1、中心静脉置管术中心静脉置管术什么是中心静脉什么是中心静脉o 右心房连接的上下腔静脉o 我们常用的穿刺路径：颈内、股静脉、锁骨下、外周（PICC）适应症 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化学、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换监测监测a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan_Ganz监测 c PICCO 监测禁忌症禁忌症o 广泛上腔静脉系统血栓形成o 穿刺局部有感染o 凝血够能障碍o 不合作、躁动不安的病人准备工作准备工作p 谈话签字p 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p 选择合适的穿刺点p 体位n
2、锁骨下静脉穿刺需要垫肩n颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位n股静脉需要平卧如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（% %）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉
3、）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）所需材料o 中心静脉穿刺包o 无菌手套、口罩、帽子、手术衣o 2%利多卡因、肝素钠、生理盐水o 碘酊、酒精 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖，覆盖，上上段位于段位于SCM内侧，颈内动脉后方内侧，颈内动脉后方 中段位于中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间内，颈纵动脉胸骨头与锁骨头之间的
4、三角间内，颈纵动脉前外方前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 右侧颈内静脉优于左侧穿穿 刺刺 法法p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45度角，指向同侧乳头定位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 体位体位局麻定位、消毒铺巾局麻定位、消毒铺巾 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿、探明位置、方向、深度穿刺步骤穿刺步骤1.穿刺路径，保持负压2.进入静脉，突破感。回血通畅，呈暗红色，压力不高3.置导丝，用力
5、适当，无阻力，深浅合适，4.外套管，捻转前进。扩管有度 5.沿导丝置管穿刺置管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定、缝线、敷贴封管封管 a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位及解剖 c.进针方向与角度不合适，静脉张力低，贯穿静脉d.导丝的刻度与弯头注意事项重视每一个操作环节，手指堵住针尾避免空气进入a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常，影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平置管深度并发症并发症- 误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不
6、清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症并发症- 气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症并发症- 气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性
7、心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环并发症并发症-导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）o 明确的导管相关性血行性感染: n导管培养阳性(半定量或定量)n拔除导管前外周血培养阳性n两者为相同微生物o 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+n插管部位脓性分泌物n导管接头培养阳性n导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时o 非菌血症导管相关性感染n导管培养阳性, 且为感染来源n没有发生菌血症n为排除诊断(没有其他能够解释
8、感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)o 导管局部感染n导管培养(半定量或定量)n(不)伴局部症状(红, 痛)n没有全身炎症反应预防预防o 手部清洁o 插管时最严格的隔离措施o 洗必泰皮肤消毒o 选择适当的插管部位o 每日评估留置导管的必要性最严格的隔离措施最严格的隔离措施o 对于医生而言n 手部清洁n 非无菌帽子和口罩o 帽子应覆盖所有头发o 口罩应当罩紧口鼻n 无菌手套和隔离衣o 对于患者而言n 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体每日评估留置导管的必要性o 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分o 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策并发症并发症-神经和淋巴管
9、损伤神经和淋巴管损伤 原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动
10、脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程术后护理o 妥善固定以防脱出o 每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）o 预防导管相关感染深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用o 血液净化o 血流动力学监测o 胸腔穿刺置管引流胸腔置管引流胸腔置管引流o 基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管o 注意导丝不要留在胸腔o 接引流袋血液净化血液净化o 置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉o 留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月o 导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/m
11、inAV血流方向血流方向管腔管腔常用的血液净化方式常用的血液净化方式o 血液滤过：对流o 血液透析：弥散o 血液灌流：吸附o 血浆置换血流动力学监测血流动力学监测o CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。测压系统的通畅及冲洗测压系统的通畅及冲洗o 为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲
12、洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器波形波形ox下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环ov波 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值， 代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。oy下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。数值数值o在a波后c
13、波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为26mmHg(O.2670.8kPa)。510 cmH20。o若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。病理学意义病理学意义o 1.大a波(cannon a-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。o 2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。o 3.CVP15cmH20提示输液过多或心功能不全。o CVP的绝对值并不反映血管内容量，而
14、是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。o 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。容量负荷试验容量负荷试验o 定量反映输液过程中心血管的反应o 快速纠正液体缺乏o 避免液体负荷过多的风险常用液体常用液体o NSo 5%GNSo 人工胶体输液速度输液速度o 没有硬性规定o 使用输液泵o SSC指南推荐晶体液 500ml/30min胶体液 300-500ml/30min监测监测o 连续监测BP、HR、CVPo 警惕肺水肿o 关注突发变化判断标准判断标准o CVP 2mmHg, 继续快速补液o CVP 2-5mmHg，暂停补液o CVP 5mmHg，停止快速补液
