1、.气管切开术及术后病人规范化管理五官科：董文琴. 气管切开术是能迅速、有效改善肺通气，进行有创辅助通气措施，抢救生命的急救手术。 特别是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能减退、下呼吸道异物以及呼吸停止时，为治疗原发疾病争取更多的时间。 作为有创开放性的治疗手段，术后气道管理是防止肺部感染、改善预后、提高抢救成功率的关键。.一、气管切开术的适应症一、气管切开术的适应症1、各种原因所致的上呼吸道梗阻。（急性会厌炎、喉水肿、咽喉部肿瘤、外伤等）2、各种原因造成下呼吸道分泌物阻塞。（呼吸中枢抑制致昏迷咳嗽反射消失；机械性呼吸障碍如呼吸肌麻痹、呼吸肌痉挛；肺部感染）3、头颈颌面部手术前建立临时
2、或长期呼吸通道。（预防性气管切开），（保持术中、术后呼吸道通畅；避免麻醉插管影响手术操作）4、各种原因造成的呼吸功能减退。（慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺性脑病等）5、人工呼吸：呼吸停止时气管切开给予人工呼吸。6、下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。.二、气管切开术主要并发症观察1、出血：（1）原发性出血：发生在术中或术后24小时的出血，多为静脉性出血。可为伤口出血或气管内出血。（2）继发性出血：发生在术后45日的出血，以动脉性出血为多，绝大多数为无名动脉瘘，死亡率高。护理中严密观察有无出血发生，发现异常及时报告医生处理。2、皮下气肿：发生在术后12小时内，颈部肿胀，有
3、捻发音或握雪感。观察皮下气肿的范围是否扩大。轻者可自行吸收；重者可穿刺放气。3、纵隔气肿和气胸：多见于小儿。多表现胸痛和呼吸困难，轻者可自行吸收，重者立即请胸外科处理。4、感染：切口感染和肺部感染均可能发生。观察患者切口情况、气管分泌物的性状、体温变化等，一旦发生给予充分吸痰和抗感染治疗，切口处严格消毒。.5、喉-气管狭窄：气管切开位置过高损伤环状软骨造成。处理需喉气管成形，T形管植入术。6、气管食管瘘：进食呛咳，食物经内套管咳出。经鼻饲多可自愈，瘘口较大者，需手术修补。7、拔管困难：可因气管切口处肉芽增生，喉狭窄，气管狭窄等造成拔管困难。针对原因由医生处理。8、再度并发呼吸道阻塞：（1）气管
4、套管阻塞：表现：套管阻塞，病人出现呼吸困难，发绀，气管阻力高，血氧饱和度下降，吸痰管插入受阻，检查套管被痰痂、血痂或其他异物阻塞。 应急措施：立即拔除内套管，吸净外套管痰液，更换同型号消毒内套管；对于无内套管的一次性塑料或硅胶套管，浅部痰痂、血痂或异物用枪状镊直接夹出，深部痰痂或血痂配合医生更换同型号套管。 .套管阻塞原因：气道湿化不足：正常成人呼吸道失水量约300-500ml/d；气管切开后呼吸道失水量800-1200ml/d；支气管黏膜-纤毛清除功能障碍，分泌物难以排出；氧气经套管口吹入，加重气道黏膜干燥。有效吸痰不够：吸痰时机不当、不彻底；吸痰管插入深度不够等。分泌物滞留于局部，形成痰痂
5、阻塞气道。套管原因：没有内套管的一次性气管套管。（2）气道或气管切开周围组织出血表现与应急措施：分为原发性和继发性。原发性出血以静脉性出血为主，局部用凡士林或碘仿纱条压迫，给予镇静、止咳、止血药物。 继发性大出血较少见，以动脉性出血为多，死亡率极高，死亡原因是气道阻塞和急性失血，立即有效止血和保持气道通畅，必要时手术修补或结扎出血血管。.出血原因：原发性出血：气管切开术后套管刺激；呼吸道内分泌物增加，吸痰刺激气道，剧烈咳嗽致切口周围静脉破裂出血。伤口感染：气管切开周围组织因分泌物刺激，炎症浸润，组织脆性增加，甚至糜烂坏死。特别是放疗后颈部感染者，坏死组织深达血管，致血管破裂大出血。动脉损伤：气
6、管切开位置低，带管时间长，套管不合适，套管和气囊压迫、摩擦损伤气管粘膜，致局部黏膜组织缺血坏死，损伤无名动脉致大出血。吸痰方法不当：负压过大或局部吸痰持续时间过长，使气管粘膜血管受损破裂出血。（3）气管套管脱出表现： 分为部分和完全脱出。术后48小时内最危险。 气管切开术后病人经套管呼吸时安静无声，如呼吸有阻塞音，面色发紫，烦躁，呼吸、心率加快，血压升高，出汗等，套管口气流细微，说明套管部分脱出；如突然面色青紫，呼喊，呼吸停止，表示套管完全脱出。.应急措施： 一旦发现脱管，立即报告医生，如部分脱出，立即将套管沿切口正中线直行插入，呼吸困难解除。 插入困难将套管立即拔出，包括完全脱管时，若有自主
7、呼吸、意识清楚，应安慰病人，密切观察呼吸；呼吸困难者，用止血钳插入切口，直抵气管内，将气管切口撑开，解除呼吸困难，立即将原外套管带蕊准确插入气管内，并同时通知医生处理。 .脱管原因：套管系带固定不牢或过松，更换系带、换垫、取放内套管、吸痰操作不当。套管下纱布垫过厚。翻身方法不当：未保持头、颈、躯干在同一轴线。颈部切口过大致使套管活动度过大。病人烦躁、挣扎意外拔管。剧烈咳嗽时意外脱管。套管咳嗽时意外脱管。套管选择不当，肥胖颈部短粗者套管过短。.皮下气肿逐渐加重使套管脱出。呼吸机外围管道的牵拉。（4）气管套管移位表现与应急措施：发生短期或渐进性呼吸困难，表现为憋气、气短、烦躁不安、甚至面唇紫绀，血
8、氧饱和度下降等，无脱管、无痰痂，分泌物不多，但套管气流弱。应立即让病人平卧，调整套管位置以改善呼吸。气管套管移位原因：金属套管位置逆转（180），套管内口与气管壁抵触致呼吸困难。多发生于肥胖颈项粗短者，套管系带松弛者，吸痰、更换内套管等操作不当时。颈部伤口敷料过厚压迫套管底板或将套管推向一侧，颈部过度屈、伸位，套管内口移位接触气管壁。.（5）气管套囊滑脱阻塞气道套囊滑脱阻塞气道，病人出现严重呼吸困难，吸痰管插入困难，套管口无气流。应立即将气囊放气，更换套管。（6）气管软化肿瘤压迫气管时间过长致气管软化塌陷，而套管长度有限，成人套管长度仅75-80mm，支撑范围小，出现严重呼吸困难。 气管插管长
9、度足以支持软化气管，应立即更换为气管插管。.三、气管切开术后病人规范化管理什么是规范化管理？规范化管理是通过系统制定并严格执行一整套科学的、有约束力的管理标准和工作标准来开展各项管理工作以及生产作业活动的一种管理方式。目的是为了建立规范的工作程序，提高工作质量和工作效率。（一）规范化评估1、评估时机：气管切开病人必须动态评估。交接班时、巡视病房时、病人体位改变时、吸痰前后、外出检查治疗前后、实施各项治疗或护理前后、入院前已行气管切开的病人入室后。.2、评估内容：局部情况：气管套管位置是否正确、气流是否通畅，固定带松紧度，切开周围皮肤颜色、清洁度及有无渗血、皮下气肿，切开敷料的干湿度、有无渗血，
10、鼻饲操作前检查气囊有无漏气，咳嗽、咳痰情况，痰液颜色、量、粘稠度，内套管管腔内清洁度。痰液分度：【据痰液粘稠度】1度：痰如米汤，容易咳出；2度：痰的外观粘稠，需用力咳出；3度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰时痰液附着在管壁上不易咳出。全身情况：病人生命体征尤其是体温、呼吸、指脉氧，病人意识、合作程度，病人体位，肺部呼吸音，口唇及甲床颜色，呼吸机管道位置，外出检查治疗时陪同医师情况。.（二）病室环境管理病室环境安静、清洁、空气新鲜，室温保持在22左右，湿度保持在50-60%，室内经常洒水或应用加湿器；严格控制陪床探视，尽量安置在单间或人少的房间；有感染和非感染者分室居住，避免交叉感染；每日定时以
11、紫外线消毒室内空气。用500mg/L含氯消毒液擦拭桌面地面，定期做空气培养。.（三）标准化护理流程人工气道管理（1）套管选择：为病人选择型号合适套管，尽量使用带有内套管的一次性套管，此类导管材料组织相容性好、固定稳固性好、适用于长期使用呼吸机者。为防止气管套囊滑脱阻塞气道，使用前先检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱，以减少换管次数。（2）内套管护理：内套管每天取出清洗消毒至少2次，防止痰痂阻塞套管和细菌污染；清洗内套管前先吸净套管内分泌物；取内套管时注意固定好外套管底板，内套管环旋转到豁口处（如为掺硅聚乙烯套管，按照箭头方向先解除卡口装置）再将内套管取出，不可用蛮力，以免一并带出外套
12、管；内套管先用生理盐水彻底洗净，金属管用3%的过氧化氢溶液浸泡20分钟，掺硅聚乙烯套管用0.5%洗必泰溶液浸泡20分钟；用生理盐水冲洗，空干即可放回外套管。.（3）气管切开伤口护理：经常检查伤口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5%碘伏消毒2次，气管套管的纱布垫保持清洁，每日更换至少2次；有污染、浸湿及时更换，观察气管垫渗出物的性质，切口分泌物异常随时做细菌培养，及早发现异常菌感染并对症处理；固定导管的系带要松紧适当，以能容纳1指为宜，打死结。随时根据患者颈部肿胀、敷料厚度等及时调整，以防过紧造成局部皮肤损伤，过松导管脱出；套管下纱布垫勿过厚；皮下气肿和颈部敷料过厚时严密观察呼吸，及时调整套管
13、位置：更换系带、换垫、取放内套管要固定外套管。（4）人工气道湿化管理：&湿化重要性：有效气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的重要措施。.气道湿化不足，粘稠的痰液更易积聚于支气管内，严重妨碍通气功能，使氧疗效减低，同时可导致吸入气体在肺内分布不均，加重缺氧。实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。&湿化液的选择：0.45%盐水对气道和肺组织损害最小，是气道湿化较为理想的湿化液。生理盐水吸入后，支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺泡、支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，不利于痰液排出和气体交换。0.45%盐水吸入后，在气道内再浓缩，接近生理盐水，对气道无刺激作用，利于痰液排出和气体交换
14、。用1.25%碳酸氢钠进行气道冲洗是保证气道湿化和预防肺部感染较为可靠的措施。.&湿化程度：痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标。如分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或粘液块咳出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，听诊肺部和气管内湿啰音多，而且咳嗽频繁，需经常吸痰，提示湿化过度，应酌情减少。&湿化方法：人工鼻使用：微量泵控制持续气道湿化：持续滴注法；套管口覆盖双层湿纱布；注射器气管内滴药；氧化雾化湿化；超声雾化吸入等。依据病人情况、设施条件选择适宜的湿化方法。保持环境空气的温、湿度与保证机体充足的液体入量同样重要。.（5）带气囊的气管套管护理： &气囊一般可不充气； &使用人工呼吸、
15、 有食物返流、 &伤口出血等情况时， &为防止漏气或咽喉部血液及分泌物向下流引起误吸和肺部感染，气囊充气； &气囊充气一般7-10毫升； 最小封闭压力情况下，不需要定时放气。必须放气时吸净口鼻腔及囊上积液。吸痰护理：&吸痰管的选用粗细：据气管套管的内径大小选用，外径不超过气管套管内径的1/2.材质：以硅胶为更佳。吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭；堵塞气道。若过细则吸痰不畅。成人一般以1012号吸痰管，插入长度以超过套管长度2-3厘米为宜，以保证气道深部痰液的引流。.&吸痰时机：采用非定时即适时吸痰技术，教会病人有效咳嗽排痰，在病人有吸痰必要时再操作，吸痰选择在翻身叩
16、背、有痰鸣、肺部有湿啰音时，以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。&吸痰方法及注意事项（1）吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。（2）严格无菌技术操作，吸痰管一次性使用。（3）吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引。（4）在吸引气管分泌物时，应鼓励病人有效的咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰时间不超过15s，必要时间隔3min以上再吸引。（5）吸痰时应掌握适宜的压力，负压过小痰液难以吸净，负压过大造成黏膜损伤。痰液稀薄时可用低负压吸引。.负压一般在33.3-40.4kpa（0.033-0.040Mpa;250-303mmHg）。（6）雾化
17、吸入后行吸痰效果较好。即雾化吸入、翻身拍背、吸痰。（7）避免插入吸痰管过深吸痰，先吸净套管内分泌物，再将吸痰管插入超过套管内口2-3cm深度，掌握正确吸痰方法，勿在一个部位长时间停留。（8）吸痰前、中、后给予吸氧。（9）吸痰时手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管深入气管达一定深度再放开吸痰。（10）吸痰时先吸气管套管内，后吸套管外的痰液，在口腔和气管内同时吸痰时，应遵循先气管后口腔的原则。根据痰量性质吸引.对于痰量少，色白稀薄，肺部听诊啰音少者，将吸痰管缓慢插入内套管内，越过套管远端约23cm，向上提拉时缓慢转动吸痰管。对于痰量较多，色黄、黏、稠、厚，肺部听诊啰音多者，遇有较稠厚的
18、黏液分泌物时宜稍停留，防止将痰液推下。对于痰量非常黏稠，甚至如糊状或粘胶状，极难咳出者或昏迷患者，在给氧的同时，将湿化液3 5ml以注射器乳头沿套管壁滴入，患者即会有力咳嗽，有时痰液呈喷射状自气管套管口咳出，此时用吸痰管在气管套管口吸去痰液，如此反复进行直到咳出痰液较清时结束。体位与活动护理气管切开后早期多取平卧位，床头抬高30-45，头颈部勿过度屈、伸、扭转，减少头颈部活动；侧卧、坐位、翻身及站立时保持头、颈、躯干在同一轴线；.翻身、叩背、吸痰时由专人固定套管；病人烦躁、挣扎、剧烈咳嗽应专人护理，遵医嘱镇静、止咳、肢体约束。饮食护理术后4-6小时后进食流质饮食；有呛咳或吞咽困难，给予鼻饲饮食2-3天，待呛咳或吞咽困难恢复后再进软食；保证充足的水分摄入，防止痰液粘稠。堵管与拔管护理拔管前先试堵管24-48小时，密切观察呼吸情况，呼吸平稳，面色正常，由医生给予拔管；拔管后密切观察呼吸24小时。与气管切开病人的有效沟通 1个信息传递=7%言词+38%声调+55%面部表情.
