1、标准标准具体指标具体指标内容内容分值分值一(一)(二)1、2、3；1、2、3、420二(一)1、24四(二)22六（一）5十全部12合计3838（两个一票否决）（两个一票否决）管理组管理组管理组工作内容提纲：管理组工作内容提纲：听汇报听汇报查阅文字材料查阅文字材料监考监考现场查看环境、现场查看环境、口头询问孕产妇及医护人员、口头询问孕产妇及医护人员、配方奶采购、咨询门诊等）配方奶采购、咨询门诊等）电话：热线、出院产妇电话：热线、出院产妇分值统计、汇总总结分值统计、汇总总结反馈反馈工作汇报：工作汇报：院长或领导小组组长院长或领导小组组长1515分钟（分钟（PPTPPT及文字材料）及文字材料）医院
2、爱婴医院工作历程回顾及医院爱婴医院工作历程回顾及20142014年复核工作准备情况（自查及初评）年复核工作准备情况（自查及初评）爱婴医院十项措施落实情况爱婴医院十项措施落实情况1 1、领导小组、技术指导小组组成及主要职责、领导小组、技术指导小组组成及主要职责2 2、医院落实三个十条（复核标准）的主要措施、亮点、医院落实三个十条（复核标准）的主要措施、亮点 必须包括新生儿安全管理、剖宫产管理、必须包括新生儿安全管理、剖宫产管理、“三奶三奶”管理（配方奶购进方法是重点）管理（配方奶购进方法是重点）3 3、主要结果指标：、主要结果指标：2012-20142012-2014年年纯母乳喂养率、剖宫产率等
3、纯母乳喂养率、剖宫产率等主要问题及整改措施主要问题及整改措施查阅资料：查阅资料：2012201420122014年年重点：重点：20142014年年7 7月以后修订的组织、计划、培训、活动、月以后修订的组织、计划、培训、活动、检查记录：两个小组文件、会议记录、院内促进母乳喂养检查记录：两个小组文件、会议记录、院内促进母乳喂养十条规定、新生儿安全管理制度、控制剖宫产制度等符合十条规定、新生儿安全管理制度、控制剖宫产制度等符合标准要求标准要求（原始、真实、可信）。（原始、真实、可信）。辖区督导（组织、参与和接受）记录、院内质量控制记录辖区督导（组织、参与和接受）记录、院内质量控制记录（体现持续性改
4、进）（体现持续性改进）资料准备：建议“两册两册”管理（管理（2014年）：年）：爱婴医院管理手册爱婴医院管理手册：医院、各临床科室日常医院、各临床科室日常管理应用，内容应包括但不限于：管理应用，内容应包括但不限于：1、三个、三个“10条条”：重点重点:医院十条医院十条要与实际相符要与实际相符,并有可操作性；并有可操作性；2、两个小组：组成符合标准要求，正式行文下发，、两个小组：组成符合标准要求，正式行文下发，职责明确并落实。职责明确并落实。重点重点:医务部（科）牵头医务部（科）牵头;3、计划、总结：三年内如实展示。、计划、总结：三年内如实展示。重点重点2014年年7月以后月以后工作记录、会议、
5、复核阶段总结等工作记录、会议、复核阶段总结等4、相关制度及岗位职责：各成员部门及科室负责、相关制度及岗位职责：各成员部门及科室负责制定本部门及科室的制定本部门及科室的 (重点可操作性重点可操作性)；医务处审定、；医务处审定、汇总全院，汇总全院，资料准备资料准备“两册两册”管理（管理（2014年）：年）：5、持续改进：制定质量标准、绩效考核方案；定期检查、持续改进：制定质量标准、绩效考核方案；定期检查和整改记录。和整改记录。6、培训资料：培训计划及方案，内容全面，授课人，时、培训资料：培训计划及方案，内容全面，授课人，时间、学时，方式要具体，与实施记录一致。间、学时，方式要具体，与实施记录一致。
6、方式可多样，方式可多样，累计学时必须达标，每人考核必须合格，考核必须理论和累计学时必须达标，每人考核必须合格，考核必须理论和操作结合；操作结合；7、“三奶三奶”及配方奶管理：管理制度、宣传资料、加奶及配方奶管理：管理制度、宣传资料、加奶指征、配方奶购进、发放管理等；指征、配方奶购进、发放管理等；8、支持组织建设：社区培训和信息联系、随访和咨询记、支持组织建设：社区培训和信息联系、随访和咨询记录、母乳喂养咨询热线和门诊管理及记录等录、母乳喂养咨询热线和门诊管理及记录等9、其他：入出院告知（要有母乳喂养相关内容）、图片、其他：入出院告知（要有母乳喂养相关内容）、图片、健康教育宣传资料等。健康教育宣
7、传资料等。资料准备资料准备“两册两册”管理（管理（2014年）：年）：母乳喂养手册母乳喂养手册：孕产妇和患者家属使用。：孕产妇和患者家属使用。 内容同孕妇学校教学内容。简明扼要，图文并茂为佳！内容同孕妇学校教学内容。简明扼要，图文并茂为佳！各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容母乳喂养指导纳入常规护理工作程序母乳喂养指导纳入常规护理工作程序母婴同室必须是责任制护理病室；母乳喂养是责任护士工母婴同室必须是责任制护理病室；母乳喂养是责任护士工作重要内容之一，作重要内容之一，检查方法：检查方法： 查看工作规范、制度、指标查看工作规范、制度、指标 查看产科、儿
8、科病程和护理记录（制度落实）查看产科、儿科病程和护理记录（制度落实）时间：复训和行后新人员时间：复训和行后新人员3 3小时；新员工小时；新员工1818小小时培训（时培训（3 3小时操作培训）是指医护人员，尤小时操作培训）是指医护人员，尤其是产儿科新员工。其是产儿科新员工。内容：爱婴医院的十项措施，政策，母乳喂养内容：爱婴医院的十项措施，政策，母乳喂养知识，知识，专业技术专业技术 母乳喂养指导手册母乳喂养指导手册20122012，中华护理学会，王立新主编；，中华护理学会，王立新主编；理论考核试卷，操作考核记录（哺乳体位、托乳房方法、含接姿势、理论考核试卷，操作考核记录（哺乳体位、托乳房方法、含接
9、姿势、挤奶手法）；查看培训计划、课程表、培训教材、培训考核记录、考核挤奶手法）；查看培训计划、课程表、培训教材、培训考核记录、考核试卷试卷抽考：从各科室排班本上抽取当天上班人员。抽考：从各科室排班本上抽取当天上班人员。12人考理论人考理论（产、儿科（产、儿科医师各医师各2人，产科护士人，产科护士2人，儿科护士人，儿科护士2人，助产士人，助产士1人，手术室护士人，手术室护士1人，人，医务部医务部1人，护理部人，护理部1人），人）， 80分合格，分合格， 80%合格；时间合格；时间1小时内完小时内完成。成。考考 核核查看母乳代用品配置和使用管理制度。查看母乳代用品配置和使用管理制度。正规零售渠道购
10、买（超市等）或正规零售渠道购买（超市等）或符合规范的招标采购。符合规范的招标采购。（复印留底）。（复印留底）。早产儿奶粉算药物，可以从厂家及供货商处购进。早产儿奶粉算药物，可以从厂家及供货商处购进。不能接受馈赠及赞助（包括不能接受馈赠及赞助（包括超低价超低价销售），销售），一票否决！一票否决！需要加奶和人工喂养的新生儿，奶粉医院提供（需要加奶和人工喂养的新生儿，奶粉医院提供（要求遮盖商标要求遮盖商标）。加奶婴儿）。加奶婴儿使用杯或乳旁加奶设施，人工喂养可用奶瓶。使用杯或乳旁加奶设施，人工喂养可用奶瓶。严禁机构及工作人员推销母乳代用品，发现此问题严禁机构及工作人员推销母乳代用品，发现此问题一票否
11、决！一票否决！方法：方法：1 1、询问孕妇、询问孕妇5 5人：奶粉推销；人：奶粉推销； 2 2、查看发票，采购计划、招标文件、合同、进出库单等、查看发票，采购计划、招标文件、合同、进出库单等张贴张贴本院促进母乳喂养成功的十项措施本院促进母乳喂养成功的十项措施、WHOWHO促进母乳喂养成功的十项措施、国际母乳代用品销促进母乳喂养成功的十项措施、国际母乳代用品销售守则（售守则（3 3个十条），禁个十条），禁“三奶三奶”宣传标示。宣传标示。 - -医院住院或门诊大厅、孕妇学校、产科、儿保、医院住院或门诊大厅、孕妇学校、产科、儿保、产后保健、儿科（新生儿）门诊、产科及新生儿病房等。产后保健、儿科（新生
12、儿）门诊、产科及新生儿病房等。醒目、可见！醒目、可见！本院促进母乳喂养成功的十项措施本院促进母乳喂养成功的十项措施与医疗机构新与医疗机构新生儿安全管理制度保持一致：安全制度里应有母乳喂生儿安全管理制度保持一致：安全制度里应有母乳喂养、母婴同室内容；养、母婴同室内容；检查方法：检查方法：1、巡视医院（产科、儿科、营养咨询、母乳喂养咨询和保健、巡视医院（产科、儿科、营养咨询、母乳喂养咨询和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域等）科的门诊、病区、候诊区和公共区域等）2、母乳喂养相关知识的宣传、母乳喂养相关知识的宣传3、院内小卖部、食堂、母婴同室不能有奶瓶、奶头、奶粉、院内小卖部、食堂、母婴同室不能有
13、奶瓶、奶头、奶粉（婴儿配方奶）。（婴儿配方奶）。4、公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容产品名称、图片等任何内容（不能有奶粉商标示！不能有奶粉商标示！）。对社区进行培训，帮助社区建立支持对社区进行培训，帮助社区建立支持组织组织专人负责母乳喂养咨询门诊专人负责母乳喂养咨询门诊有热线电话，线路畅通有热线电话，线路畅通检查方法：询问、巡视、打电话回访检查方法：询问、巡视、打电话回访出院产妇出院产妇5 5名、查阅名、查阅1010份份孕产妇保健孕产妇保健手册手册/ /卡，个人信息填写情况、查看卡，个人信息填写情况
14、、查看门诊日志、电话记录等；门诊日志、电话记录等； 质质 量量 管管 理理纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系和产科、儿科医护人员岗位责任目标体质量管理体系和产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。系。查看质量目标文件、质量考核标准和检查记录；查看质量目标文件、质量考核标准和检查记录；降低剖宫产率措施行之有效；降低剖宫产率措施行之有效；核查纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率三年指标；核查纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率三年指标；指标分析和问题整改，体现持续改进。指标分析和问题整改，体现持续改进。汇总反馈：汇总反馈：汇总：核对
15、分值（有一票否决项除外）、讨论形成总体意见汇总：核对分值（有一票否决项除外）、讨论形成总体意见亮点、问题简明扼要，不公布分值亮点、问题简明扼要，不公布分值整改建议具体整改建议具体签字、盖章；反馈表一式两份签字、盖章；反馈表一式两份 母乳是女人用整个生命创造的一种文化；母乳是女人用整个生命创造的一种文化；是传递爱的媒介、人与自然的媒介、心灵是传递爱的媒介、人与自然的媒介、心灵沟通的媒介、人格教育的媒介；沟通的媒介、人格教育的媒介； 世界上没有一笔投资能与母乳相比，母世界上没有一笔投资能与母乳相比，母乳代用品可以代替乳汁，却无法代替母乳乳代用品可以代替乳汁，却无法代替母乳创造的文化。创造的文化。 如果母亲知道母乳是一笔最宝贵的教育如果母亲知道母乳是一笔最宝贵的教育资产，有哪个母亲会甘心错过哺乳这一天资产，有哪个母亲会甘心错过哺乳这一天赐良机呢？赐良机呢？ 母乳喂养，制胜一球，受益终生！母乳喂养，制胜一球，受益终生！
