1、病例讨论（糖尿病肾病）2019.04.12病病例例介介绍绍71岁岁老老年年女女性性主主诉：诉：发发现现血血糖糖升升高高14年，年，乏乏力、力、纳纳差、差、水水肿肿半半年年现病史 患者因血糖升高患者因血糖升高13年，视物模糊、乏力年，视物模糊、乏力1年于年于2018年年5月月5日第一次入我院。诊断：日第一次入我院。诊断：1、2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢慢性肾功能不全性肾功能不全 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 2、高血压病高血压病3级级 很高危很高危 3、腔隙性脑梗塞、腔隙性脑梗塞 4、肾囊肿。、肾囊肿。5月月14日出院时治疗方案：日出院时
2、治疗方案： 左旋氨氯地平左旋氨氯地平5mg Qd 瑞格列奈瑞格列奈 2mg Bid 尿毒清颗粒尿毒清颗粒5g Tid 美托洛尔片美托洛尔片25mg Qd 包醛氧淀粉胶囊包醛氧淀粉胶囊5粒粒 Tid 出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年年11月左右月左右开始出现乏力、纳差，双下肢浮肿，自行购买开始出现乏力、纳差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻氢氯噻嗪嗪25mg Qd” ，症状无明显好转，体重较一年前下降，症状无明显好转，体重较一年前下降 kg。4月月9日第二次入院。日第二次入院。既往史 高高血血压压病病史，史，最最高高收收缩缩压压210mmHg，口口服服“
3、厄厄贝贝沙沙坦坦150mg Qd”，未未监监测测血血压。压。腔腔隙隙性性脑脑梗梗塞塞病病史，史，无无后后遗遗症。症。 家家族族史、史、个个人人史、史、婚婚育育史史无无特特殊。殊。入院查体：身身高高 cm，体体重重 kg，BMI kg/，T 36.3，P 72次次/分，分，R 18次次/分，分，BP 168/94mmHg，慢慢性性病病容，容，轻轻度度贫贫血血貌，貌，自自动动体体位，位，颈颈静静脉脉无无怒怒张，张，心心肺肺腹腹(-),双双下下肢肢中中度度凹凹陷陷性性水水肿，肿，双双侧侧足足背背动动脉脉搏搏动动未未查。查。实验室检查时间时间血常规血常规尿常规尿常规肝功能肝功能肾功能肾功能血糖血糖糖化
4、血红蛋糖化血红蛋白白血脂血脂糖尿病二项糖尿病二项2018.03.302018.05.05Hb 101PRO2+，GLU +-ALB 40.2BUN 13.21CR 212.80UA 5434.216.7TC 5.17TG 1.05LDL 3.122018.05.13Hb 99ALB 31.7BUN 10.16CR 219.0UA 5714.632018.PRO2+，GLU +-ALB 40.2BUN 13.21CR 212.80UA 5432019.04.09Hb 91.7PRO+，GLU -ALB 35.8BUN 23.69CR 358.6UA 6172.77.2TC 6.83TG LDL
5、4.53胰岛素：C肽：5.35血糖监测表（第一次入院）日期日期治疗方案治疗方案空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2h18-05-06诺和龙1mg Qd8.410.818-05-07诺和龙1mg Bid5.318.314.113.818-05-085.020.29.818.418-05-096.720.213.114.218-05-10诺和龙2mg Bid5.325.210.016.118-05-115.4Hi（RI 6u 静滴） 12.817.818-05-126.424.311.719.118-05-136.123.512.715.918-05-146.423.1辅
6、助检查（第一次入院） 2018-05-05 心心电电图：图：窦窦性性心心律，律，完完全全性性右右束束支支传传导导阻阻滞滞 腹腹部部彩彩超：超：餐餐后后胆胆囊，囊，双双肾肾小小囊囊肿肿（双双肾肾大大小小正正常）常） 2018-05-07泌泌尿尿系系CT：双双肾肾多多发发小小结结石，石，双双肾肾多多发发囊囊肿肿（最最大大15*12mm） 肌肌电电图：图：右右正正中中神神经、经、尺尺神神经经及及左左胫胫神神经经损损害害 2018-05-08 FFA：双双眼眼网网膜膜盘盘沿沿清，清，动动脉脉变变细，细，静静脉脉迂迂曲曲扩扩张，张，可可见见大大量量新新旧旧出出血血斑斑及及硬硬性性渗渗出，出，散散在在棉棉
7、絮絮斑。斑。诊诊断：断：1、双双侧侧老老年年性性白白内内障障 2、双双侧侧糖糖尿尿病病性性视视网网膜膜病病变。变。辅助检查（本次入院） 心心电电图：图：窦窦性性心心律，律，房房性性早早搏，搏，完完全全性性右右束束传传导导到到阻阻滞，滞，逆逆钟钟向向转转位。位。 心心脏脏彩彩超：超：主主动动脉脉壁壁弹弹性性减减退，退，主主动动脉脉瓣瓣退退行行性性改改变，变，左左房房增增大，大，二、二、三三尖尖瓣瓣及及主主动动脉脉瓣瓣返返流，流，左左室室顺顺应应性性减减退退 颈颈部部血血管管彩彩超：超：双双侧侧颈颈动动脉脉内内膜膜面面毛毛糙，糙，右右侧侧颈颈动动脉脉硬硬化化并并多多发发粥粥样样斑斑块块形形成成 思
8、考： 1、诊断：糖尿病肾病or 非糖尿病性肾病？ 肾功能不全的分期？ 2、治疗：降糖目标与方案 降压目标与方案 蛋白尿治疗 肾功能 其他治疗 3、宣教指导：饮食？注意事项？糖尿病肾病DN 糖尿病肾脏疾病DKD 广义的糖尿病肾病变包括： 血管性病变：大血管病变（肾动脉硬化、肾小动脉硬化） 微血管病变（结节性、渗出性、弥漫性） 感染性病变：肾盂肾炎、肾乳头坏死 DN：特指糖尿病肾病微血管病变 2007年更名为DKD 病因、病理长长期期的的高高血血糖糖（通通常常合合并并肥肥胖胖及及高高血血压）压）引引起起肾肾小小球球基基底底膜膜损损害害 早早期：期：肾肾小小球球通通透透性性改改变变微微量量蛋蛋白白尿
9、尿 晚晚期：期：基基底底膜膜增增厚、厚、肾肾小小球球硬硬化、化、肾肾小小管管间间质质损损伤伤临临床床蛋蛋白白尿、尿、eGFR下下降降影响因素 不不可可变：变：种种族、族、家家族族史、史、视视网网膜膜病病变、变、糖糖尿尿病病病病程程（T1DM 10年，年，T2DM 5年）年） 可可变：变：高高血血糖糖 A1C 8.5% 高高血血压压 吸吸烟烟 血血脂脂紊紊乱乱 饮饮食食 肥肥胖胖 诊断1、长病程，5年或有糖尿病视网膜病变2、血糖控制情况3、尿蛋白与肾功能下降程度平行 a、大量蛋白尿，eGFR60 b、蛋白尿轻，eGFR下降显著，肌酐升高明显 c、蛋白尿合并血尿、管型、白细胞尿2个分期I：肾脏结构
10、正常II：运动后微量白蛋白尿III（亚临床糖尿病肾病）：持续性微量白蛋白尿，尿常规尿蛋白阴性，GFR正常或接近正常，血压略高IV（临床糖尿病肾病）：尿常规蛋白阳性，可伴水肿和高血压，GFR下降V（终末期糖尿病肾病）：GFR下降明显，出现尿毒症临床表现eGFR计算公式男=（140-年龄）体重（kg）1.23/肌酐（umol/L）女=（140-年龄）体重（kg）1.03/肌酐（umol/L）诊断 1、2型糖尿病 糖尿病肾病5期 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 2、高血压病3级 很高危 3、慢性肾衰竭 CKD4期 肾性贫血（轻度） 4、低血糖症 5、肾囊肿治疗1、生生活活方方式：式：减减肥、肥、禁禁烟、烟、体体育育锻锻炼、炼、优优质质低低蛋蛋白白饮饮食、食、限限盐盐2、控控制制血血糖：糖：A1C7% 用用药？药？3、严严格格降降压：压：130/80mmHg 用用药？药？4、纠纠正正血血脂脂紊紊乱乱:LDL-C 1.8 用用药？药？ 降降压压和和降降糖糖哪哪个个更更重重要？要？治疗5、降尿蛋白，低蛋白血症6、延缓肾功能衰竭：7、其他治疗：贫血：EPO还是铁剂？ 抗血小板 并发症8、透析时机二甲双胍：eGFR45ml/min禁用
