1、 腰部临床解剖 一、 腰骶部境界1.境界：（1）上界:T12棘突、第12肋下缘、第11肋前份连线，与腰以上部分 分界。 （2）下界：髂嵴后份、髂后上棘、尾骨尖连线，与下肢分界。 （3）侧界：以腋后线为界，与腹前外侧部分界。二、主要腰骶部体表标志1.棘突2.腰3横突3.髂后上棘：髂嵴后端凸起，连线平对L2棘突。4.髂嵴：为髂骨翼上缘，连线平对L4棘突。5.尾骨6.肋脊角：竖脊肌外缘与第12肋的交角，肾脏位于该角深部。7.骶管裂孔：沿骶正中嵴向下，由第4、5腰椎背面切迹与尾骨形成 的孔。三、腰部骨骼三、腰部骨骼关节突关节、椎管腰椎韧带前纵韧带（anterior longitudinal ligam
2、ent）是位于所有椎体和椎间盘前面的纵长韧带，上起于枕骨枕骨大孔前缘，下至第1或2骶椎，韧带的宽窄厚薄各部有所不同，前纵韧带内层纤维与椎间盘外层纤维和椎体的骺环相连，前纵韧带整个看来是一条长而宽的纤维带，非常坚强。前纵韧带有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。前纵韧带后纵韧带位于椎管内椎体的后方，窄而坚韧。为脊柱的长韧带，起自枢椎并与覆盖枢椎椎体覆膜相续，下达骶骨。与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连接，而与椎体结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用。后纵韧带可限制脊柱过分前屈及防止椎间盘向后脱出的作用。后纵韧带黄韧带分左右两半上方附着在上位椎板的前下方，下方附着在下位椎板的上缘。韧带内侧缘在
3、中线上留有小孔，有静脉通过。外侧缘到达关节突，在腰部最发达，可达椎间孔的后缘。黄韧带增厚，可使椎管管腔减小及椎间孔缩小，从而压迫脊神经根产生临床症状。增厚会对脊髓神经造成压迫黄韧带：连接椎弓板之间的韧带,协助围成椎管,限制脊柱过度前屈.黄韧带：从上位椎弓板的下缘和内面，连至下位椎弓板的上缘和外缘，参与围成椎管的后壁和后外侧壁，从上往下依次增厚，刺入黄韧带时的阻力骤减感和刺穿后的消失感均较显著，常以此作为是否刺入硬膜外隙的依据有些人年纪大了或其它原因，黄韧带过度增厚，会对脊髓神经造成压迫，这种情况在腰椎下段较常见。腰骶部浅层结构1.皮肤2.浅筋膜，含脂肪较多，但骶骨后面浅筋膜较薄且缺乏，长期起床
4、容易产生褥疮。（1）浅血管：腰部浅动脉主要来自腰动脉的分支，浅静脉与动脉伴行，并注入腰静脉。（2）皮神经：来自腰神经后支，第1-3腰神经后支的外侧支，由竖脊肌外缘穿出浅筋膜，越过髂嵴分布，称臀上皮神经。当腰部急性扭伤，该神经被牵拉，导致腰腿痛。臀上皮神经走形示意图腰骶部深层结构1.深筋膜:分浅、中、深三层，合称胸腰筋膜。（1）浅层：最厚，位于竖脊肌表面， 内附于腰椎棘突和棘上韧带 外附于肋角，与背阔肌腱膜融合。（2）中层：上：与背部筋膜联系 下：与髂嵴连连接。（3）深层：覆盖于腰方肌前缘，最终融合，为腹内斜肌和腹横肌起始部。胸腰筋膜腰部主要肌肉背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌。起于
5、7-12胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋，止于肱骨小结节。由胸背神经支配。近端固定，活动肩关节，远端固定，拉躯干向上靠拢，协助呼吸。背阔肌示意图髂腰肌髂腰肌由髂肌和腰大肌组成。 髂肌呈扇形，起自髂窝； 腰大肌长形，起自腰椎体侧面及横突。 向下两肌相合，经腹股沟韧带深面，止于股骨小转子。收缩时能使大腿屈曲，在跑动中大腿能否快速前摆和高抬与髂腰肌收缩的速度和力量有很大的关系。两侧髂腰肌同时收缩，使躯干前屈和骨盘前倾，为跑动中身体重心积极前送完成抬腿下压动作从而获得向前的速度创造了良好的条件。1.竖脊肌（erector spinae）为脊柱后方的长肌，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之
6、间的沟内。它以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部：外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。竖脊肌两侧同时收缩可使脊柱后伸，是维持人体直立姿势的重要结构，一侧竖脊肌收缩，可使躯干向同侧侧屈。竖脊肌受全部脊神经后支支配。横突棘肌：由多个斜肌束组成，排列于由骶骨至枕骨的整个脊柱的背面，为竖脊肌（骶棘肌）所掩盖。肌束起自下位椎骨的横突，斜向内上方，跨越1-6个椎骨不等，止于棘突。由浅而深可分为三层：浅层为半棘肌，肌纤维较长而直，斜跨4-6个椎骨，位于背部和项部，其中头半棘肌向上附着于枕骨上项线以下的骨面；中层为多裂肌，肌纤维短而略斜，
7、斜跨2-4个椎骨。深层为回旋肌 ，肌纤维最短，只斜跨一个椎骨。两侧横突棘肌收缩，可使躯干后伸，单侧收缩可使躯干向同侧侧屈并转向对侧。横突棘肌受全部脊神经后支支配。 腰方肌起自第12肋骨下缘和第1-4腰椎横突的后部，止于髂嵴上缘。作用：下降和固定第12肋，并使脊柱侧屈和后伸。受腰神经前支支配。椎管腔的形态由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。在水平面上，各段椎管的形态和大小不完全相同，颈-椭圆形；胸-椭圆形；腰上中段-由椭圆形演变为三角形，腰段下部逐渐出现侧隐窝，椎管呈三角形。椎管以第46胸椎最为狭小，
8、颈段以第7颈椎、腰段以第4腰椎较小。由于腰神经行走于侧隐窝内，腰椎间盘突出，关节突关节退变，椎体后缘骨质增生，可压迫腰神经，造成腰腿痛。腰神经通道腰神经通道是指腰神经根从离开硬膜囊至椎间管外口所经过的一条骨纤维性管道，可分为神经根管和椎间管两段。此通道任何部分的病变，均可刺激和压迫神经根，引起腰腿痛。神经根管从硬膜囊穿出点至椎间管内口，虽不长，但有几个狭窄的间隙，即盘黄间隙（椎间盘与黄韧带之间）、侧隐窝、上关节突旁沟与椎弓根下沟。这些结构异常，便可压迫腰神经。1.盘黄间隙:椎间盘与黄韧带之间的空隙，称盘黄间隙，盘黄间隙参与腰神经根管下部的构成。椎间盘与黄韧带之间的最近距离，L1为4.7mm，L
9、2为3.4mm，L3为2.5mm，L4为1.9mm，L5为2.5mm。黄韧带位于相邻两椎弓板之间，向外至下关节突根部，续至横突根部。腰椎黄韧带正常厚度为2.84.3mm，病变时黄韧带增厚可达816mm，可致盘黄间隙狭窄。黄韧带增厚与椎间盘突出均可使盘黄间隙狭窄。2.侧隐窝位于侧椎管，其前面为椎体后缘，后面为上关节突前面与椎板和椎弓根连结处，外面为椎弓根的内面。内侧入口相当于上关节突前缘。侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。侧隐窝狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一。2.1上关节旁沟
10、腰神经向外经上关节突小面内缘所形成的沟，上关节突小面如呈球形增大，并有内聚，其与椎体后面的距离变窄，可使神经根遭受压迫。2.2椎弓根下沟椎间盘明显退变狭窄时，可使上一椎间盘连同椎弓根下降，椎弓根与椎间盘侧方膨出形成一沟，可使通过的神经根发生扭曲，在椎间盘退变，两侧不对称时容易发生。椎间孔即腰神经出椎管处，是节段性脊神经出椎管肌及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入通道。下段腰神经容易受卡压的原因：第4、5腰神经特点：1.较粗；2.行程长，斜行；3.脊神经节偏内侧，靠近椎管内口；4.神经根活动范围小。第4、5腰神经通道也存在致病因素：1.椎管容积小；2.侧隐窝明显；L1、L5-S1椎
11、间盘最厚，正常就有一定程度膨出；3.黄韧带较厚；4.盘黄间隙减小。5.椎间管较长，管内及外口的纤维隔较薄，支持力较弱，神经如坠入椎间管下部，更易遭受卡压。引起椎管狭窄的原因(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。(2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。(3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。(4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。(5) 腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新
12、生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎均可引起椎管狭窄症。脊髓被膜上端平枕骨大孔连于脑，下段成人终于第1腰椎下缘。脊髓有三层被膜覆盖。 硬脊膜：致密结缔组织，厚、坚韧，包裹 脊髓形成硬脊膜囊，内有脊髓、马尾、31对脊神经根。每对脊神经根穿越硬脊膜，被其紧密包裹，并延续为神经外膜。 蛛网膜：很薄的结缔组织，是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。腔内含有少量液体。蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔，腔内充满脑脊液。软脊膜：柔软，富于血管，与脊髓表面紧密相贴。在前正中裂和后正中沟处有纤维素或膜与脊髓相连，分别称
13、为软脊膜前纤维索和后纤维隔。在脊髓两侧，软脊膜增厚并向外突，形成齿状 韧带。齿状韧带有维持脊髓正常位置的作用。脊髓示意图脊髓腔硬膜外腔：硬脊膜与椎管的骨膜之间的一狭腔称为硬膜外腔（epiduralspace)。其中含有淋巴管、椎内静脉丛、疏松结缔组织和脂肪，呈负压。此腔上端起自枕骨大孔高 度，下端终于骶管裂孔，由于硬脊膜附于枕骨大孔边缘，故此腔不通颅内。临床硬膜外麻醉即将药物注入此腔，以阻滞脊神经根。硬膜下腔：位于硬脊膜与蛛网膜之间潜在的腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。蛛网膜下腔：蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙，名叫蛛网膜下腔，与颅内相通，向下达骶2椎高度，内含脑脊液，腰椎穿刺
14、术一般在第34或第45腰椎间进行，此处不可能伤至脊髓，长的马尾神经根游动于脑脊液内，也不易刺伤。是腰穿的安全部位。蛛网膜下腔下缘:蛛网膜下隙的下部，自脊髓下端马尾神经根部至第二骶椎水平扩大的马尾神经周围的蛛网膜下隙，称终池，内容马尾。腰部血管人体主要大动、静脉主要在脊柱前缘走形，一般治疗很少触及。腰动脉-从腹主动脉后壁，横越腰椎体前面和侧面，与腰静脉伴行，在腰大肌内侧缘处分出背侧支和腹侧支。其中背侧支则分布到背部的肌肉、皮肤及脊柱，腹侧支分布到腹壁，并与腹前外侧壁其他动脉吻合。由于腰动脉紧贴腰椎体横行，当行腰椎结核病灶清除术时，注意结扎有关动脉，防止出血。感谢大家抽出宝贵时间，水平有限，不足之处，请多包涵，谢谢！
