1、意识障碍的分级与评估重 症 医 学 科重 症 医 学 科目录1.基本概念意识障碍的分级与评估3.鉴别2.分级与评估4.GCS评分基本概念：意识意识 指大脑的觉醒程度；指大脑的觉醒程度； 中枢神经系统对内外环境刺激应答反应能力；中枢神经系统对内外环境刺激应答反应能力； 机体对自身或周围环境感知、理解的能力；机体对自身或周围环境感知、理解的能力； 可通过语言可通过语言 躯体运动、行为表达出来。躯体运动、行为表达出来。 四要素：四要素：觉醒反应理解表达 维持意识清醒的重要结构维持意识清醒的重要结构 1. 脑干上行性网状激活系统2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 （结构、功能） 网状结构网状结构是是指脑
2、干内边指脑干内边界明显的灰界明显的灰质和白质以质和白质以外的细胞体外的细胞体与纤维相互与纤维相互混杂分布的混杂分布的部分。部分。脑干上行网状激活系统 是中枢神经系的整合中枢：是神经冲动会聚和发是中枢神经系的整合中枢：是神经冲动会聚和发散的场所散的场所 信息传递的信息传递的“非特异性非特异性”：联系广泛、多突触传：联系广泛、多突触传递递 内有多个特定的功能中心：如呼吸中枢、心血管内有多个特定的功能中心：如呼吸中枢、心血管调节中枢调节中枢网状结构的生理学特点网状结构的主要功能 对躯体运动的影响：对躯体运动的影响： 抑制区：抑制区：位于延髓网状结构的腹内侧区，抑制效应主要作用于伸肌位于延髓网状结构的
3、腹内侧区，抑制效应主要作用于伸肌 易化区：易化区：范围较大，居抑制区的背外侧，不仅贯穿整个脑干，而且范围较大，居抑制区的背外侧，不仅贯穿整个脑干，而且上达底丘脑、下丘脑及丘脑板内核群。主要作用于伸肌上达底丘脑、下丘脑及丘脑板内核群。主要作用于伸肌 与运动调节系统有关：与运动调节系统有关：通过小脑实现和经与黑质通过小脑实现和经与黑质-纹状体的联系。纹状体的联系。 对躯体感觉的控制：对躯体感觉的控制： 网状脊髓束对上行感觉信息有控制作用网状脊髓束对上行感觉信息有控制作用 初级传入纤维在脊髓和脑干的终点，接受网状结构的影响初级传入纤维在脊髓和脑干的终点，接受网状结构的影响 与处理感觉信息有关的脑区，
4、均接受脑干网状结构的传入影响与处理感觉信息有关的脑区，均接受脑干网状结构的传入影响 听、视、嗅等特殊感觉，也接受网状结构的影响听、视、嗅等特殊感觉，也接受网状结构的影响 对内脏活动的影响：对内脏活动的影响： 对呼吸运动的调节对呼吸运动的调节 延髓网状结构有两组呼吸神经元相对集中的部位：腹、背侧呼吸组延髓网状结构有两组呼吸神经元相对集中的部位：腹、背侧呼吸组 脑桥网状结构外侧区有呼吸调整中枢和长吸中枢脑桥网状结构外侧区有呼吸调整中枢和长吸中枢对心血管活动的控制对心血管活动的控制 虽然中枢神经系的各部都可影响心血管活动，但心血管的初级中枢虽然中枢神经系的各部都可影响心血管活动，但心血管的初级中枢位
5、于延髓网状结构内，负责控制血压和心率等位于延髓网状结构内，负责控制血压和心率等 血管收缩区：血管收缩区：C-1区区 血管舒张区：血管舒张区：A-1区区 感觉区：迷走神经和舌咽神经的传入纤维至感觉区，后者传入纤维感觉区：迷走神经和舌咽神经的传入纤维至感觉区，后者传入纤维 至至C-1区和区和A-1区区 参与内分泌活动和生物节律的调节参与内分泌活动和生物节律的调节 对睡眠、觉醒、意识状态的影响对睡眠、觉醒、意识状态的影响网状上行激活系统（网状上行激活系统（ARASARAS）网状上行抑制系统（网状上行抑制系统（ARISARIS）ARASARAS和和ARISARIS与大脑皮质相互影响决定着意识的各个水平
6、与大脑皮质相互影响决定着意识的各个水平大脑皮质大脑皮质是大脑的表层，由灰质构成，其厚度约为1到4mm。 皮质髓质灰质 白质 意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干上传至丘接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑保持兴奋，维持觉醒状态。大脑保持兴奋，维持觉醒状态。大脑皮质网状上行激活系统意识障碍 1. 概念概念是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力是人对周围环境及自身状态的识别和
7、觉察能力出现障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、严出现障碍，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、严重时出现昏迷。重时出现昏迷。2.常见病因常见病因颅脑疾病：肿瘤、脑血管疾病、外伤、癫痫 内分泌代谢障碍 心血管疾病中毒感染性因素：颅内感染和全身严重感染非感染性因素 物理损伤3.分类分类 意识障碍可分为意识障碍可分为意识水平意识水平下降和下降和意识内容意识内容变化两变化两方面。方面。 前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷； 后者表现为意识模糊和谵妄等。后者表现为意识模糊和谵妄等。觉醒度一、以觉醒度（意识水平）改变为主的意识障碍一、以觉醒度（意识水平）改变为主的意识障碍 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡
8、昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷 嗜睡：嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 关键词：能被叫醒关键词：能被叫醒 能配合检查能配合检查 能回答简单问题能回答简单问题 “眼睛一闭，一睁眼睛一闭，一睁” 昏睡：昏睡：患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼喊或其他较强刺激方可唤使其觉醒，须经高声呼喊或其他较强刺激方可唤醒
9、，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。简单而不完全的答话，停止刺激后很快入睡。 关键词：较强刺激可唤醒关键词：较强刺激可唤醒 回答不完全回答不完全 昏迷：昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。自主活动，不能自发睁眼。 关键词：意识丧失关键词：意识丧失 不能觉醒不能觉醒 “眼睛一闭，不睁眼睛一闭，不睁” 浅昏迷：浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自意识完全丧失
10、，仍有较少的无意识自发动作。随意活动消失，对疼痛刺激有反应，发动作。随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。显改变，可伴谵妄或躁动。 关键词：意识丧失关键词：意识丧失 有较少的无意识自发动作有较少的无意识自发动作 生理反射存在生理反射存在 生命体征平稳生命体征平稳 中昏迷：中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作对外界正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳
11、孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。体征已有改变。 关键词：无反应关键词：无反应 防御反射减弱防御反射减弱 生命体征有改变生命体征有改变 深昏迷：深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。规则，血压或有下降。 关键词：任何刺激均无反应关键词：任何刺激均无反应 肌肉松弛肌肉松弛 反射消失反射消失
12、 生命体生命体征不平稳征不平稳意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点二、以意识内容改变为主的意识障碍二、以意识内容改变为主的意识障碍意识内容感知力思 维定向力情 感注意力 意识模糊：意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。界刺激可有反应，但低于正常水平。 关键词：注意力减退关键词：注意力减退 淡漠淡漠 定向力障碍定向力障碍 谵妄：谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降
13、，表现为认知、围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱语言功能障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时或数天。白天减轻，常持续数小时或数天。 关键词：错觉、幻觉关键词：错觉、幻觉 呈波动性呈波动性三、特殊类型意识障碍三、特殊类型意识障碍 去皮层综合征：去皮层综合征：去大脑皮质综合征，又
14、称醒状昏迷，患者去大脑皮质综合征，又称醒状昏迷，患者无意识，瞳孔对光反射存在，呈昏睡状。患者表现无意识无意识，瞳孔对光反射存在，呈昏睡状。患者表现无意识地睁眼、闭眼，对光反射、角膜反射存在，对外界刺激无地睁眼、闭眼，对光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及目的动作。意识反应，无自发言语及目的动作。呈上肢屈曲，下肢伸呈上肢屈曲，下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征直的去皮质强直姿势，常有病理征，无意识地咀嚼和吞咽。，无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤导致的大脑皮质广泛见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤导致的大脑皮质广泛损害。损害。 关键词：无意识关键词：无意识
15、原始反射存在原始反射存在 无动性缄默症：无动性缄默症：又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。存在觉醒语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。存在觉醒睡睡眠周期。常见于脑干梗死。眠周期。常见于脑干梗死。 关键词：能注视周围环境及人物关键词：能注视周围环境及人物 不能活动或言语不能活动或言语 存在觉醒存在觉醒睡眠周期睡眠周期 植物状
16、态：植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者能自发睁眼或刺激下睁眼，但对自我和周围种状态。患者能自发睁眼或刺激下睁眼，但对自我和周围环境没有感知。外周感觉刺激如听觉、视觉、触觉等刺激环境没有感知。外周感觉刺激如听觉、视觉、触觉等刺激不能诱导出患者随意的、有目的的行为反应；无语言表达不能诱导出患者随意的、有目的的行为反应；无语言表达和理解能力；保留呼吸、心跳、血压、体温、消化功能及和理解能力；保留呼吸、心跳、血压、体温、消化功能及睡眠觉醒周期；大小便失禁；存在觉醒睡眠觉醒周期；大小便失禁；存在觉醒睡眠周期。睡眠周期。 关键词：能自发睁
17、眼关键词：能自发睁眼 没有感知没有感知 无表达能力无表达能力 体征体征相对平稳相对平稳鉴别鉴别-闭锁综合征闭锁综合征 几乎全部运动功能丧失（四肢瘫几乎全部运动功能丧失（四肢瘫脑桥以下脑神脑桥以下脑神经瘫），经瘫）， 不能讲话不能讲话吞咽；吞咽； 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意；但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意； 看似昏迷，实为清醒，看似昏迷，实为清醒，EEG正常；正常； 多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束&皮皮质脊髓束受损）。质脊髓束受损）。n 与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别 确定意识障碍
18、的程度或类型的方法：确定意识障碍的程度或类型的方法： （1）临床分类法）临床分类法 主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、判断。如呼叫其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。 （2）Glasgow昏迷量表评估法昏迷量表评估法 本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。Glasgow昏迷量表昏迷量表 最高15分，最低3分。分数越高，意识状态越好。通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。
