1、123【学习目标学习目标】 识别利尿药的分类及分类的依据识别利尿药的分类及分类的依据。描述各类利尿药和脱水药的作用机制。描述各类利尿药和脱水药的作用机制。领会高效、中效和弱效利尿药及脱水药的作用和用途、不良反应与注意事项领会高效、中效和弱效利尿药及脱水药的作用和用途、不良反应与注意事项1利尿药和脱水药5/17/2022第一节 利尿药 利尿药（diuretics）是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排出，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿崩症等某些非水肿性疾病的治疗。利尿药根据作用部位和效应强弱分为三类: 1.高效能利尿药 包括呋塞米、依他尼酸及布美他尼
2、等； 2.中效能利尿药 包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等； 3.低效能利尿药 也称留钾利尿药，包括螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。2利尿药和脱水药5/17/2022一、利尿药作用的生理学基础尿液的生成过程包括肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌，利尿药通过影响尿液生成过程的不同环节而产生利尿作用。（一）肾小球 血液流经肾小球时，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。正常人每日生成的原尿可达180L左右，但绝大部分被重吸收。影响原尿量的主要因素是有效滤过压和肾血流量。有些药物（如强心苷、氨茶碱等）能通过增加肾血流量和肾小球滤过率，使原尿量增多，但由于存在球-管平衡的调节机制，终尿量增加并不多，只能产生
3、较弱的利尿作用，一般不作为利尿药使用。3利尿药和脱水药5/17/2022（二）肾小管正常人每日排出终尿仅12 L，约占原尿量的1%，99%的水、钠在肾小管重吸收。如果能减少肾小管重吸收，则终尿量可成倍增加。由此可见，肾小管是利尿药作用的重要部位。利尿药的作用强度主要以其对肾小管作用部位的不同而有所区别。1.近曲小管 此段重吸收Na+约占原尿Na+量的60%65%。2. 髓袢升支粗段髓质部和皮质部 是高效利尿药的重要作用部位，此段再吸收原尿中30%35%的Na+，而不伴有水的重吸收。3. 远曲小管及集合管 此段再吸收原尿Na+约5%10%。4利尿药和脱水药5/17/2022二、常用利尿药（一）高
4、效能利尿药 呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸，速尿）【体内过程】 口服吸收迅速，生物利用度约为60%，约30分钟起效，12小时达高峰，持续68小时。静脉注射510分钟起效，30分钟达高峰，t1/2 约1小时，维持46小时，血浆蛋白结合率约98%。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统分泌，随尿排出，反复给药不易蓄积。由于吲哚美辛和丙磺舒与此药相互竞争近曲小管有机酸分泌途径，同用会影响后者的排泄和作用。5利尿药和脱水药5/17/2022【药理作用】 1 利尿 作用强大、迅速而短暂。能使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70%80%。 2扩张血管 能扩张肾血管、降低肾血管阻力、增
5、加肾血流量、改变肾皮质内血流分布，还能扩张全身小静脉、降低左室充盈压。扩张血管机制尚不完全了解，可能与该药促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。 6利尿药和脱水药5/17/2022【临床用途】 1各类严重水肿 对各类水肿均有效，主要用于严重的心、肝、肾性水肿以及急性肺水肿和脑水肿。其他利尿药无效时仍可应用。 2急慢性肾功能衰竭 可用于急性肾衰竭的早期防治，因利尿作用强大、迅速，可冲洗阻塞的肾小管，避免其萎缩和坏死。大剂量可治疗慢性肾衰竭，使尿量增加。 3加速毒物排出 配合输液使尿量在一天内达5L以上，可加速毒物排泄，主要用于经肾排泄的药物中毒抢救，如苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒。 4高钙
6、血症 可抑制Ca2+重吸收，降低血钙。 7利尿药和脱水药5/17/2022【不良反应】 1水、电解质紊乱 过度利尿引起低血容量、低血钠、低血钾、低血镁及低氯性碱中毒。以低血钾最为多见，应注意及时补钾。 2耳毒性 表现为耳鸣、听力下降、暂时性耳聋。 3胃肠道反应 可致恶心、呕吐、上腹不适及腹泻，大剂量可致胃肠道出血。口服或静脉注射均可发生。 4高尿酸血症 该药和尿酸均通过肾脏有机酸转运系统排泄，产生竞争性抑制，长期用药可减少尿酸排泄而致高尿酸血症。 5其他 过敏，表现为皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等，偶致骨髓抑制。 严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用。 8利尿药和脱水药5/17/202
7、2布美他尼（bumetanide，丁氧苯酸） 布美他尼的利尿作用起效快、作用强、毒性低、用量小、脂溶性大、口服吸收快而完全，0.51小时显效，12小时达高峰，t1/2 为11.5小时，作用维持4小时。该药作用机制、用途和不良反应同呋塞米，排钾作用小于呋塞米，耳毒性的发生率稍低。 9利尿药和脱水药5/17/2022（二）中效能利尿药中效能利尿药主要包括噻嗪类利尿药及氯酞酮。噻嗪类代表药物有氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻），其他还有苄氟噻嗪（bendroflume-thiazide） 、环戊噻嗪（cyclopenthiazide）等。该类药物的作用部位及作用机制相同、
8、药理作用相似、效能基本一致，毒性小、安全范围较大、仅所用剂量不同，但均能达到相似效果。10利尿药和脱水药5/17/2022氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）【体内过程】 该类药物脂溶性较高，口服生物利用度为71%左右。口服后1小时显效，24小时达高峰，可持续1218小时。可通过胎盘进入胎儿体内。血浆蛋白结合率为64%，主要以原形从近曲小管分泌，自尿排出。t1/2 为2.5小时，尿毒症患者对氢氯噻嗪的清除率下降，半衰期延长。 11利尿药和脱水药5/17/2022【药理作用】 1利尿 作用温和而持久。其机制是抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，减少Na+、Cl
9、-的重吸收，影响肾脏的稀释功能而产生利尿作用。因该类药物对尿液的浓缩过程没有影响，所以利尿效能中等。由于转运至远曲小管的Na+增加，促进了Na+-K+交换，K+的排出也增加，长期服用可引起低血钾。 长期或大量用药还可引起低镁血症。此外，能增强远曲小管对Ca2+的重吸收，使Ca2+从肾排出减少。 2 抗利尿 噻嗪类药物抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。同时因增加NaCl的排出,造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使胞外容量减少和导致尿量减少。3降压 见抗高血压药。12利尿药和脱水药5/17/2022【临床用途】 1
10、轻、中度水肿 是治疗各类轻、中度水肿的常用药。对肾性水肿的疗效与肾功能有关，肾功能不良者疗效差；对肝性水肿，与螺内酯合用疗效增加，可避免血钾过低诱发肝昏迷，但由于该药可抑制碳酸酐酶，减少H+分泌，使NH3 排出减少，血氨升高，有加重肝昏迷的危险，应慎用。 2高血压 基础降压药，轻、中度高血压可单用或与其他降压药合用。 3尿崩症 用于肾性尿崩症及血管升压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差。 13利尿药和脱水药5/17/2022【不良反应】 1电解质紊乱 长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，合用留钾利尿药可防治。 2代谢异常 血糖升高：可能因抑制胰岛素的
11、分泌，以及组织利用葡萄糖减少，使血糖升高，糖尿病患者应慎用。高脂血症：三酰甘油及LDL增加，HDL减少，高脂血症患者不宜使用。高尿酸血症：竞争性抑制尿酸从肾小管分泌，增加近曲小管对尿酸的重吸收，痛风患者慎用。 3过敏 偶有过敏性皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等过敏反应。 14利尿药和脱水药5/17/2022（三）低效能利尿药 螺内酯（spironolactone，安体舒通，antisterone） 螺内酯是人工合成的抗醛固酮药。 【药理作用】 螺内酯可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管的醛固酮受体，拮抗醛固酮的保钠排钾作用，促进Na+和水的排出。其作用特点为：作用弱，起效慢，维持
12、时间长。口服后1日起效，23日达高峰，停药后作用可持续23日。作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化腹水，利尿作用较明显。 15利尿药和脱水药5/17/2022【临床用途】 用于醛固酮增多的顽固性水肿，因利尿作用弱，较少单用，常与噻嗪类利尿药合用，也用于原发性醛固酮增多症。 【不良反应】 不良反应较少，久用可致高血钾。少数患者可出现消化道反应及头痛、困倦、精神错乱，还有性激素样副作用，如男性乳房发育、女性多毛、月经不调等，停药后可消失。肾功能不全及血钾过高者禁用。16利尿药和脱水药5/17/2022氨苯蝶啶（triamterene） 氨苯蝶啶作用于远曲小管远端
13、和集合管，通过阻滞管腔膜上的钠通道，减少Na+的重吸收，同时抑制K+的分泌，从而产生排钠留钾利尿作用。临床治疗各类水肿，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。 不良反应较少，久用可致高血钾，偶见嗜睡及恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。严重肝、肾功能不全，有高血钾倾向者禁用。 17利尿药和脱水药5/17/2022阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪） 阿米洛利作用部位与氨苯蝶啶相似，在远曲小管远段和集合管抑制Na+-K+交换，还阻滞Na+-H+反向转运体，抑制Na+-H+交换，促进Na+的排出，使H+分泌减少，也有留钾作用。该药利尿作用比氨苯蝶啶强，临床用途同氨苯蝶啶，常与噻嗪类合用，单独使用可致高血钾。
14、偶尔引起低血钠、轻度代谢性酸中毒和胃肠道反应。无尿、肾功能损害、糖尿病、酸中毒和低血钠患者慎用。 18利尿药和脱水药5/17/2022第二节 脱水药 脱水药（dehydrant agents）是一类能提高血浆渗透压使组织脱水而利尿的药物，又称渗透性利尿药。一般来说，作为脱水药应具备以下特点：静脉注射后不易通过毛细血管吸收进入组织细胞，迅速提高血浆渗透压。分子量小，易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。该类药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等，均需静脉给药。 19利尿药和脱水药5/17/2022 甘露醇（mannitol） 甘露醇为己六
15、醇结构，可溶于水，口服不吸收，临床上用其20%的高渗水溶液静脉给药。 【药理作用】 1脱水 静脉注射不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移，产生组织脱水作用。静脉滴注后20分钟，颅内压和眼压显著下降，23小时作用达高峰，持续68小时。 2利尿 静脉注射后产生的脱水作用，可使循环血量增加，提高肾小球滤过率。另外甘露醇在肾小管内几乎不被吸收，使原尿渗透压升高，肾小管对水的重吸收减少。更为重要的是该药还可间接抑制Na+-K+-2Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。 20利尿药和脱水药5/17/2022【临床用途】 1脑水肿 对颅内肿瘤、颅脑损伤
16、、脑组织炎症以及缺氧引起的脑水肿均有疗效，降低颅内压安全有效，为首选药，若合用地塞米松效果更好。 2. 青光眼 用于青光眼急性发作和患者术前准备，降低眼压。 3预防急性肾功能衰竭 少尿时，通过脱水作用可减轻肾间质水肿，同时维持足够尿量，使肾小管内有害物质稀释，防止肾小管萎缩坏死。此外，可改善肾血流，预防急性肾功能衰竭。 21利尿药和脱水药5/17/2022【不良反应】少见。1. 静脉注射太快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊、心悸等。2. 静脉注射时外漏可致局部组织肿痛甚至坏死。 禁用于慢性心功能不全者、无尿者、活动性颅内出血者。 22利尿药和脱水药5/17/2022山梨醇（sorbitol）
17、山梨醇是甘露醇的同分异构体，一般用25%的高渗溶液。作用与临床用途同甘露醇，进入体内大部分在肝内转化为果糖，所以作用较弱。易溶于水，因价格便宜，临床上可作为甘露醇的代用品。 高渗葡萄糖（hypertonic glucose） 50%的高渗葡萄糖也有脱水和渗透性利尿作用，但可部分地从血管弥散进入组织中并被代谢，所以作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿，一般与甘露醇合用。 23利尿药和脱水药5/17/2022思考1从高、中、低效利尿药的作用部位，说明其作用特点及临床应用。2呋噻米有哪些不良反应？如何防治？3脱水药与利尿药在作用机制上有何区别？常用的药物包括哪几种？24利尿药和脱水药5/17/2022
