1、心脏起搏适应证心脏起搏适应证20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南心脏节律异常器械治疗指南体外试验及应用阶段体外试验及应用阶段1819年年 Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg；由；由于二次大战，未用于临床于二次大战，未用于临床1952年年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床将经胸壁起搏应
2、用于临床经典的画面经典的画面1984年美国职业工程师协会将年美国职业工程师协会将心脏起搏器心脏起搏器与半导体与半导体、激光等并列为激光等并列为上半世纪最杰出的十大上半世纪最杰出的十大发明发明。2001年年起搏器起搏器和因特网分享和因特网分享美国国立工程院最高奖美国国立工程院最高奖Rune ElmqvistAke SenningAmeLarsson起搏治疗历史起搏治疗历史永久植入型起搏试验及应用阶段永久植入型起搏试验及应用阶段-1958 年年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手 术在瑞典完成术在瑞典完成-1967 年年按须型起搏器问世按须型起搏器问世 VVI
3、/ VVT-1977 年年双腔技术标志着进入生理性起搏时代双腔技术标志着进入生理性起搏时代-1978 年年开发并应用可程控技术开发并应用可程控技术 -1982 年年频率适应性技术应用于临床频率适应性技术应用于临床-1997 年年自动化技术应用于临床自动化技术应用于临床 -1998 年年三腔技术应用于临床三腔技术应用于临床-2003 年年起搏器全数字化技术开发成功起搏器全数字化技术开发成功课程主要内容课程主要内容o 起搏适应证的分类起搏适应证的分类o 常见起搏适应证常见起搏适应证o 起搏适应证的应用起搏适应证的应用谁来制定适应证标准？谁来制定适应证标准？o 美国：美国：ACC/AHA/HRSAC
4、C/AHA/HRSo 欧洲：欧洲：ESC-ESC-欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会o 中国：中国：CSPE-CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会起搏器适应证分类起搏器适应证分类oI I类适应证类适应证 n 有证据和有证据和/ /或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。相当于绝对适应证。有用或有效。相当于绝对适应证。 oIIII类适应证类适应证 n 起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。相当于相对适应证。意见有分歧。相当于相对适应证。a a 类：类： 证
5、据证据/ /意见的偏向有用意见的偏向有用/ / 有效有效b b 类：类： 还不能由证据还不能由证据/ / 意见明确说明有用意见明确说明有用/ /有效有效 oIIIIII类适应证类适应证 n 一致认为不需要起搏器。非适应证。一致认为不需要起搏器。非适应证。起搏器适应证分类（起搏器适应证分类（证据来源分级证据来源分级）o 支持当前建议的证据来源可分为支持当前建议的证据来源可分为 A A、B B、C C 三级三级：n 级别级别 A:A: 从含有大数量个体的多次随机临床试从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据验或荟萃分析得出的数据 n 级别级别 B:B: 数据来源于一个随机试验或非随机
6、的数据来源于一个随机试验或非随机的研究研究n 级别级别 C:C: 专家的一致意见和专家的一致意见和/ /或小规模研究、回或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究顾性研究和登记注册研究。课程主要内容课程主要内容o 起搏适应证的临床应用起搏适应证的临床应用常见起搏器适应证常见起搏器适应证 1、窦房结功能障碍窦房结功能障碍心律失常的病理基础心律失常的病理基础o传导系统的异常传导系统的异常n 激动形成障碍：激动形成障碍：n 激动传导障碍：激动传导障碍：1、窦房结功能障碍窦房结功能障碍( (病窦综合征病窦综合征) )= 窦性心动过缓窦性心动过缓 = 窦性停搏窦性停搏(SA block)(SA block)
7、= 窦窦房阻滞房阻滞 = 慢快综合征慢快综合征约占约占SSSSSS患者的患者的50%50%= 窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全o 定义：定义： 病人在日常活动病人在日常活动, ,运动情况或情绪改变等不能作出正常运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应的心率反应, ,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。增加。o 诊断标准诊断标准: : 运动时最快心率运动时最快心率 预测值预测值(220-(220-年龄年龄) )的的80%80% 运动时最大心率运动时最大心率120120次次/ /分分( (轻轻),110(),110(中中),100(),100(重
8、重) ) 24 24小时小时Hotel Hotel 报告最高心率报告最高心率100100变时性功能不全变时性功能不全窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证I I1 1、有症状有症状的心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）的心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）2 2、有症状有症状的变时性功能不全的变时性功能不全3 3、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生过缓并产生症状症状IIaIIa1 1、自发或药物诱发的窦房结功能障碍导致心率、自发或药物诱发的窦房结功能障
9、碍导致心率40bpm40bpm），），症状症状 与心动过缓之间无证据存在明确证据与心动过缓之间无证据存在明确证据2 2、不明原因晕厥不明原因晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者碍者IIbIIb1 1、清醒状态下心率、清醒状态下心率 40 40 bpm bpm，但，但症状轻微症状轻微IIIIII1 1、无症状无症状的窦房结功能障碍的窦房结功能障碍2 2、有症状有症状，但已证实并非窦性心动过缓引起。，但已证实并非窦性心动过缓引起。3 3、有症状有症状，但是由非必需的药物治疗导致。，但是由非必需的药物治疗导致。2、房室传导阻滞和束支阻滞房室传导阻滞
10、和束支阻滞= I I 房室传导阻滞房室传导阻滞= II II 房室传导阻滞房室传导阻滞I I型型 （文氏现象）（文氏现象）IIII型（莫氏型（莫氏IIII型）型） = III III 房室传导阻滞房室传导阻滞= 双束支和三束支阻滞双束支和三束支阻滞成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、任何阻滞部位的任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，并发有，并发有症状症状的心动的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVBAVB的室性心律失常的室性心律失常（证据水平：（证据水平：C C）。）。2 2、长
11、期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致物又可导致度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（无论阻滞部位），并发（无论阻滞部位），并发有有症状症状的心动过缓者（证据水平：的心动过缓者（证据水平：C C）。）。3 3、清醒状态下任何阻滞部位的、清醒状态下任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB且无症状且无症状的患者，被记录到有的患者，被记录到有3 3秒秒或更长的心脏停搏，或逸搏心或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于率低于40bpm40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（证，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（证据水平：据
12、水平：C C）。）。4 4、清醒状态下任何阻滞部位的、清醒状态下任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，无症状，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5 5秒的长间秒的长间歇（证据水平：歇（证据水平：C C）。）。房室传导阻滞患者永久起搏器适应证房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证I5 5、导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（证据水平：（证据水平：C C）。）。6 6、心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的、心脏外科手术后没有可能恢复的任
13、何阻滞部位的度度AVBAVB和高和高度度AVBAVB（证据水平：（证据水平：C C）。）。7 7、神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的、神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB，如强，如强直性肌营养不良、卡恩斯直性肌营养不良、卡恩斯- -塞尔综合征（塞尔综合征（KearnKearn-Sayre-Sayre综合综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状。（证据水平：动过缓的症状。（证据水平：B B）。）。8 8、伴有心动过缓、伴有心动过缓症状症状的的度度AVBAVB，无论分型或阻滞部位（证据
14、水，无论分型或阻滞部位（证据水平：平：B B）。）。9 9、任何阻滞部位的无症状、任何阻滞部位的无症状度度房室阻滞平均心室率房室阻滞平均心室率4040次次/ /分或分或4040次次/ /分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（证据水平：者（证据水平：B B）。）。1010、无心肌缺血下运动时的、无心肌缺血下运动时的度或度或度度AVBAVB（证据水平：（证据水平：C C）。）。房室传导阻滞患者永久起搏器适应证房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证IIa1、成人成人无症状无症状的持续性的持续性度度AVBAVB，逸搏心率大于，逸搏
15、心率大于40bpm40bpm不伴有心脏增大（证据水平：不伴有心脏增大（证据水平：C C）。）。2 2、电生理检查发现在、电生理检查发现在HisHis束内或以下水平的束内或以下水平的无症无症状性状性度度AVBAVB（证据水平：（证据水平：B B）。）。3 3、度或度或度度AVBAVB伴有类似起搏器综合征的血流伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据水平：动力学表现（证据水平：B B）。）。4 4、无症状无症状的的度度型型AVBAVB，且为窄，且为窄QRSQRS波者。但当波者。但当度度型型AVBAVB伴有宽伴有宽QRSQRS波者，包括右束支阻滞，波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为则适应证升级为
16、类（见类（见2.1.32.1.3节，节，“慢性双慢性双分支阻滞分支阻滞”）（证据水平：）（证据水平：B B）。房室传导阻滞患者永久起搏器适应证房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证IIbIIb1 1、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度何程度AVBAVB（包括（包括度度AVBAVB）有或没有相关症状，）有或没有相关症状，不能确定不能确定AVBAVB会进一步进展者（证据水平：会进一步进展者（证据水平：B B）。）。2 2、某种药物或药物中毒导致的、
17、某种药物或药物中毒导致的AVBAVB，但停药后可改，但停药后可改善者（证据水平：善者（证据水平：B B）。）。 房室传导阻滞患者永久起搏器适应证房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证III1 1、无症状的、无症状的度度AVBAVB2 2、发生于、发生于HisHis束以上或未确定阻滞部位是在束以上或未确定阻滞部位是在HisHis束内束内或以下的或以下的度度型型AVBAVB（证据水平：（证据水平：C C）（）（3535）。）。3 3、可以自行恢复且不会再发生的、可以自行恢复且不会再发生的AVBAVB（如药物中毒（如药物中毒性、性、LymeLyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有氏病、
18、一过性迷走神经亢进或无论有/ /无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：（证据水平：B B）。）。慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证类别类别适应证适应证I I1 1、伴有高度、伴有高度AVBAVB或一过性或一过性度度AVBAVB（证据水平：（证据水平：B B）。）。2 2、伴有、伴有度度型型AVBAVB（证据水平：（证据水平：B B）。）。3 3、伴有交替性束支阻滞（证据水平：、伴有交替性束支阻滞（证据水平：C C）。）。IIaIIa1 1、虽未证实晕厥是由、虽未证实晕厥是由AVB AVB 引起引
19、起, , 但可排除其它原因（尤其但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（证据水平：是室性心动过速）所引起（证据水平：B B）。）。2 2、虽无临床症状、虽无临床症状, , 但电生理检查发现但电生理检查发现HVHV间期间期100ms100ms（证据（证据水平：水平：B B）。）。3 3、电生理检查时、电生理检查时, , 由心房起搏诱发的非生理性由心房起搏诱发的非生理性HisHis束以下的束以下的阻滞（证据水平：阻滞（证据水平：B B）。）。IIbIIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症无论有无症状。状。IIIIII1 1、不伴、不
20、伴AVBAVB和症状的分支阻滞（证据水平：和症状的分支阻滞（证据水平：B B）。）。2 2、伴有、伴有I I 度度AVBAVB的分支阻滞的分支阻滞, , 但无临床症状者（证据水平：但无临床症状者（证据水平：B B）。）。o1 1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。很大程度上取决于是否存在室内阻滞。o2 2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主
21、要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。o3 3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。o4 4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF0.35LVEF33秒所致秒所致的晕厥（证据水平：的晕厥（证据水平：C C） 。IIaIIa反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射
22、引起心室停搏抑制反射引起心室停搏33秒（证据水平：秒（证据水平：C C） IIbIIb明显的有症状的神经明显的有症状的神经- -心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（证据水平：发的心动过缓（证据水平：B B） 。IIIIII1 1、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（证据水平：状或仅有迷走刺激症状（证据水平：C C）。）。2 2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（证据水平：（证据水平：C C）。）。 如何记住适
23、应证？如何记住适应证？o I I类类植入起搏器比其它疗法更有效。植入起搏器比其它疗法更有效。o IIIIII类类植入起搏器植入起搏器不能不能解决病人的问题。解决病人的问题。o IIII类类植入起搏器植入起搏器可能可能解决病人的问题，而解决病人的问题，而 且其它方法无效或不可取且其它方法无效或不可取。课程主要内容o 起搏适应证的临床应用起搏适应证的临床应用1、哪些一定要装？哪些一定要装？I I类类1.1. 症状症状+ +传导系统病变传导系统病变n该病变该病变o 与症状关联与症状关联o 药物和其它治疗无效或不可取药物和其它治疗无效或不可取o 非短暂性，不可逆，甚至是进展性非短暂性，不可逆，甚至是进
24、展性o 证据确凿证据确凿o 不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长不必拘泥于心率多慢和停搏时间多长n起搏治疗疗效确切，利大于弊起搏治疗疗效确切，利大于弊1、哪些一定要哪些一定要装？装？I I类类2.无症状，有传导系统病变无症状，有传导系统病变n该病变该病变o AVBAVB或儿童出现：停搏或儿童出现：停搏33秒，心率秒，心率4033秒，心率秒，心率4040次次/ /分分n起搏治疗可能有利起搏治疗可能有利2.2. 症状症状+ +传导系统病变传导系统病变n该传导系统病变该传导系统病变o 与症状关联不确切与症状关联不确切n起搏治疗可能有利起搏治疗可能有利起搏器适应证总结起搏器适应证总结o 起搏器适应证是由权
25、威机构根据科学试验起搏器适应证是由权威机构根据科学试验结果等判断制定结果等判断制定o 起搏器适应证分为三类起搏器适应证分为三类o 起搏器适应证在不断更新扩展起搏器适应证在不断更新扩展o 病窦和传导阻滞是最常见的适应证病窦和传导阻滞是最常见的适应证o 适应证强调症状和传导系统病变的关联性适应证强调症状和传导系统病变的关联性起搏器适应证起搏器适应证o 1.1.有无缓慢性心律失常存在有无缓慢性心律失常存在(SSS(SSS、AVB)AVB)o 2.2.有无因缓慢性心律失常引起的症状（实时有无因缓慢性心律失常引起的症状（实时性，关联性）性，关联性）o 3.3.排除一过性原因导致排除一过性原因导致( (药
26、物、电解质紊药物、电解质紊 乱、缺氧等乱、缺氧等) )o 4.4.获益获益 风险风险 Case 1o 患者男，患者男，7575岁岁 既往冠心病、陈旧心肌梗死病史既往冠心病、陈旧心肌梗死病史 窦性心动过缓窦性心动过缓2020年，最慢年，最慢404050bpm50bpm，未经诊治，未经诊治 心电图示：三度房室阻滞，同时伴头晕、乏力等症状心电图示：三度房室阻滞，同时伴头晕、乏力等症状病情简介病情简介动态心电图动态心电图图图1 1 患者入院时心电图患者入院时心电图 三度房室阻滞，交界区逸搏心律三度房室阻滞，交界区逸搏心律38bpm38bpm，窦性心律，窦性心律54bpm54bpm典型图例典型图例1 1
27、获得性房室阻滞获得性房室阻滞类适应证类适应证1.1.任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心动任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心动 过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性 心律失常心律失常 适应证依据适应证依据冠心病冠心病 陈旧性下壁心梗陈旧性下壁心梗 心功能心功能级级心律失常心律失常 三度房室阻滞三度房室阻滞治疗建议治疗建议 植入永久性双腔起搏器植入永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD临床诊断临床诊断点点 评评 三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕厥等症状的患者应植入起搏三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕厥等症状的患者应
28、植入起搏器，而房室阻滞引起的心衰症状者也属于器，而房室阻滞引起的心衰症状者也属于类适应证，临床资类适应证，临床资料已表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。料已表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。 本例患者本例患者度房室阻滞的心室率度房室阻滞的心室率38bpm38bpm，同时伴有症状属于，同时伴有症状属于植入起搏器的植入起搏器的类适应证。多方面考虑本例符合类适应证。多方面考虑本例符合房室阻滞患者房室阻滞患者起搏器植入起搏器植入类适应证类适应证Case 2 患者男，患者男，5656岁岁 既往持续性房颤病史。既往持续性房颤病史。 为控制心室率而服用倍他乐克为控制心室率而服用倍他乐克12.5mg B
29、id12.5mg Bid， 入院前入院前2 2天突发晕厥天突发晕厥2 2次次 入院心电图：房颤伴快速心室率，入院心电图：房颤伴快速心室率，1500ms 1500ms 的长的长RRRR间期反间期反 复出现复出现 动态心电图：房颤伴快速心室率，伴动态心电图：房颤伴快速心室率，伴3.3s3.3s的长的长RRRR间期，室性间期，室性 逸搏及室性早搏逸搏及室性早搏病情简介病情简介入院时心电图入院时心电图图图2 2 患者入院时心电图患者入院时心电图 A A图图 房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率150bpm150bpm；B B图图1500ms1500ms长长RRRR反复反复出现；出现；C C图图 房颤过程中
30、出现长房颤过程中出现长RRRR，可见心脏临时起搏，可见心脏临时起搏. .BCA典型图例典型图例2入院时心电图入院时心电图 ABCD图图3 3 患者入院时心电图患者入院时心电图 A A图图 房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率145bpm145bpm；B B图图 房颤伴长房颤伴长RRRR间期间期3.3s3.3s；C C图图 长长RRRR间期间期2.5s2.5s；D D图图 室性逸搏，心室停搏室性逸搏，心室停搏2.6s.2.6s. 典型图例典型图例3窦房结功能不良窦房结功能不良类适应证类适应证1.1.症状性窦性心动过缓症状性窦性心动过缓2.2.窦房结变时功能不良引起的症状性窦性心动过缓窦房结变时功能不
31、良引起的症状性窦性心动过缓适应证依据适应证依据3.3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并产生症状动过缓并产生症状 心律失常心律失常 病窦综合征病窦综合征 慢快综合征慢快综合征 阵发房颤（伴快速心室率、伴长阵发房颤（伴快速心室率、伴长RRRR间期）间期） 晕厥晕厥 植入永久性双腔心脏起搏器植入永久性双腔心脏起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD或或VVIVVI临床诊断临床诊断治疗建议治疗建议 本例患者存在房颤伴快速心室率，需服用倍他乐克控本例患者存在房颤伴快速心室率，需服用倍他乐克控制心室率。制心室率。应用常规剂量后心室率
32、仍较快，却加重了原有应用常规剂量后心室率仍较快，却加重了原有的心动过缓，并继发了的心动过缓，并继发了3s3s的长的长RRRR间期伴晕厥间期伴晕厥。植入起搏。植入起搏器后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防器后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防止患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量止患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量直致心室率控制在理想范围内。本例符合直致心室率控制在理想范围内。本例符合窦房结功能不良窦房结功能不良患者起搏器植入患者起搏器植入类适应证类适应证点点 评评1. 1. 起搏治疗有助于慢快综合征时出现的药物治疗矛盾起搏治疗有助于慢快综合征时
33、出现的药物治疗矛盾 慢快综合症可见于慢快综合症可见于3030的病窦综合征患者，老年人更常见。这的病窦综合征患者，老年人更常见。这些患者常常需服用药物治疗快速心律失常或原有的器质性心脏病，些患者常常需服用药物治疗快速心律失常或原有的器质性心脏病，而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛盾，而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛盾，此时应积极植入起搏器，提高主导节律，治疗心动过缓，同时也此时应积极植入起搏器，提高主导节律，治疗心动过缓，同时也为药物治疗的及时性和有效性提供安全保证为药物治疗的及时性和有效性提供安全保证 点点 评评点点 评评2. 2. 充分评估药物对窦房
34、结功能不良的影响充分评估药物对窦房结功能不良的影响 加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、 阻滞剂、钙拮阻滞剂、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。 轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、苯妥英钠、美西轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、苯妥英钠、美西律等。律等。 临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时，应在临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时，应
35、在起搏器的支持下再给予药物治疗起搏器的支持下再给予药物治疗3. 3. 目前临床医生对这一适应证的认识目前临床医生对这一适应证的认识 目前，一些临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识，而符合这一目前，一些临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识，而符合这一适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。 还应注意，服用药物致症状性窦性心动过缓发生于下列还应注意，服用药物致症状性窦性心动过缓发生于下列2 2种情况：种情况： 必需应用某些类型的药物可能造成或加重窦缓时必需应用某些类型的药物可能造成或加重窦缓时 必需增加药物剂量可能造成或加重窦
36、缓时必需增加药物剂量可能造成或加重窦缓时点点 评评Case 3 患者男，患者男，7878岁岁 近近1 1年反复发生不明原因晕厥年反复发生不明原因晕厥1010余次，已排除其它原因所致余次，已排除其它原因所致 晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏 感性增高有关感性增高有关 颈动脉窦按压试验，结果出现颈动脉窦按压试验，结果出现4.5s4.5s的心室停搏，同时患者发的心室停搏，同时患者发 生晕厥生晕厥病情简介病情简介颈动脉窦按压试验时心电图颈动脉窦按压试验时心电图图图1 1 颈动脉窦按压试验时心电图颈动脉窦按压试验时心电图 轻压颈动脉
37、窦即出现三度房室阻滞致心室停轻压颈动脉窦即出现三度房室阻滞致心室停搏搏 4.5s4.5s典型图例典型图例1 1适应证依据适应证依据颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥类适应证类适应证 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博3 3秒所致的秒所致的晕厥晕厥心脏抑制型颈动脉窦过敏综合征心脏抑制型颈动脉窦过敏综合征晕厥晕厥治疗建议治疗建议 植入永久性双腔起搏器植入永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD具有频率骤降反应功能的双心腔起搏具有频率骤降反应功能的双心腔起搏临床诊断临床诊断点点 评评 本例特点：本例特点：老
38、年男性老年男性7878岁；岁；反复晕厥多发生在转反复晕厥多发生在转头时，无晕厥先兆；头时，无晕厥先兆；排除其他常见原因所致晕厥；排除其他常见原因所致晕厥；颈颈动脉窦按压试验出现心室停搏动脉窦按压试验出现心室停搏3s3s，同时伴有晕厥。本例，同时伴有晕厥。本例属于心脏抑制型患者，符合属于心脏抑制型患者，符合颈动脉窦过敏综合征患者起搏颈动脉窦过敏综合征患者起搏器植入器植入适应证适应证点点 评评 颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、乏力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见并且最具有乏力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见并且最具有特征性表现的神
39、经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外特征性表现的神经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外界刺激敏感性异常增高，当受到外界刺激时迷走神经张力界刺激敏感性异常增高，当受到外界刺激时迷走神经张力明显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约明显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约1010左右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率左右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率可达可达3030 点点 评评 分四种类型：分四种类型：心脏抑制型，占颈动脉窦综合征患者心脏抑制型，占颈动脉窦综合征患者的的60608080左右左右，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血致晕，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血
40、致晕厥；厥；血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降50mmHg50mmHg；混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢5050以上，收缩压以上，收缩压降低降低40mmHg40mmHg以上；以上；原发性脑型，刺激颈动脉窦时，患者原发性脑型，刺激颈动脉窦时，患者无明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为无明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为脑血管收缩引起脑缺血所致脑血管收缩引起脑缺血所致 点点 评评 诊断时，诊断时，必须能够证实颈动脉窦高敏与发作的晕厥或近必须能够证实颈动脉窦高敏与发作的晕厥或近似晕厥确实相关似晕厥确实相关。而
41、部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同而部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同时能够重复患者的症状，才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或先时能够重复患者的症状，才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或先兆晕厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心脏停搏兆晕厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心脏停搏及晕厥。及晕厥。 Case 4 患者男，患者男，6666岁岁 既往冠心病、冠脉搭桥术后既往冠心病、冠脉搭桥术后 心电图示：一度伴二度心电图示：一度伴二度型房室阻滞型房室阻滞病情简介病情简介患者入院时心电图患者入院时心电图图图1 1 患者入院时心电图患者入院时心电图 窦性心律窦性心律71bpm,71bpm,一度房室阻滞，一
42、度房室阻滞，PRPR间期间期320ms,320ms,二度二度型房室阻滞型房室阻滞 典型图例典型图例1获得性房室阻滞获得性房室阻滞a类适应证类适应证1.1.成人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率成人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率40bpm40bpm，不，不 伴有心脏增大伴有心脏增大 适应证依适应证依据据2.2.电生理检查发现在电生理检查发现在HisHis束内或以下水平的无症状性束内或以下水平的无症状性IIII度度AVBAVB3.I3.I度或度或IIII度度AVBAVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现4.4.无症状的无症状的II II度度II II型型A
43、VBAVB，且为窄，且为窄QRSQRS波者波者. .但当伴宽但当伴宽QRSQRS波时，波时， 则适应征升级为则适应征升级为I I类类冠心病冠心病 冠脉三支病变冠脉三支病变 冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后心律失常心律失常 一度房室阻滞伴一度房室阻滞伴 二度二度型房室阻滞型房室阻滞2 2型糖尿病型糖尿病治疗建议治疗建议 植入永久性双腔起搏器植入永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD 药物治疗冠心病、糖尿病药物治疗冠心病、糖尿病临床诊断临床诊断点评点评 本例患者临床特点：本例患者临床特点：动态心电图发现二度动态心电图发现二度型房室阻滞伴型房室阻滞伴窄窄QRSQRS波群；波群；无心动过缓的相关症状；
44、无心动过缓的相关症状； 伴有心动过缓症状的二度房室阻滞属于伴有心动过缓症状的二度房室阻滞属于类适应证，无症状的类适应证，无症状的二度二度型房室阻滞又分为伴窄型房室阻滞又分为伴窄QRSQRS波群和伴宽波群和伴宽QRSQRS波群波群2 2种情况：种情况：伴窄伴窄QRSQRS波群者，阻滞部位在房室结的可能性大，如本例患者，波群者，阻滞部位在房室结的可能性大，如本例患者，这种情况符合这种情况符合房室阻滞患者起搏器植入房室阻滞患者起搏器植入aa类适应证类适应证点点 评评 而伴宽而伴宽QRSQRS波群的二度波群的二度型房室阻滞的部位可能为希浦系阻型房室阻滞的部位可能为希浦系阻滞，即使患者无症状，也属于植入
45、起搏器的滞，即使患者无症状，也属于植入起搏器的类适应证。类适应证。Case 5 患者女，患者女，7272岁岁 4 4年前出现发作性心悸、头晕年前出现发作性心悸、头晕 入院前入院前1 1小时活动中突发晕厥小时活动中突发晕厥1 1次次 心电图：窦性心律心电图：窦性心律 二度二度2:12:1房室阻滞房室阻滞 动态心电图：二度动态心电图：二度型窦房阻滞、二度型窦房阻滞、二度2:12:1房室阻滞房室阻滞病情简介病情简介入院时心电图入院时心电图AB图图1 1 患者入院时心电图患者入院时心电图 A A图图. . 窦性心律不齐窦性心律不齐56-75bpm56-75bpm；B B图图. . 窦性心律不齐窦性心律
46、不齐 二二度度2:12:1房室阻滞房室阻滞. .典型图例典型图例1 1入院时动态心电图报告入院时动态心电图报告 典型图例典型图例入院时动态心电图入院时动态心电图 图图3 患者入院时心电图患者入院时心电图 A图、图、B B图图. .二度二度型窦房阻滞致窦性停搏，伴二度型窦房阻滞致窦性停搏，伴二度房室阻滞造成房室阻滞造成3.04s3.04s和和2.83s2.83s的长的长RRRR间期，清醒状态下患者出现心悸、头晕间期，清醒状态下患者出现心悸、头晕. .AB窦性窦性P P波波窦性窦性P P波波典型图例典型图例3 3窦房结功能不良窦房结功能不良类适应证类适应证1. 1.有症状的心动过缓的窦房结功能障碍
47、有症状的心动过缓的窦房结功能障碍 2. 2.有症状的变时性功能不全有症状的变时性功能不全适应证依据适应证依据3.3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并引起症状动过缓并引起症状心律失常心律失常 病窦综合征病窦综合征 双结病变双结病变 二度二度型窦房阻滞型窦房阻滞 二度二度2:12:1房室阻滞房室阻滞 窦房结变时功能不良窦房结变时功能不良治疗建议治疗建议 植入具有频率应答功能的永久性双腔起搏器植入具有频率应答功能的永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDRDDDR临床诊断临床诊断点点 评评 本例患者临床存在本例患者临床存在
48、3 3个特点：个特点：安静状态下有心悸、头晕；安静状态下有心悸、头晕；活动中有晕厥发生；活动中有晕厥发生；最高心率（最高心率（92bpm92bpm）低于）低于100bpm100bpm 患者体表心电图可见患者体表心电图可见2:12:1房室阻滞，而动态心电图记录到房室阻滞，而动态心电图记录到3s3s的的心室长间歇，通过测量可知长心室长间歇，通过测量可知长PPPP间期间期2 2倍窦性倍窦性PPPP间期，而且间期，而且P P波后波后QRSQRS波群脱落，可以诊断为二度波群脱落，可以诊断为二度型窦房阻滞、二度房室阻型窦房阻滞、二度房室阻滞。另外，患者动态心电图记录（包括中等活动状态下）全天心滞。另外，患
49、者动态心电图记录（包括中等活动状态下）全天心率低于率低于100bpm100bpm，提示窦房结变时功能不良，提示窦房结变时功能不良点点 评评 因此，心电图资料可以证实患者存在窦房结、房室结双结病变，因此，心电图资料可以证实患者存在窦房结、房室结双结病变，是病窦综合征中比较严重的类型，有学者统计其发生率占病窦综是病窦综合征中比较严重的类型，有学者统计其发生率占病窦综合征患者的合征患者的16.616.6，伴高度房室阻滞者占，伴高度房室阻滞者占5%105%10，晕厥发生的几，晕厥发生的几率较高率较高 本例患者安静时的症状有可能因房室阻滞引起，而活动时的晕本例患者安静时的症状有可能因房室阻滞引起，而活动
50、时的晕厥可能因窦房阻滞伴房室阻滞引起，有植入起搏器的肯定指证厥可能因窦房阻滞伴房室阻滞引起，有植入起搏器的肯定指证Case 6 患者女，患者女，6565岁岁 发现心动过缓发现心动过缓3030年，最快心率年，最快心率110bpm110bpm，最慢心率，最慢心率45bpm45bpm， 偶有心悸偶有心悸病情简介病情简介入院时动态心电图报告入院时动态心电图报告典型图例典型图例入院时动态心电图入院时动态心电图 图图1 1 患者入院时动态心电图患者入院时动态心电图 窦性心律窦性心律50bpm.50bpm. 典型图例典型图例1入院时动态心电图入院时动态心电图 图图2 2 患者入院时动态心电图患者入院时动态心
