1、5/16/20221第六章第六章 吸入麻醉吸入麻醉Inhalation Anesthesia5/16/20222 秦秦 承承 伟伟主治医师主治医师 1995-2000 滨州医学院临床医学专业滨州医学院临床医学专业2000.07- 至今至今 滨医附院麻醉科滨医附院麻醉科2004-2007 徐州医学院麻醉专业徐州医学院麻醉专业 科学学位硕士科学学位硕士5/16/20223授课内容授课内容吸入麻醉概述吸入麻醉概述吸入麻醉药物的临床评价吸入麻醉药物的临床评价吸入麻醉的基本装置吸入麻醉的基本装置吸入麻醉的基本实施方法吸入麻醉的基本实施方法吸入麻醉期间的观察与管理吸入麻醉期间的观察与管理5/16/2022
2、4一、概述一、概述 Inhalation Anesthesia 将麻醉药将麻醉药 Anesthesics（麻醉气（麻醉气体或蒸气）经呼吸道吸入，再经肺体或蒸气）经呼吸道吸入，再经肺泡进入血液循环，再到达中枢神经泡进入血液循环，再到达中枢神经系统而产生的系统而产生的General Anesthesia作作用。用。5/16/20225CharactersCharacters操作方便操作方便比较安全比较安全易于控制易于控制5/16/20226吸入麻醉的历史吸入麻醉的历史18461846年：乙醚；氧化亚氮。年：乙醚；氧化亚氮。本世纪本世纪2020年代：环丙烷。年代：环丙烷。本世纪本世纪5050年代：氟
3、烷及安氟醚、异氟醚。年代：氟烷及安氟醚、异氟醚。本世纪本世纪7070年代：七氟迷醚、地氟醚。年代：七氟迷醚、地氟醚。目前，常用的吸入麻醉药逐渐趋向于理目前，常用的吸入麻醉药逐渐趋向于理想的吸入全麻药。想的吸入全麻药。5/16/20227发展发展史史William T.G.Morton(18191868) 建立乙醚麻醉，宣告无痛手术时代来临建立乙醚麻醉，宣告无痛手术时代来临5/16/202285/16/202295/16/2022105/16/202211吸入全麻药物的理想条件吸入全麻药物的理想条件无异味，对气道无刺激性。无异味，对气道无刺激性。在血和组织中的溶解度低。在血和组织中的溶解度低。诱
4、导、苏醒迅速。诱导、苏醒迅速。理化性质稳定。理化性质稳定。无燃烧性和爆炸性。无燃烧性和爆炸性。在使意识消失的同时有镇痛、肌松作用。在使意识消失的同时有镇痛、肌松作用。5/16/202212麻醉作用强，可使用低浓度，以避免缺麻醉作用强，可使用低浓度，以避免缺氧。氧。在体内代谢率低，无毒，无过敏反应。在体内代谢率低，无毒，无过敏反应。对循环、呼吸抑制作用轻。对循环、呼吸抑制作用轻。绝对绝对“惰性惰性”，且能完全、快速从肺排，且能完全、快速从肺排出出 目前尚无此种理想麻醉药目前尚无此种理想麻醉药吸入全麻药物的理想条件吸入全麻药物的理想条件5/16/202213二、吸入麻醉药的临床评价二、吸入麻醉药的
5、临床评价可控性：与血可控性：与血/气分配系数有关气分配系数有关麻醉强度：与油麻醉强度：与油/气分配系数有关气分配系数有关对心血管系统的抑制作用对心血管系统的抑制作用对呼吸的影响对呼吸的影响对运动终板的影响对运动终板的影响对颅内压和对颅内压和EEG的影响的影响5/16/202214肺泡气最低有效浓度肺泡气最低有效浓度(minimal alveolar concentration, MAC ) 是指在一个大气压下，使是指在一个大气压下，使50%的的病人或动物对伤害刺激（如外科切皮）病人或动物对伤害刺激（如外科切皮）不再产生体动反应（如逃避反射）时不再产生体动反应（如逃避反射）时呼气末潮气（相当于）
6、内该麻醉药的呼气末潮气（相当于）内该麻醉药的浓度。浓度。5/16/202215肺泡气最低有效浓度肺泡气最低有效浓度(minimal alveolar concentration, MAC )MACawake50 (半数苏醒肺泡气浓度）半数苏醒肺泡气浓度）=0.40.6 MACAD95 (95%麻醉剂量）麻醉剂量）=1.3 MACMACEI50 (半数气管插管肺泡气浓度）半数气管插管肺泡气浓度）MACBAR（阻滞肾上腺素能反应的肺泡（阻滞肾上腺素能反应的肺泡气浓度）气浓度）超超MAC=2 MAC5/16/202216分配系数分配系数（partition coefficient ） 麻醉药（蒸汽或
7、气体）在两相中达到动麻醉药（蒸汽或气体）在两相中达到动态平衡时的浓度比值态平衡时的浓度比值5/16/202217常用吸入麻醉药的比较常用吸入麻醉药的比较5/16/202218麻醉强度与脂溶性的关系麻醉强度与脂溶性的关系5/16/202219时间常数时间常数时间常数时间常数=回路容积回路容积/气体流量气体流量一个时间常数一个时间常数=0.632,即有即有63.2%的气体被置换的气体被置换两个时间常数两个时间常数=0.865,即有即有86.5%的气体被置换的气体被置换三个时间常数三个时间常数=0.950,即有即有95%的气体被置换的气体被置换四个时间常数四个时间常数=0.982,即有即有98.2%
8、的气体被置换的气体被置换5/16/202220麻醉药向肺泡内的输送麻醉药向肺泡内的输送麻醉药的吸入浓度麻醉药的吸入浓度( 浓度效应浓度效应concentrationeffect）通气量的影响：增通气量的影响：增加每分钟通气量，加每分钟通气量，肺泡内吸入麻醉药肺泡内吸入麻醉药的浓度迅速增加。的浓度迅速增加。5/16/202221三、吸入麻醉基本装置三、吸入麻醉基本装置供气系统供气系统麻醉机麻醉机接头接头气筒气筒减压阀减压阀流量表流量表挥发器挥发器麻醉机安全装置麻醉机安全装置通气机通气机废气处理装置废气处理装置全麻实施用具全麻实施用具5/16/202222常用装置常用装置气源气源流量计流量计蒸发器
9、蒸发器贮气囊（呼吸囊）贮气囊（呼吸囊）呼吸管路（螺纹管、面罩）呼吸管路（螺纹管、面罩）呼吸活瓣呼吸活瓣CO2吸收装置吸收装置5/16/202223麻醉挥发器麻醉挥发器 Evaporator一种能将液态的挥发性麻醉药变成蒸汽，一种能将液态的挥发性麻醉药变成蒸汽，并按一定量输入麻醉环路的装置。并按一定量输入麻醉环路的装置。现代麻醉机多采用温度现代麻醉机多采用温度-气流量补偿型蒸气流量补偿型蒸发器，其共同特点为双路可变、抽吸型、发器，其共同特点为双路可变、抽吸型、温度补偿、药物专用和环路外型。温度补偿、药物专用和环路外型。5/16/2022245/16/2022255/16/202226温度温度-气
10、流量补偿型蒸发器气流量补偿型蒸发器5/16/202227活瓣活瓣u必须保持必须保持开启灵活，开启灵活，关闭严密关闭严密u需将活瓣需将活瓣表面冷凝水表面冷凝水滴及时擦去滴及时擦去u麻醉前应麻醉前应常规检查常规检查5/16/2022285/16/2022295/16/202230CO2吸收器吸收器是确保循环紧闭式麻醉无是确保循环紧闭式麻醉无CO2重复吸入不可缺重复吸入不可缺少的重要装置。少的重要装置。常用的常用的CO2吸收剂有碱石灰（吸收剂有碱石灰（soda lime）和钡）和钡石灰（石灰（baralyme）。）。1000 g碱石灰的有效吸收时间约为碱石灰的有效吸收时间约为8 h。使用钠石灰前必须
11、先筛净其粉末方可装罐使用。使用钠石灰前必须先筛净其粉末方可装罐使用。在对碱石灰的效能产生怀疑时，最可靠的依据在对碱石灰的效能产生怀疑时，最可靠的依据是是否存在是是否存在CO2蓄积征象。蓄积征象。5/16/202231呼吸囊、呼吸螺纹管、面罩呼吸囊、呼吸螺纹管、面罩呼吸囊呼吸囊：不仅作为贮气用，手压呼吸囊可以进：不仅作为贮气用，手压呼吸囊可以进行辅助呼吸，亦可借此检测呼吸道的阻力及肌行辅助呼吸，亦可借此检测呼吸道的阻力及肌肉的松弛程度。肉的松弛程度。呼吸螺纹管呼吸螺纹管：其作用为转运氧气和麻醉气体。：其作用为转运氧气和麻醉气体。为减少管腔阻力，呼吸螺纹管口径宜大而不宜为减少管腔阻力，呼吸螺纹管口
12、径宜大而不宜过长。过长。面罩面罩：麻醉诱导和复苏的重要工具。：麻醉诱导和复苏的重要工具。5/16/2022325/16/2022335/16/2022345/16/2022355/16/2022365/16/2022375/16/2022385/16/2022395/16/2022405/16/2022415/16/2022425/16/2022435/16/202244四、常用的吸入麻醉方法四、常用的吸入麻醉方法按重复吸入程度按重复吸入程度开放式：呼气无复吸开放式：呼气无复吸半开放：部分复吸半开放：部分复吸半紧闭：部分复吸半紧闭：部分复吸紧闭式：呼气全复吸紧闭式：呼气全复吸CO2吸收装置的应
13、用吸收装置的应用按流量分类按流量分类高流量：吸入气流量高流量：吸入气流量4L/min低流量：低流量： 2L/min紧闭式代谢流量：吸紧闭式代谢流量：吸入气流量等于病人的入气流量等于病人的摄取量，成人约摄取量，成人约4ml/kg/min5/16/202245开放式吸入麻醉开放式吸入麻醉开放式点滴开放式点滴5/16/202246开放式吸入麻醉开放式吸入麻醉5/16/202247半开放式吸入麻醉半开放式吸入麻醉 Mapleson系统系统5/16/202248Mepleson A 自主呼吸时自主呼吸时5/16/202249Mepleson A 自主呼吸时自主呼吸时5/16/202250Lack系统系统
14、5/16/202251Bain系统系统5/16/202252紧闭式吸入麻醉紧闭式吸入麻醉 来回式来回式5/16/202253紧闭式吸入麻醉紧闭式吸入麻醉 循环紧闭式循环紧闭式5/16/202254来回式与循环式吸收法的比较来回式与循环式吸收法的比较5/16/202255低流量吸入麻醉的优点低流量吸入麻醉的优点减少手术室内污染减少手术室内污染节省药物节省药物保持湿度与温度保持湿度与温度增加了对病人情况的了解增加了对病人情况的了解有利指导肌松用药有利指导肌松用药容易发现环路故障容易发现环路故障有利于了解麻醉药的药代学和药效学有利于了解麻醉药的药代学和药效学5/16/202256低流量紧闭吸入麻醉的
15、理论基础低流量紧闭吸入麻醉的理论基础对吸入麻醉摄取的新认识。对吸入麻醉摄取的新认识。在紧闭条件下，机体可通过心排量的改变在紧闭条件下，机体可通过心排量的改变来自动调节吸入麻醉的摄取量。来自动调节吸入麻醉的摄取量。吸入麻醉的药代动力学过程同静脉麻醉药吸入麻醉的药代动力学过程同静脉麻醉药完全一致。完全一致。5/16/202257低流量紧闭吸入麻醉的实施过程低流量紧闭吸入麻醉的实施过程诱导后高流量去氮（但需注意血压变化）诱导后高流量去氮（但需注意血压变化）麻醉维持过程中采取代谢流量麻醉维持过程中采取代谢流量苏醒过程中可提前关闭挥发罐，但不应开苏醒过程中可提前关闭挥发罐，但不应开大流量大流量5/16/
16、202258紧闭低流量吸入麻醉的缺点紧闭低流量吸入麻醉的缺点需要特殊设备需要特殊设备如果机械呼吸时缺乏对回路容量的监测，如果机械呼吸时缺乏对回路容量的监测，就很容易发生通气不足就很容易发生通气不足对浓度的调节控制比较困难对浓度的调节控制比较困难操作复杂操作复杂有人认为，有人认为，CO以及其他毒性产物会蓄积以及其他毒性产物会蓄积在回路中在回路中5/16/202259麻醉准备麻醉准备入手术室后核对入手术室后核对开放静脉开放静脉必要的监测如必要的监测如CVP、ABP等的建立等的建立五、吸入麻醉期间的观察与管理五、吸入麻醉期间的观察与管理5/16/202260麻醉用具的准备麻醉用具的准备麻醉者及用具的
17、位置麻醉者及用具的位置麻醉机的准备及检查麻醉机的准备及检查吸引装置的检查吸引装置的检查麻醉用具的准备麻醉用具的准备监测用具的准备监测用具的准备5/16/202261麻醉诱导麻醉诱导静脉快速诱导法静脉快速诱导法诱导快速、平稳，临床上常用诱导快速、平稳，临床上常用面罩吸入麻醉诱导法面罩吸入麻醉诱导法适用于不宜用静脉麻醉及不易适用于不宜用静脉麻醉及不易保持静脉开放的小儿等保持静脉开放的小儿等5/16/202262通用的临床麻醉深度判断标准通用的临床麻醉深度判断标准5/16/202263麻醉深度监测仪麻醉深度监测仪脑电双频指数（脑电双频指数（bis-pectral index, BIS） 对静脉麻醉深
18、度的判断有一定意义对静脉麻醉深度的判断有一定意义目前尚无一种能良好判断吸入麻醉深度目前尚无一种能良好判断吸入麻醉深度的可靠指标的可靠指标5/16/202264麻醉期间观察和管理的重点麻醉期间观察和管理的重点循环管理循环管理呼吸管理（保持呼吸道通畅）呼吸管理（保持呼吸道通畅）液体管理液体管理血糖、体温等的监测和处理血糖、体温等的监测和处理有创监测在现代临床麻醉管理中的作用有创监测在现代临床麻醉管理中的作用监测指标的观察及意义分析监测指标的观察及意义分析5/16/202265如何使麻醉及早恢复如何使麻醉及早恢复在手术结束前一定时间开始降低吸在手术结束前一定时间开始降低吸入药物的浓度入药物的浓度在手
19、术结束前减少吸入量、静脉给在手术结束前减少吸入量、静脉给予一定止痛药予一定止痛药术中根据病人情况，维持相对浅的术中根据病人情况，维持相对浅的麻醉状态麻醉状态5/16/202266六、临床常用吸入麻醉药六、临床常用吸入麻醉药氟烷氟烷(Halothane, Fluothane)安氟烷安氟烷(Enflurane, Ethrane)异氟烷（异氟烷（Isoflurane, Forane)七氟烷七氟烷(sevoflurane）地氟烷地氟烷(desflurane）氧化亚氮氧化亚氮(nitrous oxide)5/16/202267氟烷（氟烷（Halothane, Fluothane)分配系数分配系数：血：血
20、/气气2.3, 油油/气气224，脂肪，脂肪/血血62MAC 0.77优点优点：诱导快速、平稳；诱导快速、平稳；较少刺激唾液较少刺激唾液腺、支气管腺体分泌；腺、支气管腺体分泌；舒张支气管；舒张支气管；松松弛肌肉；弛肌肉；恢复相对较快恢复相对较快缺点缺点：镇痛差；镇痛差；心率不齐；心率不齐；术后寒战；术后寒战；可能的肝毒性可能的肝毒性禁忌禁忌：剖腹产和术中需应用肾上腺素者：剖腹产和术中需应用肾上腺素者三个月内不易两次使用氟烷三个月内不易两次使用氟烷5/16/202268氨氟烷（氨氟烷（Enflurane, Ethrane)5/16/202269氨氟烷（氨氟烷（Enflurane, Ethrane
21、)分配系数分配系数：血：血/气气1.91, 油油/气气98.5, 脂肪脂肪/血血36MAC 1.68优点优点：诱导、恢复迅速；诱导、恢复迅速；生物转化生物转化率低，因此肝损害小；率低，因此肝损害小；即使循环中儿即使循环中儿茶酚胺较高时，心率不齐发生率也较低茶酚胺较高时，心率不齐发生率也较低缺点缺点：EEG有癫痫波有癫痫波5/16/202270异氟烷（异氟烷（Isoflurane, Forane)5/16/202271异氟烷（异氟烷（Isoflurane, Forane)分配系数分配系数：血：血/气气1.4, 油油/气气94，脂肪，脂肪/血血52MAC 1.15优点优点：诱导、恢复迅速；诱导、恢
22、复迅速；生物转化率低，生物转化率低，肝肾毒性小；肝肾毒性小；心血管系统稳定；心血管系统稳定；有一定肌有一定肌松松缺点缺点：价格高；价格高；刺激性气味限制其在小儿刺激性气味限制其在小儿的应用和诱导速度；的应用和诱导速度；高吸入浓度时，其冠脉高吸入浓度时，其冠脉舒张作用有可能导致冠脉窃血综合征舒张作用有可能导致冠脉窃血综合征5/16/202272七氟烷（七氟烷（Sevoflurane)5/16/202273七氟烷（七氟烷（Sevoflurane)分配系数分配系数：血：血/气气0.62, 油油/气气53.9，脂肪，脂肪/血血55MAC 1.71优点优点：诱导迅速，无恶味、麻醉深度：诱导迅速，无恶味、
23、麻醉深度易掌握；易掌握；缺点缺点：与碱石灰不稳定：与碱石灰不稳定5/16/2022745/16/2022755/16/202276地氟烷（地氟烷（Desflurane)5/16/202277地氟烷（地氟烷（Desflurane)分配系数分配系数：血：血/气气0.42, 油油/气气18.7，脂肪，脂肪/血血30MAC 7.25优点优点：血、组织溶解度低，麻醉诱导快，苏血、组织溶解度低，麻醉诱导快，苏醒早；醒早；生物转化率低，对机体机能影响小；生物转化率低，对机体机能影响小；对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉；醉；肌松作用强于其他吸入麻醉药肌松作用强于其
24、他吸入麻醉药缺点缺点：沸点低，室温下蒸气压高，不能使用沸点低，室温下蒸气压高，不能使用标准蒸发器，需用电子装置控制温度的蒸发器；标准蒸发器，需用电子装置控制温度的蒸发器；有刺激性气味；有刺激性气味；药效低，价格昂贵药效低，价格昂贵5/16/202278氧化亚氮氧化亚氮(nitrous oxide)分配系数分配系数：血：血/气气0.47, 油油/气气1.4，脂肪，脂肪/血血2.3MAC 105优点优点：不缺氧下无毒性；不缺氧下无毒性；诱导、苏醒均诱导、苏醒均迅速；迅速；镇痛效果强；镇痛效果强；对气道无刺激对气道无刺激缺点缺点：麻醉作用弱，使用高浓度易缺氧；麻醉作用弱，使用高浓度易缺氧；体内有大的
25、闭合腔时可引起其体积增大，体内有大的闭合腔时可引起其体积增大，因此不能用于肠梗阻、空气栓塞、气胸等病因此不能用于肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人人5/16/202279吸入全麻药对脑血流量的影响吸入全麻药对脑血流量的影响5/16/202280吸入全麻药对心排血量的影响吸入全麻药对心排血量的影响5/16/202281吸入全麻药对血压的影响吸入全麻药对血压的影响5/16/202282吸入全麻药对外周血管阻力的影响吸入全麻药对外周血管阻力的影响5/16/202283 吸入全麻药对呼吸的影响吸入全麻药对呼吸的影响5/16/202284SummarySummary吸入麻醉是临床上目前应用最多的全身吸入麻醉是
26、临床上目前应用最多的全身麻醉方法之一麻醉方法之一熟悉常用吸入麻醉药的有关药理特点是熟悉常用吸入麻醉药的有关药理特点是做好吸入麻醉的基础做好吸入麻醉的基础熟悉吸入麻醉的基本装置是做好吸入麻熟悉吸入麻醉的基本装置是做好吸入麻醉的基本要求醉的基本要求成功的吸入麻醉管理需要加强对病人的成功的吸入麻醉管理需要加强对病人的监测并及时做出针对性处理监测并及时做出针对性处理5/16/202285QuestionsQuestions氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟烷、地氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟烷、地氟烷在临床应用时各有什么优缺点？氟烷在临床应用时各有什么优缺点？低流量、紧闭吸入麻醉有什么优点？低流量、紧闭吸入麻醉有什么优点？
