1、十八项核心制度解读（ 2016 2016年新版）永寿县人民医院永寿县人民医院张孝文张孝文v现状v现实意义v要点介绍医疗核心制医疗核心制度执行力度度执行力度欠佳；欠佳；现 状医院的医疗医院的医疗核心制度不核心制度不完善完善;医务人员不熟悉医务人员不熟悉医疗核心制度医疗核心制度;误区误区 重制度形式重制度形式 轻制度内涵轻制度内涵 重处方开具重处方开具 轻病历书写轻病历书写 重手术操作重手术操作 轻术后观察轻术后观察 重医疗技术重医疗技术 轻人文沟通轻人文沟通 重事后管理重事后管理 轻前瞻控制轻前瞻控制 执行医疗核心制度的现实意义v规范诊疗行为，规范诊疗行为，发挥团队合作精神发挥团队合作精神v提高
2、医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 v医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现首诊负责制度死亡病例讨论制度三级医师查房制度查对制度疑难病例讨论制度病历书写与管理制度会诊制度新技术和新项目准入制度分级护理制度危急值报告制度值班与交接班制度抗菌药物分级管理制度急危重患者抢救制度手术安全核查制度手术分级管理制度临床用血审核制度术前讨论制度信息安全管理制度要点要点v频率：副主任以上频率：副主任以上2次次/周，主治周，主治 1次次/日，住院日，住院 早晚查房。早晚查房。v危急重患者：随时观察、处理，请示上级。危急重患者：随时观察、处理，请示上级。v新入院患者：住院医师新入院患者：住院医
3、师 8h内内主治主治48h内内副主任以上医师副主任以上医师 72h内。内。v准备工作：病历、准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。片、检查报告、检查器材。 住院医师汇住院医师汇 报，上级医师指示。报，上级医师指示。v各级医师掌握各自的查房内容。各级医师掌握各自的查房内容。2 2三级医师查房制度要点要点v病例范围病例范围：疑难、病重、入院：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不天诊断不明确、治疗效果不 佳者。佳者。v参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员相关人员 （科内、他科）。（科内、他科）。v频率：频率：1次次/2周周v具体内容：主
4、管医师准备、汇报具体内容：主管医师准备、汇报 三级医师发言（由低到三级医师发言（由低到高）高） 主管医师记录（讨论本上及病程中）主管医师记录（讨论本上及病程中）3 3疑难病例讨论制度科内会诊科内会诊急诊会诊急诊会诊院外会诊院外会诊全院会诊全院会诊科间会诊科间会诊4 4会诊制度分类要点要点v急诊会诊：电话、书面通知急诊会诊：电话、书面通知10min内到位内到位写会诊意见时精确到分钟。写会诊意见时精确到分钟。v科内会诊：全科，科内会诊：全科，1次次/周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研周，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研 教学价值的病例。教学价值的病例。v科间会诊：主管医师提出
5、、填会诊单（目的及要求）科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）24h内主治以上内主治以上主管主管 医师陪同医师陪同记录。记录。v全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者 科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）医务部同医务部同 意并主持意并主持主管医师记录。主管医师记录。v 全院死亡、纠纷病例全院死亡、纠纷病例回顾性讨论回顾性讨论医务部主持医务部主持2次次/年年v院外会诊：邀请、被邀请者，院外会诊：邀请、被邀请者，按卫生部按卫生部2005年年42号令号
6、令医师外出会诊管理暂医师外出会诊管理暂 行规定行规定执行，医务科做好登记。执行，医务科做好登记。4 4会诊制度5 5分级护理制度要点要点v设置一二三线值班人员，设置一二三线值班人员，24h值班制；值班制；v负责临时性医疗工作，注意记录；负责临时性医疗工作，注意记录；v不能脱岗、不能不能脱岗、不能“一岗双责一岗双责” ；v急危重病床前交班；急危重病床前交班；v做好晨交班；做好晨交班；v完成交接班记录：清晰、准确。完成交接班记录：清晰、准确。6 6值班及交接班制度要点要点v建立制度建立制度v负责人：正常上班时间负责人：正常上班时间医疗组各级医师；值班或特殊情况医疗组各级医师；值班或特殊情况（主管医
7、师手术、上门诊、请假）（主管医师手术、上门诊、请假） 值班医师值班医师重大抢救逐重大抢救逐级汇报科主任、医务部、院领导。级汇报科主任、医务部、院领导。v主管医师与家属沟通、下病危、签字主管医师与家属沟通、下病危、签字v抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录（可（可6h内补记）内补记）v抢救室：制度、设备、急救用品抢救室：制度、设备、急救用品7 7危重患者抢救制度 依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手
8、术。二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大 的中等手术。的中等手术。三类：中型手术、一般大型手术。三类：中型手术、一般大型手术。四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多 科联合手术。科联合手术。 手术分类手术分类8 8手术分级管理制度取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资格及受聘职务分为：格及受聘职务分为：住院医师住院医师主治医师主治医师 副主任医师副主任医师 主任医师主任医师手术医师分级手术医师分级8 8手术分级管理制度v住院医师：一类手
9、术的术者；二、三类手术的助手。住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。v主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副 主任医师的帮助下）；四类手术的助手。主任医师的帮助下）；四类手术的助手。v副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在 主任医师的帮助下）。主任医师的帮助下）。v主任医师：三、四类手术的术者。主任医师：三、四类手术的术者。各级医师手术范围各级医师手术范围8 8手术分级管理制度v一、二类手术：科室术前讨论一、二类手术：科室术前讨论科（副）主任审批。科（副）主任审批。v三、四类手术
10、及特殊手术：术前讨论三、四类手术及特殊手术：术前讨论科主任签字科主任签字报医务部报医务部院内会诊或主管院领导审批。院内会诊或主管院领导审批。v急诊手术：主管医师实施抢救手术急诊手术：主管医师实施抢救手术汇报上级医师及汇报上级医师及总值班室。总值班室。手术审批权限手术审批权限8 8手术分级管理制度要点要点v范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官摘除；新开展手术。摘除；新开展手术。v参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、护士长、责任护士）。护士长、责任护士）。v内容：诊断及依据；手术适应
11、症；麻醉及手术方式；内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式；术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措施；是否签字；患者情绪及要求等。记录施；是否签字；患者情绪及要求等。记录v疑难、复杂、重大手术：提前疑难、复杂、重大手术：提前23天请麻醉科及相关科天请麻醉科及相关科室会诊。室会诊。9 9术前讨论制度要点要点时间时间：1周内；特殊病例（医疗纠纷的）周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检内；尸检病例：待病理报告发出后病例：待病理报告发出后1周内讨论。周内讨论。v参加者：科主任主持参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务部医护及相关
12、人员（必要时医务部派人）。派人）。v具体内容：主管医师准备、汇报具体内容：主管医师准备、汇报 三级医师逐级发言三级医师逐级发言（分析死亡原因、死亡诊断及经验教训）（分析死亡原因、死亡诊断及经验教训） 主管医师主管医师记录（讨论本上及病历中）记录（讨论本上及病历中）1010死亡病例讨论制度要点要点v所有诊疗行为都需查对所有诊疗行为都需查对v如何核对病人身份如何核对病人身份v临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射科等医技科室、理疗科及针灸室科等医技科室、理疗科及针灸室1111查对制度要点要点v建立建立“三级三级”病历质控体系病历质控体系1212
13、病历书写与管理制度三级质控组织三级质控组织科主任、科护士长、病案委员科主任、科护士长、病案委员二级质控部门二级质控部门医务科质控办医务科质控办一级质控小组一级质控小组院长、业务副院长、高级职称的医院长、业务副院长、高级职称的医护技人员、主要业务管理负责人护技人员、主要业务管理负责人要点要点v运行病历的管理；运行病历的管理；v出院病历出院病历3天归档；天归档；v建立科室病历质量奖惩机制；建立科室病历质量奖惩机制；v病历保存年限。病历保存年限。1212病历书写与管理制度要点要点v实行分级管理；实行分级管理；v申报流程：实施者填写申报流程：实施者填写开展新业务、新技术申请表开展新业务、新技术申请表写
14、出临床应用可行性报告，建立风险预案写出临床应用可行性报告，建立风险预案 科主任科主任签字签字报医务部审核报医务部审核 院专家委员会论证院专家委员会论证 报主管院报主管院长批准长批准 医务科备案医务科备案 通知科室开展。通知科室开展。v实施流程：签知情同意书实施流程：签知情同意书医务部医务部全程监管并记录全程监管并记录 科室及时总结科室及时总结医务部讨论决定是否全面开展。医务部讨论决定是否全面开展。1313新技术和新项目准入制度要点要点v医技科室发现医技科室发现“危急值危急值”该怎么办？该怎么办？v临床科室接到临床科室接到“危急值危急值”报告电话后该如何做？报告电话后该如何做？v计算机系统的预警
15、和维护。计算机系统的预警和维护。v牢记危急值项目及数据。牢记危急值项目及数据。1414危急值报告制度15、抗菌药物分级管理制度v抗菌药物分级：非限制使用、限制使用与特殊使用三级v授权：医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考核合格后，方可获得相应抗菌药物处方权或调剂资格v临床医生的抗菌药物使用权限分三级：非限制使用（住院医师）、限制使用（主治医师）与特殊使用（副主任医师以上或科主任）16.手术安全核查制度v三方：手术医师（手术主持者或第一助手）、三方：手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）；麻醉医师和手术室护士（巡回护士）；v核查时间：分别在麻醉实
16、施前、手术开始前核查时间：分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前；和患者离开手术室前；v核查内容：患者身份和手术部位等。核查内容：患者身份和手术部位等。要点要点v严格指征，掌握适应症、禁忌症；严格指征，掌握适应症、禁忌症； v输血前评估；输血前评估； v填写输血同意书，交代输血副反应；填写输血同意书，交代输血副反应；v完成输血前检查；输血前完成输血前检查；输血前2次核对；次核对；v观察患者反应观察患者反应:输血中及输血后；输血中及输血后；v熟悉用血不良事件监测报告制度；熟悉用血不良事件监测报告制度；v写好病程记录：输血前评估、输血中及结束后写好病程记录：输血前评估、输血中及结束后 有无反应、输血后评估。有无反应、输血后评估。 1717临床用血审核制度18.信息安全管理制度v计算机安全管理v网络使用人员行为规范v网络硬件的管理v软件及信息安全
