1、颈段气管上接环状软骨下缘颈段气管上接环状软骨下缘, ,相当于第六颈相当于第六颈 椎平面椎平面, ,下达胸部下达胸部, ,相当于第四胸椎下缘。相当于第四胸椎下缘。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜、颈 阔肌、颈深筋膜浅层、颈前带状肌、气管阔肌、颈深筋膜浅层、颈前带状肌、气管 前筋膜。前筋膜。一一、应用解剖应用解剖甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第 2、3气管环的前面，被气管前筋膜包绕。气管环的前面，被气管前筋膜包绕。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状 腺，偏外有颈部主要血管。腺，
2、偏外有颈部主要血管。气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内 （上角位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，（上角位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点， 下角位于胸骨切迹中点）。下角位于胸骨切迹中点）。 各种原因引起的各种原因引起的度喉阻塞度喉阻塞,病因不病因不 能很快解除时能很快解除时; 下呼吸道分泌物潴留，见于昏迷、颅脑下呼吸道分泌物潴留，见于昏迷、颅脑 病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋 骨骨折等骨骨折等; 二、适应证二、适应证口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病 人，为了便于麻醉和维持手术前后呼人，为了
3、便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开吸道通畅，可预防性气管切开; ;长时间辅助呼吸时长时间辅助呼吸时, ,气管切开为装置辅气管切开为装置辅助呼吸器提供了方便助呼吸器提供了方便; ;鼻咽癌行根治性放疗后张口明显受限的鼻咽癌行根治性放疗后张口明显受限的 患者患者, ,如近期出现反复鼻出血情况如近期出现反复鼻出血情况, ,征求征求 患者及家属同意后可行预防性气管切开患者及家属同意后可行预防性气管切开。手术时机选择手术时机选择 喉肿瘤如地处偏远地区喉肿瘤如地处偏远地区, , 当地又无法行当地又无法行 喉肿瘤手术喉肿瘤手术, , 度以上呼吸困难即应考虑度以上呼吸困难即应考虑 行气管切开行气
4、管切开; ;肺部慢性疾病如肺气肿哮喘等如氧分压肺部慢性疾病如肺气肿哮喘等如氧分压 低于低于6.65KPa,6.65KPa,不是患者无意识就是有进行不是患者无意识就是有进行 性酸中毒性酸中毒, ,应尽早行气管切开应尽早行气管切开; ;时间越久时间越久, ,风风 险越大险越大, ,预后越差预后越差。择期手术择期手术 呼吸道重度吸入烧伤病人立即气管切开呼吸道重度吸入烧伤病人立即气管切开; ; 伤后伤后12122424小时小时, ,组织间液渗出，是水肿的高组织间液渗出，是水肿的高 峰期峰期, ,患者呼吸困难加重，严重影响手术操作患者呼吸困难加重，严重影响手术操作; ; 伤后伤后2424小时小时, ,肿
5、胀严重、有焦痂形成，肿胀严重、有焦痂形成，气管气管位位 置变深，置变深，切开时解剖标志不清，手术中寻找气切开时解剖标志不清，手术中寻找气 管困难，管困难，会延误抢救时机会延误抢救时机 ； 早期气切后可防止肺部感染早期气切后可防止肺部感染, ,降低病死率降低病死率。急诊手术急诊手术 颈颈1 12 2损伤损伤: :患者可当时死亡患者可当时死亡; ; 颈颈3 34 4损伤损伤: :因膈肌和肋间肌全部麻痹因膈肌和肋间肌全部麻痹, , 也可早期死亡也可早期死亡; ; 颈颈4 4平面以上的损伤应紧急行气切平面以上的损伤应紧急行气切; ; 颈颈4 4平面以下的应密切观察平面以下的应密切观察, ,如有呼吸微如
6、有呼吸微 弱弱缺氧表现缺氧表现, ,应即行气切。应即行气切。急性颈椎损伤急性颈椎损伤双侧声带麻痹双侧声带麻痹, ,颅脑外伤或短时内不能恢颅脑外伤或短时内不能恢复的昏迷病人复的昏迷病人, ,即使是即使是度呼吸困难度呼吸困难也应早作气管切开也应早作气管切开; ;重症破伤风重症破伤风, ,在病情发展在病情发展, ,出现喉分泌物出现喉分泌物增多时应及时行气管切开增多时应及时行气管切开。 检查有无签好手术同意书检查有无签好手术同意书; 患者的血压情况患者的血压情况; 患者的凝血功能情况患者的凝血功能情况; 简易球囊呼吸器简易球囊呼吸器; 氧气氧气吸引器吸引器抢救药物。抢救药物。三、术前准备三、术前准备金
7、属管金属管LPCLPC管管两种不同类型的套管两种不同类型的套管病人年龄选择不同内径的套管病人年龄选择不同内径的套管 号别号别 1 2 3 4 5 6内径内径(mm) 5 6 7 8 9 10长度长度(mm) 55 60 65 70 75 80年龄年龄 2y 35y 612y 1318y 成年女成年女 成年男成年男 四、手四、手 术术 方方 法法 体位：仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使体位：仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使 下颏下颏喉结及胸骨上切迹成一直线。喉结及胸骨上切迹成一直线。 有气垫的患者先将气垫床放气或将大块有气垫的患者先将气垫床放气或将大块 的木板置于气垫床上再垫肩。的木板置于气垫床上再垫肩
8、。 呼吸困难严重者呼吸困难严重者, 头后仰不头后仰不 能太甚否则将加重呼吸困难能太甚否则将加重呼吸困难 颈椎骨折患者则不能垫肩。颈椎骨折患者则不能垫肩。 消毒：用消毒：用3%3%碘酊及碘酊及75%75%酒精消毒颈正中及酒精消毒颈正中及 周围皮肤，铺无菌孔巾。周围皮肤，铺无菌孔巾。 麻醉：一般采用麻醉：一般采用2%2%利多卡因局部麻醉利多卡因局部麻醉, ,昏昏 迷、窒息或其他危重病人迷、窒息或其他危重病人, ,可以不用麻醉。可以不用麻醉。切切 口口 纵切口纵切口: : 优点优点: :气管暴露好气管暴露好 缺点缺点: :伤口愈合后疤伤口愈合后疤 痕明显痕明显自环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处，沿颈自
9、环状软骨下缘至胸骨上窝一横指处，沿颈前正中线纵行切开皮肤和皮下组织。组织剪前正中线纵行切开皮肤和皮下组织。组织剪纵行正中剪开浅筋膜、颈阔肌、颈深筋膜浅纵行正中剪开浅筋膜、颈阔肌、颈深筋膜浅层至颈前带状肌、如情况危急层至颈前带状肌、如情况危急, 可直接切至颈可直接切至颈前带状肌层。前带状肌层。横切口：横切口： 优点优点: :术后疤痕较小术后疤痕较小 缺点缺点: :气管暴露差气管暴露差, ,且切开处且切开处 下方易有分泌物潴积下方易有分泌物潴积 颈前环状软骨下方颈前环状软骨下方2cm2cm处沿皮处沿皮 纹切口纹切口, ,长约长约4 45cm5cm。分离气管前组织：分离气管前组织：用中弯沿白线上下向
10、深部用中弯沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，边分离边用拉钩将分离的分离两侧颈前肌，边分离边用拉钩将分离的肌肉牵向两侧。在分离过程中，切口两侧拉肌肉牵向两侧。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环。骨和气管环。对有部分病人很难触摸到气管环而对有部分病人很难触摸到气管环而“迷失方向迷失方向”怎么办怎么办? ?不应直接自切口处往下方向触摸不应直接自切口处往下方向触摸,因为越往下因为越往下气管位置越深气管位置越深,而应先找到喉结而应先找到喉结环状软骨后环状软骨后再往下再往下 “顺藤摸瓜顺藤摸瓜”可较容易辨认气管的位可较容易辨认气管的
11、位置置 可用中弯在甲状腺前筋膜下缘与气管前可用中弯在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间将甲状腺峡部游离用拉钩将峡筋膜之间将甲状腺峡部游离用拉钩将峡部向上拉部向上拉, ,或用止血钳将峡部钳夹切断，或用止血钳将峡部钳夹切断，断端缝扎。断端缝扎。遇到甲状腺峡部妨碍手术时遇到甲状腺峡部妨碍手术时此时可用纱块将胸膜顶向下推并同时此时可用纱块将胸膜顶向下推并同时起到保护胸膜顶的作用。起到保护胸膜顶的作用。遇到胸膜顶向上突向气管遇到胸膜顶向上突向气管表面并随呼吸上下运动时表面并随呼吸上下运动时 切开气管后，插入大小合适、带有管切开气管后，插入大小合适、带有管 芯的气管套管外管，立即取出管芯，芯的气管套管外管，
12、立即取出管芯， 放入内管。放入内管。插入气管套管插入气管套管 对有自主呼吸的患者对有自主呼吸的患者: :可用棉签细丝或套管系带可用棉签细丝或套管系带放在气管套管上面看细丝有无随呼吸飘动放在气管套管上面看细丝有无随呼吸飘动; ;对无自主呼吸的患者对无自主呼吸的患者: :判断气管套管是否在气管判断气管套管是否在气管内尤为重要内尤为重要; ;可用吸痰管吸痰时可插入的深度来判断可用吸痰管吸痰时可插入的深度来判断; ;按压患者胸部看细丝有无随按压飘动按压患者胸部看细丝有无随按压飘动; ;接上呼吸机观察一阵了解血氧情况或呼吸机有接上呼吸机观察一阵了解血氧情况或呼吸机有无报警无报警. .此时一定要判断气管套
13、管是否在气管内此时一定要判断气管套管是否在气管内应立即拔出气管套管，应立即拔出气管套管，套入管芯套入管芯, ,重新重新牵拉切口找到气管再次插入气管牵拉切口找到气管再次插入气管套管套管。如判断气管套管不在气管内如判断气管套管不在气管内切忌停止手术而进行人工呼吸切忌停止手术而进行人工呼吸,应尽快切应尽快切开气管开气管,因气道问题没解决因气道问题没解决,行人工呼吸是行人工呼吸是徒劳的。徒劳的。术中患者呼吸停止术中患者呼吸停止原因原因: 气管切开后患者血氧饱和度增高气管切开后患者血氧饱和度增高,颈颈动脉体的刺激解除动脉体的刺激解除,但二氧化碳对呼吸中但二氧化碳对呼吸中枢的抑制作用尚存在枢的抑制作用尚存
14、在 ,从而发生呼吸骤停从而发生呼吸骤停处理处理: 皮球简易呼吸器皮球简易呼吸器呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂气管切开后遇到呼吸骤停情况气管切开后遇到呼吸骤停情况气管套管插入后，用带子将其牢固地系气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，要将内芯系于颈侧于颈部，松紧适度，要将内芯系于颈侧的系带上，慎防脱管。根据切口大小，的系带上，慎防脱管。根据切口大小，可在切口上端缝合可在切口上端缝合1-2针。最后，用纱布针。最后，用纱布垫入伤口和套管之间。垫入伤口和套管之间。 创口处理创口处理 病人床边应备气切包，以备脱管时急用。病人床边应备气切包，以备脱管时急用。 套管一旦脱出，应立即将病人置于气管切开套管
15、一旦脱出，应立即将病人置于气管切开 术的体位，用事先备妥的止血钳等器械在良术的体位，用事先备妥的止血钳等器械在良 好照明下分开气管切口，将套管重新置入。好照明下分开气管切口，将套管重新置入。 带有气囊的套管，应每带有气囊的套管，应每2小时放气小时放气1015分分 钟，然后适当再充气，防气管粘膜受压坏死钟，然后适当再充气，防气管粘膜受压坏死五、术后处理五、术后处理 内套管阻塞内套管阻塞: : 应立即拔出内套管清理出结痂应立即拔出内套管清理出结痂套管外管阻塞套管外管阻塞: :拔除内管后呼吸仍无改善拔除内管后呼吸仍无改善, ,滴入滴入 抗生素药液抗生素药液, ,并吸除外管深处分并吸除外管深处分 泌物
16、后呼吸困难即可缓解泌物后呼吸困难即可缓解套管脱出套管脱出: : 重新插入重新插入气切术后患者突然出现呼气切术后患者突然出现呼吸困难或血氧急剧下降吸困难或血氧急剧下降原发病已愈、炎症消退、呼吸道分泌物不多原发病已愈、炎症消退、呼吸道分泌物不多;拔管时间一般在术后一周以上拔管时间一般在术后一周以上;塑料管先换成金属管后试行堵管塑料管先换成金属管后试行堵管1-2天天;拔管前最好行纤维喉镜检查了解喉咽情况拔管前最好行纤维喉镜检查了解喉咽情况;拔管困难者可带管出院或延期拔管拔管困难者可带管出院或延期拔管;更换气管套时一定要备好吸引器更换气管套时一定要备好吸引器 。拔拔 管管术术 后后 并并 发发 症症
17、皮下气肿皮下气肿 常与软组织分离过多常与软组织分离过多; 气管切口过长气管切口过长; 皮肤切口缝合过紧有关皮肤切口缝合过紧有关; 多发生于颈部或胸部多发生于颈部或胸部; 轻度的不需特殊处理轻度的不需特殊处理; 如气肿严重者可拆除缝线。如气肿严重者可拆除缝线。 暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起;手术遇胸膜向上膨出时，应以纱块保护之手术遇胸膜向上膨出时，应以纱块保护之;气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽;必要时作胸腔闭式引流。必要时作胸腔闭式引流。气胸及纵隔气肿气胸及纵隔气肿出出 血血 少量出血，可在气管套管周围置凡士少量出血，可在气管套管周围置凡士 林纱片压迫止血林纱片压迫止血; ;酌情加用止血药物酌情加用止血药物; ; 出血较多，应检查伤口，结扎出血点。出血较多，应检查伤口，结扎出血点。 损伤环状软骨造成喉狭窄损伤环状软骨造成喉狭窄; 肉芽组织增生肉芽组织增生; 气管环切除过多造成气管狭窄气管环切除过多造成气管狭窄; 原发病未治愈。原发病未治愈。 拔管困难拔管困难 查明喉气管疾病查明喉气管疾病,积极治疗积极治疗; 喉气管狭窄者可行扩张或整形术喉气管狭窄者可行扩张或整形术; 肉芽组织可摘除或激光烧灼肉芽组织可摘除或激光烧灼; 换小号换小号套管后再试行堵管套管后再试行堵管。 处处 理理
