1、利利 尿尿 药药 及及 脱脱 水水 药药 作用于肾脏，影响尿液生成过程。作用于肾脏，影响尿液生成过程。抑制肾脏对水和电解质的再吸收，抑制肾脏对水和电解质的再吸收，促进促进电解质和水电解质和水的排出，消除水肿。的排出，消除水肿。利利 尿尿 药药 diureticsdiuretics利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础 - - 尿的生成尿的生成肾小球滤过（原尿）肾小球滤过（原尿）（180 L/d180 L/d）终尿终尿（1.80 L/d1.80 L/d）99%99%肾小管重吸收肾小管重吸收肾小球滤过增加肾小球滤过增加1 1（182 L/d182 L/d）肾小管重吸收不变肾小管重吸收不变（1
2、.82 L/d1.82 L/d）肾小球滤过不变肾小球滤过不变（180 L/d180 L/d）98%98%肾小管重吸收肾小管重吸收（3.60 L/d3.60 L/d）增加尿量增加尿量方法方法1 1增加尿量增加尿量方法方法2 2 尿的尿的 生成生成一、肾小球滤过一、肾小球滤过 - - 原尿形成原尿形成影响因素：肾血流量和有效滤过压影响因素：肾血流量和有效滤过压如多巴胺可增加肾血流量及肾小球滤过率如多巴胺可增加肾血流量及肾小球滤过率 二、肾小管的重吸收二、肾小管的重吸收 - - 终尿形成终尿形成本章药物主要影响肾小管不同部位的重吸收本章药物主要影响肾小管不同部位的重吸收利尿药作用机制示意图利尿药作用
3、机制示意图 乙酰唑胺的利尿机制乙酰唑胺的利尿机制 近曲小管碳酸酐酶（近曲小管碳酸酐酶（Carbonic anhydrase,CACarbonic anhydrase,CA）抑制剂）抑制剂H H+ +H H2 2O+COO+CO2 2H H2 2COCO3 3碳酸酐酶碳酸酐酶HCOHCO3 3- -H H+ + +乙酰唑胺乙酰唑胺(-)(-)H H+ +NaNa+ +交换交换肾小管腔内肾小管腔内NaNa+ +肾小管腔内渗透压肾小管腔内渗透压H H2 2O O重吸收重吸收尿量尿量利尿作用弱，可引起利尿作用弱，可引起代谢性酸代谢性酸中毒，中毒，少用于利尿少用于利尿抑制眼睫状体细胞中碳酸酐酶抑制眼睫状
4、体细胞中碳酸酐酶活性活性房水生成房水生成治疗青光眼治疗青光眼 2. 2. 髓袢升支粗段：吸收原尿中髓袢升支粗段：吸收原尿中30%30%35%35%的的NaNa+ +A. NaA. Na+ + 、 K K+ + -ATP -ATP酶酶 将胞内将胞内NaNa+ +泵入组织间液泵入组织间液 B. NaB. Na+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- - 协同转运体协同转运体 将将2 2个个ClCl- -，1 1个个NaNa+ +和和1 1个个K K+ +同向转运到细胞同向转运到细胞C. KC. K+ + 通过管腔膜侧通过管腔膜侧K K+ +通道进入管腔形成腔液通道进入管腔形成腔液 正电荷，促进正电荷
5、，促进MgMg2+ 2+ 、CaCa2+ 2+ 重吸收重吸收在髓袢升支粗段，在髓袢升支粗段，a a+ +重吸收的同时几乎不伴有水的重吸收的同时几乎不伴有水的重吸收，故管腔内的尿液因重吸收，故管腔内的尿液因a a+ +、l l- -的重吸收被的重吸收被稀释。稀释。生成的净水增多，形成生成的净水增多，形成低渗尿。低渗尿。此时髓质间液为高渗状态。当低渗尿流经髓质高渗区此时髓质间液为高渗状态。当低渗尿流经髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素的影响下，大量的水被的集合管时，在抗利尿激素的影响下，大量的水被重吸收。形成重吸收。形成高渗尿高渗尿，此为尿的，此为尿的浓缩。浓缩。尿的稀释与浓缩尿的稀释与浓缩 呋噻
6、米的利尿机制呋噻米的利尿机制 髓袢升支粗段髓袢升支粗段NaNa+ +,K,K+ +2Cl2Cl- -共同转运体抑制剂共同转运体抑制剂肾小管腔内肾小管腔内NaNa+ +、K K+ +、2Cl2Cl- - 肾小管腔内渗透压肾小管腔内渗透压H H2 2O O重吸收重吸收尿量尿量髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段NaNa+ +，K K+ +2Cl2Cl- -共同转运体共同转运体ADRADR：5 5低低低血低血NaNa+ +低血低血K K+ +低低ClCl- - 性碱中毒性碱中毒低血容量低血容量 低血低血MgMg+低血低血K K+ +低血低血MgMg+诱发诱发强心苷中毒强心苷中毒既抑制尿的稀释又抑制尿的浓缩功能既
7、抑制尿的稀释又抑制尿的浓缩功能 3. 3. 远曲小管和集合管：吸收远曲小管和集合管：吸收5%5%10%10%的的NaNa+ +远曲小管近端远曲小管近端 NaNa+ +-Cl-Cl- - 共同转运体共同转运体： 转运速率慢，且在皮质部，只影响尿的稀释转运速率慢，且在皮质部，只影响尿的稀释 不会引起髓质高渗，不会引起髓质高渗，对浓缩无影响对浓缩无影响。 对水重吸收少对水重吸收少, , 管腔液进一步稀释。管腔液进一步稀释。 中效利尿药，如噻嗪类作用在此部位，中效利尿药，如噻嗪类作用在此部位， 产生中等程度的利尿作用。产生中等程度的利尿作用。 噻嗪类的利尿机制噻嗪类的利尿机制 远曲小管近段远曲小管近段
8、NaNa+ +ClCl- -共同转运抑制剂共同转运抑制剂ADRADR：4 4低低低血钾低血钾低血钠低血钠低氯性碱中毒低氯性碱中毒低血低血MgMg+肾小管腔内肾小管腔内NaNa+ +和和ClCl- -肾小管腔内渗透压肾小管腔内渗透压H H2 2O O重吸收重吸收尿量尿量远曲小管近段远曲小管近段NaNa+ +ClCl- -共同转运体共同转运体远曲小管远曲小管K K+ + NaNa+ +交换交换B.B.远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管1. 1. 再吸收再吸收 5% Na5% Na+ + Na Na+ + - K - K+ +交换交换受醛固酮的调节受醛固酮的调节 NaNa+ + - H - H
9、+ +交换交换2. 2. 大量重吸收水大量重吸收水 - - 抗利尿激素作用（尿液的浓缩）抗利尿激素作用（尿液的浓缩）留留K K+ +利尿药（低效），如利尿药（低效），如螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶等等机理：机理：抗醛固酮抗醛固酮的调节功能或的调节功能或直接抑制直接抑制K K+ + - Na- Na+ +交换交换，造成排造成排NaNa+ +留留K K+ +而致利尿而致利尿保保Na+ Na+ 排排K+K+K K+ + NaNa+ +交换交换醛固酮醛固酮醛固酮受体醛固酮受体保保NaNa+ +、排、排K K+ +螺内酯螺内酯竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体结构相似结构相似醛固酮受体醛固酮受体K K+
10、+ NaNa+ +交换交换排排NaNa+ + 利尿、消水肿利尿、消水肿保保K K+ + 血钾血钾OH3CHOCCH2OHOOCH3S C CH3CH3OOOOCH醛醛 固固 酮酮螺螺 内内 酯酯 氨苯蝶啶的利尿机制氨苯蝶啶的利尿机制 远曲小管和集合管远曲小管和集合管K K+ +NaNa+ +交换抑制剂交换抑制剂肾小管腔内肾小管腔内NaNa+ +肾小管腔内渗透压肾小管腔内渗透压H H2 2O O重吸收重吸收尿量尿量远曲小管和集合管远曲小管和集合管K K+ + NaNa+ +交换交换远曲小管和集合管远曲小管和集合管K K+ +分泌分泌血钾血钾K K+ +阻滞阻滞NaNa+ +通道，减少通道，减少N
11、aNa+ +的再的再吸收，使管腔的负电位减小，吸收，使管腔的负电位减小，K K+ +分泌的驱动力减小分泌的驱动力减小抑制抑制K+K+分泌分泌 利尿药作用机制示意图利尿药作用机制示意图药 物 分 类按排钠量分类按排钠量分类高效类高效类中效类中效类低效类低效类代表药物代表药物呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶作用部位作用部位髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管近端远曲小管近端远曲小管和远曲小管和 集合管集合管排量钠排量钠20%20%510%510%5%5%对对K K影响影响排钾排钾排钾排钾留钾留钾排排 钾钾 类类留钾类留钾类按对钾的影响分类按对钾的影响分类高效利尿药（袢利尿药）高效利
12、尿药（袢利尿药）呋塞米呋塞米 furosemidefurosemide，速尿，速尿依他尼酸依他尼酸 etacrynic acidetacrynic acid，利尿酸，利尿酸布美他尼布美他尼 bumetanide bumetanide 药理作用与机制药理作用与机制1. 1. 利尿作用利尿作用 机制：抑制机制：抑制NaNa+ + - K- K+ + - 2Cl- 2Cl- - 共同转运系统，共同转运系统， 对尿的稀释和浓缩都有抑制。对尿的稀释和浓缩都有抑制。 作用：作用：排出大量排出大量NaNa+ +、 K K+ + 、ClCl- - 引起低氯碱血症、引起低氯碱血症、 低血钾、低血钠；低血钾、低血
13、钠； 增加增加CaCa2+2+、MgMg2+2+的排泄的排泄引起低血镁；引起低血镁； 钙在远曲小管被主动重吸收，钙在远曲小管被主动重吸收，不会引起低血钙不会引起低血钙2. 2. 扩张肾血管，增加肾血流扩张肾血管，增加肾血流（机制不清）（机制不清）掌掌 握握甲状旁腺激素甲状旁腺激素 PTH PTH的分泌主要受血浆的分泌主要受血浆CaCa2+2+浓度的调节浓度的调节 PTH PTH对肾脏的直接作用是促进肾小管对对肾脏的直接作用是促进肾小管对 Ca Ca2+2+的重吸收，因而减少的重吸收，因而减少CaCa2+2+从尿中排泄从尿中排泄 呋噻米的利尿机制呋噻米的利尿机制 髓袢升支粗段髓袢升支粗段NaNa
14、+ +,K,K+ +2Cl2Cl- -共同转运体抑制剂共同转运体抑制剂肾小管腔内肾小管腔内NaNa+ +、K K+ +、2Cl2Cl- - 肾小管腔内渗透压肾小管腔内渗透压H H2 2O O重吸收重吸收尿量尿量髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段NaNa+ +，K K+ +2Cl2Cl- -共同转运体共同转运体ADRADR：5 5低低低血低血NaNa+ +低血低血K K+ +低低ClCl- - 性碱中毒性碱中毒低血容量低血容量 低血低血MgMg+低血低血K K+ +低血低血MgMg+诱发诱发强心苷中毒强心苷中毒临床应用临床应用严重水肿严重水肿 对各类水肿均有效，一般不宜作水肿治疗的常规用药对各类水肿均有效
15、，一般不宜作水肿治疗的常规用药 多用于其他药物无效时的严重水肿治疗多用于其他药物无效时的严重水肿治疗急性肺水肿及脑水肿急性肺水肿及脑水肿急性肾衰竭急性肾衰竭 强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎缩和坏死强大的利尿作用可冲洗肾小管，防萎缩和坏死加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄 用于主要经肾排的药物中毒用于主要经肾排的药物中毒高血钾和高血钙症高血钾和高血钙症掌掌 握握高效利尿药治疗急性肺水肿和脑水肿的机理高效利尿药治疗急性肺水肿和脑水肿的机理治疗肺水肿机理：治疗肺水肿机理：扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷；利尿减少血容量，回心血减少，降低左室舒张末期压
16、力利尿减少血容量，回心血减少，降低左室舒张末期压力治疗脑水肿机理：治疗脑水肿机理：利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中的水进入利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，组织中的水进入血液，减轻脑水肿（似脱水剂）血液，减轻脑水肿（似脱水剂）掌掌 握握1. 1. 水与电解质紊乱水与电解质紊乱 5 5低：低：低血容量、低血低血容量、低血K K+ +（最常见）、（最常见）、 低血低血NaNa+ +、低氯碱血症、低氯碱血症、 低血镁低血镁 。及时补钾或与留钾利尿药同服及时补钾或与留钾利尿药同服注意脱水和低血压注意脱水和低血压不良反应不良反应掌掌 握握肌肉无力及瘫痪，一般从下肢开始，肌肉无力及瘫痪，一般从下肢开始
17、，表现为活动困难，站立不稳，随着表现为活动困难，站立不稳，随着低钾的加重，肌无力可更严重，低钾的加重，肌无力可更严重，躯干、上肢肌力也明显减弱。躯干、上肢肌力也明显减弱。影响呼吸肌时，可出现呼吸衰竭影响呼吸肌时，可出现呼吸衰竭 2. 2. 耳毒性耳毒性眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋依他尼酸依他尼酸最易引起，最易引起，布美他尼布美他尼耳毒性最小耳毒性最小 机制：机制：内耳淋巴液电解质成分改变内耳淋巴液电解质成分改变损伤耳蜗管基底膜毛细胞损伤耳蜗管基底膜毛细胞注意：注意：避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用避免与氨基糖苷类抗生素（有耳毒性）同用掌掌 握握3. 3
18、. 高尿酸血症高尿酸血症（1 1）血容量降低引起；）血容量降低引起；（2 2）速尿和尿酸均通过肾有机酸转运系统排出，）速尿和尿酸均通过肾有机酸转运系统排出， 二者产生竞争性抑制，减少尿酸的排泄所致。二者产生竞争性抑制，减少尿酸的排泄所致。 痛风病人慎用痛风病人慎用4. 4. 其他其他恶心、呕吐、腹泻等恶心、呕吐、腹泻等掌掌 握握药物相互作用：药物相互作用： 氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位 与氨基苷类、头孢霉素合用增强耳毒性与氨基苷类、头孢霉素合用增强耳毒性 抑制排抑制排NaNa+ +，与非甾体抗炎药合用减弱其利尿作，与非甾体抗炎药合用减弱其利尿作用
19、用中效利尿药中效利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药利尿药、降压药（口服）利尿药、降压药（口服）效价强度：效价强度：氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 20%20%510%510%5%5%对对K K影响影响排钾排钾排钾排钾留钾留钾排排 钾钾 类类留钾类留钾类按对钾的影响分类按对钾的影响分类利尿药对电解质排泄及排钠力比较利尿药对电解质排泄及排钠力比较 抑制抑制NaNa+ +、K K+ + - 2Cl- 2Cl- -共同转运体共同转运体 - -+ + 药药 物物 尿电解质的排泄尿电解质的排泄 排钠力排钠力滤过滤过NaNa+ +量量 % % 主主 要要 作作 用用 部部 位
20、位 机机 制制 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼 NaNa+ + K K+ + ClCl- - HCOHCO3 3- - + + + + + +0 0髓袢升枝髓袢升枝粗段髓质粗段髓质和皮质部和皮质部 2323噻嗪类噻嗪类 氯酞酮氯酞酮 + + + + + + +8 8 髓袢升粗髓袢升粗段皮质部段皮质部远曲小管远曲小管开始部位开始部位 抑制抑制NaClNaCl再吸收再吸收 螺内酯螺内酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利乙酰唑胺乙酰唑胺 竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体阻阻NaNa+ +通道通道抑抑NaClNaCl再吸收再吸收 远曲小管远曲小管及集合管及集合管 近曲小管近曲小管 + +
21、+ + +0 0 0 0+ + 2 24 4 脱水药脱水药( (组织脱水）组织脱水）渗透性利尿药（渗透性利尿药（osmotic diureticsosmotic diuretics）特特 点点 注射后不易通过毛细血管进入组织注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢在体内不被代谢药药 物：物：甘露醇甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、山梨醇、高渗葡萄糖掌掌 握握甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）临床用其临床用其20 %20 %的高渗溶液的高渗溶液静注，口服不吸收静注，口服不吸收药理作用药理作用 脱水作用脱水作用 2
22、. 2. 利尿作用利尿作用脱水作用增加了循环血容量及肾小球滤过率；脱水作用增加了循环血容量及肾小球滤过率；增加原尿渗透压，减少重吸收增加原尿渗透压，减少重吸收掌掌 握握不良反应不良反应注射过快出现注射过快出现一过性一过性头痛、眩晕和视力模糊头痛、眩晕和视力模糊心功能不全心功能不全(CHF)(CHF)及活动性颅内出血禁用及活动性颅内出血禁用 血容量增加血容量增加心脏负荷增重心脏负荷增重扩容增加出血扩容增加出血临床应用临床应用脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭一过性一过性指某一临床症状或体征在短时间内一次或数次指某一临床
23、症状或体征在短时间内一次或数次出现，往往有明显的诱因出现，往往有明显的诱因如发生在进食某种食物、服用某种药物、接受如发生在进食某种食物、服用某种药物、接受某种临床治疗或其他对身体造成影响的因素后某种临床治疗或其他对身体造成影响的因素后随着诱因的去除，症状或体征会很快消失随着诱因的去除，症状或体征会很快消失药理作用药理作用临床应用临床应用口服不易吸收口服不易吸收注射不透血管注射不透血管不进入细胞内不进入细胞内不被肝脏代谢不被肝脏代谢肠道高渗肠道高渗不进入中枢不进入中枢眼房脱水眼房脱水肾小管不吸收肾小管不吸收渗透性腹泻渗透性腹泻血浆高渗血浆高渗脑组织脱水脑组织脱水眼内压眼内压颅内压颅内压肾小管高渗肾小管高渗渗透性利尿渗透性利尿促进毒物排泄促进毒物排泄急性青光眼急性青光眼脑水肿首选脑水肿首选预防肾衰预防肾衰不进入眼房不进入眼房治疗青光眼的药物和机理治疗青光眼的药物和机理拟胆碱药：毛果芸香碱、毒扁豆碱拟胆碱药：毛果芸香碱、毒扁豆碱受体阻滞药：噻吗洛尔受体阻滞药：噻吗洛尔碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺脱水药：甘露醇脱水药：甘露醇掌掌 握握
