用，但有3
30、0%的菌株无效的菌株无效4. 环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择5 .头孢吡肟头孢吡肟（六）嗜麦芽窄食单孢菌（六）嗜麦芽窄食单孢菌l泰能天然耐药，泰能天然耐药，l可供选择：可供选择：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、舒普深沙星、舒普深（七）不动杆菌（七）不动杆菌l对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉对一、二代头孢，半合成广谱青霉素、庆大霉素耐药率可达素耐药率可达70-80%，对三代头孢菌素耐药，对三代头孢菌素耐药率可达率可达50%，但这是条件致病菌，一般出现于，但这是条件致病菌，一般出现于院内感染院内感染l治疗上至
31、少要三代及加舒巴坦的复合药物，但治疗上至少要三代及加舒巴坦的复合药物，但以亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高以亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高（八）肠杆菌属细菌（八）肠杆菌属细菌l主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌等菌种l重要耐药重要耐药G-菌产菌产I型型 -内酰胺酶（诱导酶）内酰胺酶（诱导酶） 100% 绿脓杆菌绿脓杆菌 100% 吲哚（吲哚（+）变形杆菌）变形杆菌 80% 肠杆菌属肠杆菌属 80% 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 80% 沙雷菌属沙雷菌属（九）肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌（九）肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌l对氨苄西林耐药率为对氨苄西林耐药率为55
32、-94%，氨苄西林，氨苄西林+舒巴舒巴坦为坦为12.6-73%，肠杆菌科细菌对头孢唑林为，肠杆菌科细菌对头孢唑林为36-48%，但摩根菌属、枸橼酸杆菌属、普通，但摩根菌属、枸橼酸杆菌属、普通变形杆菌耐药率高达变形杆菌耐药率高达80-100%，对头孢呋辛耐，对头孢呋辛耐药率药率30-50%，肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸，肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属几乎杆菌属几乎100%耐药耐药l治疗首选头孢吡肟、碳青霉烯类（泰能）、氟治疗首选头孢吡肟、碳青霉烯类（泰能）、氟喹诺酮类等喹诺酮类等（十）流感嗜血杆菌（十）流感嗜血杆菌 1974年首次发现带有年首次发现带有TEM-1型质粒（即型质粒（即产广谱产广谱
33、-内酰胺酶）的流感嗜血杆菌，造成氨内酰胺酶）的流感嗜血杆菌，造成氨苄西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉苄西林治疗的失败，但这些产酶株对复合青霉素头孢克罗、头孢呋辛、头孢丙烯等基本敏感素头孢克罗、头孢呋辛、头孢丙烯等基本敏感CASE STUDYl近年来，门诊（主要指急诊）急性发烧患者很多，四肢关节、肌肉、咽痛。中性粒细胞基本正常，静脉注射安曲南治疗是一种非常时髦的治疗手段。l治疗： -阿奇霉素、红霉素、白霉素、洁霉素阿奇霉素、红霉素、白霉素、洁霉素 -二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、含酶抑二代头孢、三代头孢、喹诺酮类、含酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯制剂复合制剂、碳青霉烯. .根据感染部位-判断感
34、染的病原菌l1、皮肤感染或经皮感染 G+球菌多见如葡萄球菌、链球菌 、真菌 烧伤绿脓杆菌、骨髓炎-葡萄球菌、绿脓杆菌2、口腔感染 厌氧菌、 G+球菌、流感嗜血杆菌。3、外阴部、泌尿生殖系统感染 G 杆菌、厌氧菌多见、 G+球菌少见4、肝胆系统感染 厌氧菌、大肠杆菌多见、肺克5、胃肠道感染 食物中毒常见沙雷菌属、G 杆菌多见根据感染部位-判断感染的病原菌6、呼吸道及胸腔感染、呼吸道及胸腔感染 上呼吸道： 感染规则：病毒、支原体、细菌 G+球菌多见， G- 杆菌菌少见、厌氧菌更少见， 真菌见于年老体弱、大量应用抗生素、激素及免疫抑制剂 下呼吸道： 革兰阳性菌 革兰阴性菌球菌肺炎链球菌、化脓性链球菌
35、、 卡他布兰汉菌 粪肠球菌、屎肠球菌、 表皮葡菌、金葡菌杆菌 TB菌、棒状杆菌、 大肠埃希菌、肺炎克雷菌 炭疽杆菌 变形肠杆菌属、绿脓杆菌 军团菌、不动杆菌、 其他支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌根据感染部位-判断感染的病原菌7、腹腔感染-原发性腹膜炎、包括胰腺炎等致病菌来源于体内的正常菌群。l肠杆菌属l包括脆弱拟杆菌 梭状芽孢杆菌 双歧杆菌、8、植入治疗后的感染革兰氏阳性菌、真菌院内产耐药菌感染风险因素院内产耐药菌感染风险因素l住院时间较长（再次住院、住院两周以上尤为重要）住院时间较长（再次住院、住院两周以上尤为重要）l入住入住ICU（ ICU中中ESBL株发生率最高）株发生率最高
36、）l各种插管和机械通气（独立危险因素）各种插管和机械通气（独立危险因素）l血透血透l近期手术（急症腹腔手术、胃造瘘或空肠造瘘）近期手术（急症腹腔手术、胃造瘘或空肠造瘘）l肠道病原菌定植肠道病原菌定植l抗生素，尤其是氧亚氨基抗生素，尤其是氧亚氨基-内酰胺类药物的使用史内酰胺类药物的使用史 环丙沙星耐药或喹喏酮药物治疗为肺克产环丙沙星耐药或喹喏酮药物治疗为肺克产ESBLs的的危险因素危险因素 近期接受三代头孢治疗或口服广谱抗生素是高度危近期接受三代头孢治疗或口服广谱抗生素是高度危险因素险因素l根据发病场所根据发病场所_判断感染病原微生物判断感染病原微生物根据发病场所_判断感染病原微生物l总体住院病
37、人背景总体住院病人背景l医院获得性感染（医院获得性感染（HAP）病原排序（国内、外）病原排序（国内、外）l 革兰阴性菌革兰阴性菌6090%l 革兰阳性菌革兰阳性菌4010 %l 铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、金葡菌、链球菌铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、金葡菌、链球菌、肠、肠 l 球菌，还包括病毒、支原体等球菌，还包括病毒、支原体等l社区获得性感染（社区获得性感染（CAP）病原排序（国内外）病原排序（国内外）l 革兰阳性菌革兰阳性菌5580 %l 革兰阴性菌革兰阴性菌4520%l其他：支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏其他：支原体、卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌菌根据年龄及严重程度判断
38、-可能的病原菌1、青壮年：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、 衣原体、2、老年人：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌 需氧革兰阴性杆菌，3、重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌根据原发病判断根据原发病判断-可能的病原菌可能的病原菌 支气管扩张、囊性支气管扩张、慢性肺病营养低下者、使用多种抗 生素，大量激素，长期机械通气，气管切开、植入治疗。 绿脓杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、不动杆菌属、 MRSA、真菌昏迷、糖尿病、外伤、肾衰、近期流感 金葡菌金葡菌、厌氧菌 长期、多种或广谱抗生素，大量激素者-宿主因素 真菌根据原发病判断-可能的病原菌l恶性肿瘤l1、
39、年龄大免疫功能低下l2、放、化疗骨-髓抑制、器官功能l3、食欲减少、l4、抗生素的应用-菌群失调l5、糖皮质激素的应用l6、吸入性肺炎-发生率增加l产生耐药菌的感染-G-菌、真菌、感染概率增加根据细菌感染的流行病学资料l了解本地区的细菌感染的流行病学资料最为重要l目前国内 HAP：肺克、大肠、绿脓、鲍曼、嗜麦芽窄食假单胞菌 CAP：肺炎链球菌40%、流感嗜血杆菌36%、金黄色葡萄球菌14%、大肠杆菌7%、卡他莫拉菌5%对耐药菌感染的的预防对耐药菌感染的的预防l加强对病原菌及其药敏监测，提高标本送检率：早期加强对病原菌及其药敏监测，提高标本送检率：早期发现发现MDR菌株菌株, 减少经验用药和盲目
40、用药，有效控制减少经验用药和盲目用药，有效控制感染感染 。l控制耐药菌株的传播：控制耐药菌株的传播： 隔离产隔离产ESBLs 菌患者菌患者: 慢性重症患者是产慢性重症患者是产ESBLs菌菌的主要来源。的主要来源。 严格的护理措施：控制流行的重要手段。严格的护理措施：控制流行的重要手段。 如洗手、如洗手、器械单用、排泄物处理等器械单用、排泄物处理等l合理使用抗菌素合理使用抗菌素: 滥用抗菌素滥用抗菌素, 特别是广谱抗菌素特别是广谱抗菌素, 是寄生是寄生ESBL菌株菌株的重要原因。的重要原因。 用广谱抗菌素治疗轻微感染促使质粒介导的耐药性用广谱抗菌素治疗轻微感染促使质粒介导的耐药性的广泛传播。的广泛传播。 -内酰胺类抗生素的限制使用内酰胺类抗生素的限制使用 抗生素的策略性替换：大量使用某种抗生素是选择抗生素的策略性替换：大量使用某种抗生素是选择性产生特定耐药株的主要危险因素。性产生特定耐药株的主要危险因素。感染性疾病的经验治疗感染性疾病的经验治疗降阶降阶梯治疗梯治疗l开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌l4872h后根据细菌学检测结果调整抗生素更有针对性 (2001.3布鲁塞尔) S T PCC CC
