1、中医内科学肺系病证l哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声”明确指出了哮病发作时的特征。素问阴阳别论所说之“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”。汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”支气管哮喘、 喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症(或其它急性肺部过敏性疾患） 引起的哮喘l 哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。 外邪侵袭外邪侵袭
2、l病因病因 饮食不当饮食不当 体虚病后体虚病后 l病机病机 l病因病机小结病因病机小结 病理因素以痰为主。痰伏于肺，遇感引触。病理因素以痰为主。痰伏于肺，遇感引触。 痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。病位主要在肺，关系到脾肾，甚则累及于心。 l 诊断依据诊断依据l 病症鉴别病症鉴别l 相关检查相关检查喘证 支饮 l辨证要点l治疗原则l证治分类发作期 冷冷哮哮证证 热热哮哮证证 寒寒包包热热哮哮证证 风风痰痰哮哮证证 虚虚哮哮证证 喘喘脱脱危危证证 缓解期 肺肺脾脾气气虚虚证证 肺肺肾肾两两虚虚证证 证型主症兼症舌脉治法方药冷哮证热哮证寒包热哮证风痰哮证虚哮证喘脱危证l证 型 主 症 兼症 舌 脉
3、治 法 方 药l肺脾 气虚证l肺肾 两虚证1 注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。2 2 根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。 1 1 饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物；避免烟尘异味；2 2 保保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；3 3 劳劳逸适当，防止过度疲劳。4 4 平平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。l临床特征：临床特征：l病理因素病理因素 ：l病病 机：机：l辨证论治辨证论治 ：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。 以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。 发病机理为痰气搏结
4、，壅阻气道，肺失宣降。l（一）选择题:A型题.哮病的主因是（）A.宿痰伏肺B.外感风寒C.饮食不节D.情志失调E.劳倦内伤.哮病属寒邪外束，肺热内盛证时，治宜解表清里，最佳选方是（）A.小青龙汤B.桑白皮汤C.越婢加术汤D.越婢加半夏汤E.小青龙加石膏汤（二）填空题：治疗哮病的首要原则是，发作时，平时（三）简答题：哮病的诊断依据是什么？（四）论述题：.试述哮病与喘证的区别与联系.试述“痰”在哮病发病中的意义谢谢大家！ 哮病总属邪实正虚之证 发时以邪实为主，发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类； 未发时以正虚为主，未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属； 若久发正虚
5、，虚实错杂者，若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。 呈反复发作性的一种独立性疾病。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平 哮在新华字典中即“吼叫”的意思，如咆哮。 在祖国医学中，很早即有“哮喘”的病名。这里的“哮”指声响言，是指喉中有哮鸣声；“喘”指气息言，为呼吸气促困难。哮喘即是一种发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则不能平卧的病证。 后世医家鉴于哮必兼喘，故一般统称“哮喘”。 但现代中医学为与喘证区分开来，故将此病定名为“哮病”。外 邪外 邪侵侵 袭袭 饮饮 食食不不 当当 外感风寒或风热之邪未能及时表散，邪蕴于肺， 或因吸人烟尘、花粉、 动物毛屑、异味气体等
6、 壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。 影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生。 过食生冷，寒饮内停， 或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物， 脾失健运,痰浊内生，上干于肺，壅塞气道。 病病 后后 体体 虚虚 病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。 素质不强 肾精亏虚，阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。 肺气不足，阳虚阴盛， 气不化津，痰饮内生。 外邪风寒风热肺邪壅于肺气不布津痰饮食生冷酸咸、甘肥海腥脾聚湿（夙根：宿痰伏肺、肺气壅塞）外感、饮食情志劳倦痰阻气道搏击有声发作病后（肺虚）肺气耗损气不布津起居体虚（肾亏）阴虚火旺灼津阳虚水泛缓解期冷哮热哮寒包热哮迁延日久虚哮ll痰的产生
7、，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而致凝聚成痰，若痰伏于肺则成为哮病发病的潜在“夙根”。因各种诱因如气候、饮食、情志、劳累等诱发，这些诱因每多错杂相关，其中尤以气候变化为主。病理因素以痰为主。痰伏于肺，遇感引触。 l1.哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。l2.若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。l3.一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见。l肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚
8、至发生喘脱危候。l痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。l哮病发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。 因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。 故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳升降失常则为喘。 久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满张缩无力，不能敛降。v肺脾同病：若肺病及脾，子盗母气，脾失健 运，则可导致肺脾两虚。v肺肾同病：肺为气之主，肾为气之根，若久 病肺虚及肾，金不生水，致肾气 衰惫，肺不主气
9、，肾不纳气，则 气喘日益加重，呼吸短促难续， 吸气尤为困难，动则更甚。l心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。l痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。l久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。l痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营
10、运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致徵积。l如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。 若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮若病因于热，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，则发为热哮如“痰热内郁，风寒外束”引起发作者， 则发为外寒内热的寒包热哮如痰浊伏肺，肺气壅实，风邪
11、触发者，则发为风痰哮如反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足者，可发为虚哮缓解期1.肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，而更易受外邪的侵袭诱发；2.脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，则影响肺气的升降；3.肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上干于肺，加重肺气之升降失常。 由于三脏之间的相互影响，可致同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。在平时亦觉短气，疲乏，并有轻度喘哮，难以全部消失1.外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。2.早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。3.正虚
12、与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。l 哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。l1. 部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作。l2. 中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频繁，则不易根除。l3. 如在平时亦有轻度哮鸣气喘，若大发作时易持续不已，可出现喘急鼻煽，胸高气促，张口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢体浮肿，烦躁昏昧等喘脱危候。l 总之，哮病如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能敛降之肺胀重证。 是病情顺是病情顺与逆的转与逆的转折点折
13、点 顺证：顺证： 溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡， 饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常， 脉象缓滑。 逆证：逆证： 溃后音嗄无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进， 身热不退 颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。 为肺叶腐败之恶候。 发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 多与先天禀赋有关，有过敏史，或家族中可有哮病史。 发前可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。发时甚至伴见面色苍白，唇甲青紫。 常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。呈反复发作性，发时常多突然，约数分钟、数小时后缓解。 平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，
14、导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。 相同： 都有呼吸急促、困难的表现。 不同： 哮必兼喘 ， 喘未必兼哮 ， 哮指声响言， 喘指气息言， 喉中哮鸣有声 ， 为呼吸气促困难， 是一种反复发作 是多种肺系急慢性 的独立性疾病 。 疾病的一个症状。 相同：都可表现痰鸣气喘的症状。不同：间歇发作，大多由于慢性咳嗽突然起病，经久不愈，逐渐加重迅速缓解，而成咳喘。喉中哮鸣有声病情时轻时重，发作与轻度咳嗽或不咳。间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主。血中嗜酸性粒细胞增高；痰检有大量嗜酸性粒细胞。 如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。 外源性者血清IsE值增加显著。 发
15、作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使二氧化碳潴留，PaCo2上升，表现为呼吸性酸中毒。 发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。 并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。 l化验检查：化验检查：l肺功能检查：肺功能检查： l胸部胸部X线检查线检查： “发时治标，平时治本”为基本原则。 寒痰温化宣肺 热痰清化肃肺 寒热错杂者温清并施 风痰为患者祛风涤痰 表证明显者兼以解表 反复日久，正虚邪实者又当兼顾，不可单纯 拘泥于祛邪 若发生喘脱危证当给予扶正救脱：阳气虚者予以温补，阴虚者予以滋养， 分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。证证 候候:（主
16、）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦， 舌苔白滑，脉弦紧或浮紧 寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。宣肺散寒，化痰平喘。 射干麻黄汤或小青龙汤加减证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于
17、夏季者， 舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。 清热宣肺，化痰定喘 定喘汤或越婢加半夏汤加减 证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干， 舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降 解表散寒，清化痰热 小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减 证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方：
18、 喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实 痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司 祛风涤痰，降气平喘。 三子养亲汤加味 证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热， 舌质淡或
19、偏红，或紫黯，脉沉细或细数。 哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。 补肺纳肾，降气化痰。 平喘固本汤加减。 哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油， 脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。 痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰 。 补肺纳肾，扶正固脱 回阳急救汤合生脉饮加减。证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉） 证机概要：证机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 气短声低，喉中时有轻度哮鸣，
20、痰多质稀，色白， 自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏 舌质淡，苔白，脉细弱。 哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。健脾益气，补土生金。 六君子汤加减。 证证 候候:（主）（主） （兼）（兼） （舌脉）（舌脉）证机概要：证机概要：治治 法：法： 代代 表表 方：方： 短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫， 脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。 或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。 哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归原，津凝为痰。补肺益肾。 生脉地黄汤合金水六君煎加减。 l1 发时以邪实为主，治
21、当祛痰利气，攻邪治标。寒痰发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标。寒痰者温化宣肺，热痰者清肺，寒热错杂者，当温清并施，者温化宣肺，热痰者清肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。l 2 反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄邪实与正虚错杂为患，而见痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施。纳失常之虚哮，治当补正祛邪兼施。l3 若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。若发生喘脱危证，又当以扶正固脱为主。 4 平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，平时以正虚为主者，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾。分别予以补肺健脾或补肺益肾。
