1、1呕 血 与 便 血hematemesis and hematochezia2 呕呕 血血 hematemesishematemesis3一、概 述p呕血是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出p常伴有黑便p急性周围循环衰竭45注注 意意p假性呕血p药物及食物p 呕血与咯血的鉴别6呕血与咯血鉴别p 咯咯 血血 呕呕 血血 病病 因因 呼吸疾病、心脏病呼吸疾病、心脏病 消化系统疾病、应激消化系统疾病、应激 出血前症状出血前症状喉部搔痒、咳嗽喉部搔痒、咳嗽 上腹不适、恶心、呕上腹不适、恶心、呕吐吐 出出 血血 方方 式式 咯出咯出 呕出呕出 、可呈喷射状、可呈喷射状 血血
2、 色色 鲜红鲜红 棕色、暗红、有时鲜棕色、暗红、有时鲜红红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 P H 碱性碱性 酸性酸性 黑黑 便便 无无,除非咽下除非咽下有、柏油便可持续数有、柏油便可持续数日日 出血后症状出血后症状常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 7二、病 因8（一）食管疾病 食管静脉曲张破裂 食道贲门粘膜撕裂 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌9（二）胃及十二指肠疾病10（三）胆道出血 11（四）胰腺疾病（四）胰腺疾病 1、慢性胰腺炎 2、急性胰腺炎 3、胃泌素瘤（Zollinger-EllisonS） 4、胰腺癌12（五）全身性疾病 （六）急性传染病
3、p 血液系统疾病 流行性出血热p 尿毒症 钩体病p 重症肝炎13最常见原因最常见原因1）消化性溃疡（PU）2）食道静脉曲张破裂出血（EVB）3）急性胃粘膜病变（AGML）4）消化道肿瘤（GT）5）食管贲门粘膜撕裂（MalloryWeiss S）6）恒径小动脉破裂（Dieulafoy Disease）7）胃泌素瘤（Zollinger-Ellison Syndrome）8）食管裂孔疝(Hiatus Hernia）14三、临床表现(一)消化道局部症状 上腹不适 恶心、呕血、黑便151.上消化道出血是否呕血取决于p出血量：300mlp部 位：幽门以上部位p出血量小或速度较慢可不呕血p幽门以下病变如十二
4、指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出162、上消化道出血呕血的颜色取决于量和时间 量小、时间长为咖啡色 量大、时间短为鲜红色Hb+HCl 正铁血红蛋白 咖啡色咖啡色3、呕血后4小时即可出现黑便 结肠段Hb+硫化物 硫化亚铁 柏油样柏油样17(二二) 全身症状全身症状1、失血后贫血p头晕、头痛、眼黑、耳鸣p乏力、心悸、气短、食欲不振p面色苍白p心率快p心尖部收缩期吹风样杂音182、循环衰竭失血性休克p短时间内大量出血pBP120bpm、SBP60mmHg21（三）（三）血象变化 22上 消 化 道 出 血 血 液 系 统 各 指 标 变 化 变 化 变化时间 高 峰 峰 值 恢复时间
5、BUN 数小时 2448h 40mg/dl 34d 网织红细胞网织红细胞 24h 47d 515% WBC 25h 10-20109/L 23d 23四 伴随症状 1.1.上腹痛上腹痛中青年人慢性反复发作周期性，节律性消化性溃疡?中老年人慢性上腹痛无规律，厌食，消瘦胃癌胃癌? ?24 2 2、肝脾肿大、肝脾肿大 蜘蛛痣，肝掌 腹壁静脉曲张 脾大，腹水 肝硬化？肝硬化？ 肝大，肝区痛 肝区结节，质硬肝癌？肝癌？25 黄疸、寒战，发热伴右上腹绞痛 胆道疾病？ 黄疸、发热，全身皮肤出血倾向 感染性疾病？ 4 4、皮肤黏膜出血、皮肤黏膜出血血液病血液病265 5、其他：、其他： 非甾类药 大面积烧伤
6、颅脑手术 严重外伤伴呕血AGMLAGML 剧烈呕吐后呕血Malorry WeissSMalorry WeissS276 6、头晕、黑朦、口渴、冷汗 血容量不足 肠鸣、黑便或便血 活动性出血28五 问诊要点确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 伴随症状 既往病史29便 血Hematochezia30p便血便血指消化道出血，血液由肛门排出，颜色可呈鲜红、暗红、或柏油样p隐血：消化道出血量小，肉眼看不到粪便颜色的改变，须隐血试验(FOBT)确定 Hb(含铁血红素）H H2 2O O2 2 O O2 2 色原显色 催化31上消化道疾病小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、肠套叠结肠疾病
7、急性菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌直肠肛管疾病直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂全身性疾病肝病、血液病、传染病一、病 因32痔疮溃疡性结肠炎33大肠癌憩室炎34肠道息肉血管畸形35二、临床表现便血颜色 出血部位 出血量 血液在肠腔停留时间长短性状 柏油便 潜血试验 OB 抗人Hb单克隆抗体36几种特殊性状的血便p黏液脓血便急性菌痢p暗红色果酱样脓血便阿米巴痢疾p洗肉水样血便,并有特殊腥臭味急性出血坏死性肠炎p血色鲜红不与粪便混合 痔疮、肛裂、直肠肿瘤37（三）伴随症状1.腹痛慢性、周期性、节律性，出血后疼痛减轻 消化性溃疡上腹绞痛、黄疸伴便血 胆道出血腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻 痢疾、溃结其他急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞等38伴随症状2.里急后重 肛门、直肠疾病 痢疾、直肠炎、直肠癌3.发热 p传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩体病p肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病39伴随症状4.全身出血倾向 急性传染病及血液病5.皮肤改变 蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张6.腹块 肿瘤、肠结核、肠套叠、Crohn40四、问诊要点1.便血的病因和诱因2.便血量3.患者一般情况4.过去有否腹泻、腹痛、痔疮、肛裂、抗凝药物、胃肠手术
