1、1病病 情情 评评 估估 2014年6月2病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。对患者的诊疗活动。3病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据
2、和支持 4病情评估的范围 患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）出院前评估等）5三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准
3、与内容、患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。6评估的范围及其重点环节 一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意同意 需收住院需收住院 拒绝拒绝 拒绝诊疗签字拒绝诊疗签字 病情综合评估病情综合评估 无需收住院无需收住院 门诊处方治疗门诊处方治疗7评估的范围及其重点环节 二、住院病人：二、住院病人： 1 1、主管医师对新入院病人第一天首次
4、病情评估、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）（轻重？急缓？） 2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后8评估的范围及其重点环节 二、住院病人：二、住院病人： 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊
5、疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天院、出院当天 9评估的范围及其重点环节 三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？抢救？ 留观？留观？ 本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？ 联系住院？联系住院？ 10评估时限要求 普通患者：普通患者：24小时小时内内 急诊患者：急诊患者：1小时小时内内 ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成完成,特殊情况除外特殊情况除外11评估时限要求 对于急危重症患者实行
6、患者病情评估，根据患者对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。于及时调整治疗方案，以保证患者安全。12确立评估病种的原则 常见病？常见病？ 肺炎肺炎 多发病？多发病？ 脑梗死脑梗死 进展快？进展快？ 脑出血脑出血 死亡率高？死亡率高？ 急性心肌梗死急性心肌梗死 预后差？预后差？ 恶性肿瘤恶性肿瘤 13 单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 单病种过程质量指标的选择：单病种过程质量指标的选择：1、以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识；、以国
7、内、外权威的指南为依托，专家具有共识；2、选择具有循证医学结论、选择具有循证医学结论经多中心、大样本论经多中心、大样本论证推荐的证推荐的1类、类、 级指标为重点的核心质量为指标；级指标为重点的核心质量为指标；3、参考国际上目前在使用的核心质量指标；、参考国际上目前在使用的核心质量指标；4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。在医院实地临床试用与验证。14 单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） ( (一）急性心肌梗死一）急性心肌梗死 危险评分：危险评分方法或危险评分：危险评分方法或危险评分方法或危
8、险分层。危险评分方法或危险分层。 TIMITIMI评分评分 GRACEGRACE评分评分( (二）急性心力衰竭二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院左心室功能评价：在病历记录中患者入院2424小时内、出小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（），并说明左（右）图评价左心室内径和射血分数（），并说明左（右）心室功能障碍程度。心室功能障碍程度。 心功能评估：实施心功能分级或心功能评估：实施心功能分级或6 6分钟步行试验。分钟步行试验。15单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则
9、（2011年版） （三）冠状动脉旁路移植术（三）冠状动脉旁路移植术 实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以分以上作为判定疑难复杂手术的标准。上作为判定疑难复杂手术的标准。 EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和评分、克里夫兰评分和CARE评分等。评分等。其中其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。分模型。16单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） （四
10、）社区获得性肺炎（四）社区获得性肺炎 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住标准）标准） 病情严重程度评估病情严重程度评估 （严重指数评分，或（严重指数评分，或-66评分）评分）17单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） （五）脑梗死（五）脑梗死 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果评估的时间与结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS18单病种质量指标 三级综合医院评
11、审标准实施细则（2011年版） （六）髋关节置换术（六）髋关节置换术 实施手术前关节功能评估的时间与结果实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节、膝关节评分是被广髋关节、膝关节评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。况。19急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价：危重症严重程度评价： 根据疾病的重要根据疾病的重要症状、体征、生理参数症状、体征、生理参数 进行加权或赋值进行加权或赋值 从而从而量化量化评价疾病严重程度评价疾病严重程度20危重症的评价系统 疾病特异性评分方法：疾病特异性评分方法：Glasgow coma sc
12、ale(GCS) APGAR TIMI非特异性评分系统非特异性评分系统: APECHE评分评分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：潜在危重症评价系统：新新 early warningscore ,modified early warning score21格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS）GCS = 睁眼睁眼 + 最佳语言反应最佳语言反应 + 活动反应活动反应睁眼睁眼Eye Opening评分评分自动自动spontaneously4语言刺激语言刺激to verbal stimuli3疼痛疼痛to pain2无反应无反应never1最佳语言反应最佳语言反应评分评分准
13、确定向准确定向5定向混乱定向混乱4不正确不正确3无法理解的声音无法理解的声音2无反应无反应1最佳活动反应最佳活动反应评分评分服从指令服从指令6疼痛定位疼痛定位5反射退缩反射退缩4不正常反射（去皮层强直）不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）过伸（去大脑强直）2无反应无反应122APACHE评分系统 急性生理学及慢性健康状况评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用是目前临床上重症监护病房应用最最广泛、最具权威广泛、最具权威的危
14、重病病情评价系统。它经对入的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。 APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系分值与病死率之间存在明显的正相关关系 ,即分值越高即分值越高 ,病死率也越病死率也
15、越高。其预测病死率的正确率达高。其预测病死率的正确率达 86%。2324SOFA评分系统 SOFASOFA（序贯器官衰竭估计评分）序贯器官衰竭估计评分）主要是描述器官主要是描述器官的功能和的功能和MODSMODS的发生、发展的发生、发展也可评价患者的病情，与也可评价患者的病情，与MODSMODS评分互为补充评分互为补充2526MODS评分 MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS评分由评分由6个脏器系统的评分组成个脏器系统的评分组成: 每个脏器系统的分值为每个脏器系统的分值为04分分 0分分-脏器功能基本正常脏器功能基本正常 4
16、分分-显著的脏器功能失常显著的脏器功能失常 MODS评分的总分为评分的总分为024分分27MODSMODS评分评分 研究表明：研究表明： 与与ICU病死率有显著的正相关关系病死率有显著的正相关关系 评分评分20分时，病死率达分时，病死率达100 与存活患者住与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值：各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（神经系统变量（GCS）对预后影响最大）对预后影响最大2829特定器官功能障碍评分 心血管疾病评分心血管疾病评分 呼吸系统疾病评分呼吸系统疾病评分 消化系统疾病评分消化系统疾病评分 急性肾衰严重度评分急性肾衰严重度评
17、分 弥散性血管内凝血评分弥散性血管内凝血评分 前列腺癌前列腺癌GLEASON评分评分 Child-pugh肝功能分级法肝功能分级法30心血管系统疾病评分 NSTE-ACS危险分层评估危险分层评估TIMI危险积分危险积分 S T E -ACS危险分层评估危险分层评估TIMI-STEMI危险评分危险评分 所有类型所有类型ACS院内危险分层评估院内危险分层评估GRACE预测计分预测计分 AMI患者患者PCI术后病死危险性评分术后病死危险性评分CADILLAC危险评分危险评分 心衰存活评分心衰存活评分HFSS 房颤卒中风险评分房颤卒中风险评分CHADS2评分评分 房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝出血风险评
18、估HAS-BLED评分评分 急性心肌梗塞的急性心肌梗塞的Killip分级分级312022-5-19322022-5-1933房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分(CHADS2评分评分): 危险因素危险因素评分评分充血性心衰充血性心衰1高血压高血压1年龄年龄75岁岁1糖尿病糖尿病1既往卒中既往卒中2总分总分6CHADS评分评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。的患者，可考虑应用阿司匹林。34房颤出血评分系统35呼吸系统疾病评分n 急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分急性肺损伤评
19、分和急性呼吸窘迫综合征评分n 临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPIS）n 急性肺栓塞评分急性肺栓塞评分n 肺挫伤简易评分肺挫伤简易评分n 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分36肺炎严重程度评分nPSI评分评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率30次分、收缩压次分、收缩压90mmHg、体温、体温35。C或或40、脉搏、脉搏125次分、动脉血气分析次分、动脉血气分析PH735
20、、血尿素氮、血尿素氮l lmmolL、血钠、血钠130mmolL、血糖、血糖140mmolL、红细胞压积、红细胞压积30、P02130分别为分别为I级、级、1I级、级、111级、级、IV级级和和V级。级。n CURB65评分评分包括意识改变包括意识改变(Confusion，C)，血尿素氮，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率，呼吸频率30次分次分(Respiratory rate，R)，血压，血压(Blood pressure，B)收缩压收缩压90mmHg或舒张压或舒张压65岁。每符合一条为岁。每符合一条为1分，总分分，总分从从0分到分到5分。分。37临床肺部感染评分n急性肺损伤评分
21、和急性呼吸窘迫综合征评分急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分n 临床肺部感染评分（临床肺部感染评分（CPIS）n 急性肺栓塞评分急性肺栓塞评分n 肺挫伤简易评分肺挫伤简易评分n 普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分3839临床肺部感染评分nCPISCPIS评分越高，病情越重评分越高，病情越重n CPIS6分，病死危险性高分，病死危险性高n CPIS评分降低，病情缓解评分降低，病情缓解n CPIS评分升高，病情加重评分升高，病情加重n 给予充分治疗者，给予充分治疗者， CPIS评分下降评分下降40急性肺栓塞评分nWells评分评分n Claudia评分评
22、分n Geneava评分评分n SYSU评分评分41Wells评分评分42消化系统疾病评分n危重患者胃肠功能障碍危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断衰竭定量诊断/评分评分n急性上消化道出血的急性上消化道出血的Rockall评分评分n急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Ranson评分评分n急性重症胰腺炎的急性重症胰腺炎的Glasgow（Im rie）评分）评分n急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分评分43急性上消化道出血的急性上消化道出血的Rockall评分评分nRockall于1995年提出n 对病死率有可重复性预测价值44Rockall 评分评
23、分45急性上消化道出血的Rockall评分n03分分 死亡危险很低死亡危险很低n 45分分 死亡危险可达死亡危险可达30n 68分分 最高死亡危险可达最高死亡危险可达50以上以上n 对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预对死亡危险性的预测准确性高于再次出血危险性的预测测46外科POSSUM评分1991年年Cope land等根据患者主要症状、等根据患者主要症状、 体征、体征、 生理生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估标准化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统严重
24、程度评分系统 ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，简称，简称 POSSUM 评评分系统分系统 )。4748病情评价结果的体现n 门诊病人门诊病人门诊病历？门诊病历？49病情评价结果的体现 另立专页？n 同意书？急诊或住院病人 病程记录？ 表格？ 告知书？ 沟通记录？50如何在病历中具体体现？n1、首次评估结果填写“入院病人首次评估表”n2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风
25、险评估表、手术协议书等）告知患者或委托人。n3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，应再次评估（上级医师查房记录.）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论记录）。51如何在病历中具体体现？n4 4、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录相应的讨论记录或病程记录或病程记录中。n5 5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问
26、题等。（出出院记录或出院前上级医师查房记录院记录或出院前上级医师查房记录）52如何在病历中具体体现？n6、入院48小时主治医师查房主治医师查房和72小时副主任医师（或副主任医师（或主任医师）查房主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。n7、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记录、术病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录前讨论或术前小结、术后第一天病程记录）53如何在病历中具体体现？n 8、转科病历必须在转出、转入记录转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中（转入后的上级医师查房记录上级医师查房记录）。54建议n科室根据本专业具体病种及评分方法进行科室层面的专项培训，并制定切实、可行的评分方法及记录格式。有病种评估标准的采用专用评估表。55督导n医务科将定期检查督导，并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。56 谢谢 谢！谢！
