1、广州市第一人民医院麻醉科肖建斌肖建斌病人自控镇痛病人自控镇痛广州市第一人民医院麻醉科 PCA的由来PCA的设计思路来自定时、定量肌注止的设计思路来自定时、定量肌注止痛法痛法(IM)和持续静脉滴注止痛法和持续静脉滴注止痛法(CI)的客的客观评议观评议IM的不足，如：起效慢，不能及的不足，如：起效慢，不能及时止痛；机体吸收及代谢止痛药的速度时止痛；机体吸收及代谢止痛药的速度不一致，血药浓度波动大不一致，血药浓度波动大1968年年Sechzer提出了按需提出了按需(on demand)止止痛的用药概念痛的用药概念PCA的心理学基础的心理学基础机体自我保护、逃避伤害的生理机能机体自我保护、逃避伤害的生
2、理机能疼痛所引起的情绪变化对记忆具有暗示效应疼痛所引起的情绪变化对记忆具有暗示效应PCAPCA给予病人行为控制与决断控制，允许病人自给予病人行为控制与决断控制，允许病人自己控制给药时机，不必再求助于他人，在解决己控制给药时机，不必再求助于他人，在解决疼痛的同时进行了心理治疗疼痛的同时进行了心理治疗疼痛作为一恶性刺激，机体应激反应增高，术疼痛作为一恶性刺激，机体应激反应增高，术后疼痛对机体亦可产生许多不良的影响后疼痛对机体亦可产生许多不良的影响内分泌系统内分泌系统 临床作用和表现临床作用和表现 ACTH增多增多 蛋白分解代谢蛋白分解代谢 皮质醇增多皮质醇增多 脂质分解脂质分解 高血糖素增多高血糖
3、素增多 高血糖高血糖 肾上腺素增多肾上腺素增多 胰岛素水平减少胰岛素水平减少 睾丸素减少睾丸素减少 蛋白合成代谢减少蛋白合成代谢减少 醛固酮增多醛固酮增多 钠水储留钠水储留 抗利尿激素增多抗利尿激素增多 皮质醇增多皮质醇增多 充血性心衰充血性心衰 儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多 血管收缩血管收缩 血管紧张素血管紧张素I增多增多 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 心率增快心率增快 胃肠系统和泌尿系统胃肠系统和泌尿系统 临床作用和表现临床作用和表现 括约肌张力增加括约肌张力增加 胃肠绞痛胃肠绞痛 平滑肌张力降低平滑肌张力降低 恶心呕吐恶心呕吐 尿潴留尿潴留 免疫系统免疫系统 淋巴细胞减少淋巴细胞减少 网状内
4、皮系统抑制网状内皮系统抑制 免疫功能减弱免疫功能减弱 白细胞增多白细胞增多 杀伤杀伤T T细胞功能降低细胞功能降低 凝血机制凝血机制 血小板粘附功能增强血小板粘附功能增强 纤溶机制减弱纤溶机制减弱 血栓形成血栓形成 激活凝血反应激活凝血反应PCA药理学基础 不同途径的不同途径的PCA，其镇痛机制不同，其镇痛机制不同，不同个体在不同条件下，所需最低有效不同个体在不同条件下，所需最低有效止痛药剂量（止痛药剂量（MEAD）和最低有效血药）和最低有效血药浓度（浓度（MEAC）不同。使用常规剂量止）不同。使用常规剂量止痛药物存在着剂量不足和用药过量的双痛药物存在着剂量不足和用药过量的双重缺陷。有许多报道
5、证实，间断注射或重缺陷。有许多报道证实，间断注射或囗服止痛药物难于保证患者血液中稳定囗服止痛药物难于保证患者血液中稳定的药物浓度的药物浓度,只有只有 PCA 治疗可维持血药治疗可维持血药浓度持续接近浓度持续接近MEAC。病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）和肌注（）和肌注（IM）阿片类药物镇痛时血药浓度、给药间隔和临床反应）阿片类药物镇痛时血药浓度、给药间隔和临床反应之间的理论关系。之间的理论关系。镇 静镇 痛疼 痛局麻药也一样，当单位时间的药物剂量过多或持局麻药也一样，当单位时间的药物剂量过多或持续用量过大，血药浓度持续增高，心脏毒性也可续用量过大，血药浓度持续增高，心脏毒性也可表现出来。如
6、：用表现出来。如：用1%利多卡因硬膜外利多卡因硬膜外LCP（负（负荷剂量荷剂量1mg/kg+持续剂量持续剂量0.2mg/kg/h+PCA10mg/次）模式给药，其峰值血浓度次）模式给药，其峰值血浓度 (Cmax )出现的时出现的时间 （间 （ T m a x ） 为） 为 1 5 m i n , C m a x 为为1.0060.3053g/ml, 24h的稳态血药浓度的稳态血药浓度(Css)为为0.446 0.224g/ml,并拟合出利多卡因硬膜外并拟合出利多卡因硬膜外LCP药代动力学曲线。药代动力学曲线。 硬膜外用利多卡因时血药浓度硬膜外用利多卡因时血药浓度时间曲线时间曲线 实测浓度 -
7、拟合浓度 静脉注射阿片（如哌替啶）的血药浓静脉注射阿片（如哌替啶）的血药浓度和止痛效应之间个体差异很大，病人严度和止痛效应之间个体差异很大，病人严重疼痛时最高血药浓度重疼痛时最高血药浓度 ( MCSP )和无痛和无痛时时MEAC不同，且不同，且MCSP与与MEAC两者之两者之间有效区域（治疗窗）很狭窄，其线形斜间有效区域（治疗窗）很狭窄，其线形斜率是陡峭的。率是陡峭的。 图图4 4 血浆中哌替啶的浓度和镇痛的关系血浆中哌替啶的浓度和镇痛的关系 严重疼痛时哌替啶的最高血浆浓度（MCSP，第一个折点），当哌替啶浓度小量增加，引起疼痛的显著降低。疼痛达到最低点（第二个折点），此时的血药浓度称为最低有
8、效镇痛浓度(MEAC)。MCSP和MEAC之间的区域叫做治疗窗。病人A、B、C的治疗窗各有不同。MCSP和MEAC之间的斜率较陡直。 病人 A 病人 B 病人 C 严重疼 痛中度疼痛 无 痛哌替啶 (mg/ml)P C AP C A的 临 床 分 类的 临 床 分 类广州市第一人民医院麻醉科静脉静脉PCA（PCIA） 起效快 适用药物多 针对性差 药物药物 浓度浓度(mg/ml) 单次剂量单次剂量(mg) 锁定时间锁定时间(min) 吗啡吗啡 1 0.52.5 510 哌替啶哌替啶 10 525 510 二氢吗啡酮二氢吗啡酮 0.2 0.050.25 510 美沙酮美沙酮 1 0.52.5 8
9、20 氧吗啡酮氧吗啡酮 0.25 0.20.4 810 芬太尼芬太尼 0.01 0.010.02 310 苏芬太尼苏芬太尼 0.002 0.0020.005 310 阿芬太尼阿芬太尼 0.1 0.10.2 58 镇痛新镇痛新 10 530 515 那布芬那布芬 1 15 515 丁丙诺啡丁丙诺啡 0.03 0.030.1 820 曲马多曲马多 10 1020 510阿 片 类 药 物阿 片 类 药 物 P C I A 用 药 方 案用 药 方 案硬膜外硬膜外PCA（PCEA） 适用于胸背以下适用于胸背以下 的区域性疼痛的区域性疼痛 针对性强针对性强 优于优于PCIA 镇痛药物镇痛药物 负荷量负
10、荷量 PCA 量持续量量持续量 最大量最大量 锁定时间锁定时间0.125%布比布比*+芬芬2.55g/ml 0.125%布比布比 +度度1.02.5mg/ml0.125%布比布比 +吗吗0.050.1mg/ml 0.125%布比布比 +丁丁1530g/ml0.25% 布比布比 +曲曲410mg/ml*可用罗哌卡因替代可用罗哌卡因替代PCEA用药方案用药方案56ml 14ml 04ml 415ml 1530分分56ml 14ml 04ml 415ml 1030分分35ml 14ml 04ml 410ml 1030分分36ml 14ml 04ml 415ml 1030分分 46ml 13ml 03
11、ml 515ml 1030分分广州市第一人民医院麻醉科区域阻滞区域阻滞PCA（PCNA/PCRA）外周神经阻滞后留管施行外周神经阻滞后留管施行局麻药为主局麻药为主针对性强针对性强皮下置管后施行皮下置管后施行选用镇痛药选用镇痛药针对性差针对性差皮下皮下PCA（PCSA）PCA的给药模式的给药模式广州市第一人民医院麻醉科LCPLCP给药模式给药模式广州市第一人民医院麻醉科预先镇痛预先镇痛( (pre-emptive analgesia) )： 在手术之前即开始在手术之前即开始PCA。如联合麻醉。如联合麻醉的病人，先行硬膜外的病人，先行硬膜外LCP，然后全麻诱导。，然后全麻诱导。术后镇痛术后镇痛：
12、手术结束手术结束, 病人无痛时连接病人无痛时连接PCA泵泵, 或或手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时手术结束后间隔一段时间病人疼痛明显时(VAS4)启动启动PCA泵。泵。PCAPCA的用药时机的用药时机广州市第一人民医院麻醉科特殊患者的特殊患者的PCAPCA治疗治疗广州市第一人民医院麻醉科广州市第一人民医院麻醉科 为了减少镇痛药物对胎儿的影响，分娩为了减少镇痛药物对胎儿的影响，分娩止痛采用止痛采用PCEA, 而麻醉平面不得超过而麻醉平面不得超过10水水平平,临床可使用低浓度长效局麻药如临床可使用低浓度长效局麻药如 0.0625%0.125%丁哌卡因丁哌卡因12g/ml芬太尼或加微芬太尼或加微
13、量肾上腺素。首次量量肾上腺素。首次量46ml,持续剂量每小时持续剂量每小时2ml, 追加量追加量35ml，锁定时间，锁定时间1015min，并视止痛效果和麻醉平面调整用量，可取得并视止痛效果和麻醉平面调整用量，可取得良好的临床效果，国外已采用罗哌卡因替代良好的临床效果，国外已采用罗哌卡因替代丁哌卡因。丁哌卡因。 分分 娩娩 痛痛 癌痛患者早期多已口服或皮下注射阿片类癌痛患者早期多已口服或皮下注射阿片类药物药物,如口服无效可改为吗啡如口服无效可改为吗啡PCNA或或PCEA，其每日最大量为皮下用量的其每日最大量为皮下用量的1/50，追加量为，追加量为每日的每日的1/10,锁定时间为锁定时间为30m
14、in。 癌痛患者多已长期使用阿片类药物，部分癌痛患者多已长期使用阿片类药物，部分患者已成瘾，因而其对阿片类药物敏感性个患者已成瘾，因而其对阿片类药物敏感性个体差异较大，可选用联合用药，但难以制定体差异较大，可选用联合用药，但难以制定统一的用药方案，故应根据患者个体情况组统一的用药方案，故应根据患者个体情况组织用药。织用药。广州市第一人民医院麻醉科癌性疼痛癌性疼痛 小儿可在医护人员或其父母帮助下进行小儿可在医护人员或其父母帮助下进行PCAPCA治疗。但应注意：治疗。但应注意： 必须向患儿及其父母强必须向患儿及其父母强调由患儿根据自身疼痛情况追加药物；调由患儿根据自身疼痛情况追加药物； 锁锁定时间
15、可适当延长；定时间可适当延长； 如有头晕、头痛及用如有头晕、头痛及用药部位疼痛应及时报告药部位疼痛应及时报告 ；医护人员应严密医护人员应严密观察患儿的呼吸及神志情况；观察患儿的呼吸及神志情况； PCA PCA不可用不可用于与原发部位无关的疼痛如头痛、咽喉痛等。于与原发部位无关的疼痛如头痛、咽喉痛等。小儿小儿PCAPCA以吗啡或丁丙诺啡最为适宜，其最大以吗啡或丁丙诺啡最为适宜，其最大负荷量、追加量均应小于成人用量。负荷量、追加量均应小于成人用量。小儿疼痛小儿疼痛广州市第一人民医院麻醉科 儿童在儿童在PCA期间疼痛视觉模拟评分的变化期间疼痛视觉模拟评分的变化 每次按压吗啡的剂量(bolus)， 1
16、0g/kg， 20g/kg； A为安静时，B为运动时的疼痛视觉模拟评分（* P0.05） 疼 痛疼 痛评分评分 疼 痛疼 痛评分评分 PCA时间时间(小时小时) PCA时间时间(小时小时) 为避免椎管内感染和减少操作创伤，为避免椎管内感染和减少操作创伤，烧伤患者多选用烧伤患者多选用PCIA。创面的治疗、换。创面的治疗、换药等操作常可加重患者的疼痛程度，因而药等操作常可加重患者的疼痛程度，因而同一患者在不同时间用药量即追加量应有同一患者在不同时间用药量即追加量应有较大幅度调整。烧伤患者病情复杂，较大幅度调整。烧伤患者病情复杂，PCA 过程中应综合考虑其健康状况，治疗方式过程中应综合考虑其健康状况
17、，治疗方式及既往用药情况，合理制定，适时调整用及既往用药情况，合理制定，适时调整用药方案。药方案。 广州市第一人民医院麻醉科烧伤患者烧伤患者PCA广州市第一人民医院麻醉科 创伤疼痛创伤疼痛广州市第一人民医院麻醉科腰腿痛腰腿痛广州市第一人民医院麻醉科急急 性性 疼疼 痛痛 服服 务务(A P S)广州市第一人民医院麻醉科成立成立APS的必要性的必要性 1广州市第一人民医院麻醉科 2APS的作用的作用广州市第一人民医院麻醉科24h负责制负责制：每天交接班，所有接受镇痛服务：每天交接班，所有接受镇痛服务的病人由当天的病人由当天APS值班医师负责处理。值班医师负责处理。APS有专门的申请单和登记记录单
18、。镇痛医师有专门的申请单和登记记录单。镇痛医师开出医嘱开出医嘱, 病房护士对病房护士对PCA病人每病人每1小时测小时测 RR 一次一次; PCA后每后每30min测测BP、HR各一次，连续各一次，连续4次都显示平稳后改次都显示平稳后改q6h；APS 医师每天定时巡视病人，并进行医师每天定时巡视病人，并进行VAS评分评分和测定和测定SpO2，察看，察看PCA泵运行情况泵运行情况, 了解镇痛了解镇痛反应及可能出现的并发症反应及可能出现的并发症, 高危、高龄患者特高危、高龄患者特殊处理，及记录有关数据。殊处理，及记录有关数据。APSAPS的管理的管理 3PCA药液的配制由专门一名护师按协定处药液的配
19、制由专门一名护师按协定处方和方和 / 或科研计划要求随机决定。或科研计划要求随机决定。PCA病人一般回各自病房，重症患者进入病人一般回各自病房，重症患者进入ICU；心功能；心功能以上者则需以上者则需24h连续监测连续监测ECG、Bp、HR、SpO2。设立专线电话，病房护士与设立专线电话，病房护士与APS医师保持医师保持密切联系，保证密切联系，保证PCA的正常运转。的正常运转。PCA结束时由结束时由APS医师撤除医师撤除PCA装置及拔装置及拔出导管。出导管。APSAPS的管理的管理 (续)广州市第一人民医院麻醉科VAS评级：用一条直尺长评级：用一条直尺长10cm，两端分别标出，两端分别标出 0和
20、和10字样字样,0端表示无痛，端表示无痛，10端表示剧痛端表示剧痛,让病人在让病人在尺上移动标尺标出自已当时疼痛相应的位置。尺上移动标尺标出自已当时疼痛相应的位置。布氏舒适评分布氏舒适评分(BCS)：分为：分为5级级:0级为持续疼痛级为持续疼痛; 1级为安静时无痛级为安静时无痛;2级为深呼吸或翻身时疼痛级为深呼吸或翻身时疼痛, 其他其他时间无痛时间无痛;3级深呼吸亦无痛级深呼吸亦无痛;4级为咳嗽亦无痛。级为咳嗽亦无痛。Ramesay镇静评分：镇静评分：1级级:烦躁不安；烦躁不安；2级安静合作；级安静合作；3级嗜睡级嗜睡, 对指令反应敏捷对指令反应敏捷,但发音含糊但发音含糊; 4级睡眠状级睡眠状
21、态可唤醒态可唤醒 ;5级对呼叫反应迟钝级对呼叫反应迟钝; 6级深睡或麻醉状级深睡或麻醉状态，呼唤无反应。态，呼唤无反应。PCA的评价标准的评价标准 4广州市第一人民医院麻醉科P C AP C A的 临 床 应 用的 临 床 应 用广州市第一人民医院麻醉科广州市第一人民医院麻醉科 8000例例PCA的镇痛评级的镇痛评级PCA的镇痛评分的镇痛评分 广州市第一人民医院麻醉科P C A的优越性的优越性广州市第一人民医院麻醉科止痛药的使用时机能真正做到及时、迅速。止痛药的使用时机能真正做到及时、迅速。基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。有利于抑制机体过于强烈的应激
22、反应，加快病人免疫有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快病人免疫功能的恢复，降低了并发症发生率。功能的恢复，降低了并发症发生率。有利于维持循环呼吸功能稳定。有利于维持循环呼吸功能稳定。有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰和肠有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰和肠蠕动蠕动( (尤以尤以PCEAPCEA为明显为明显) )，促进早日康复；，促进早日康复；上胸段上胸段PCEAPCEA，可阻滞胸心交感神经对缺血性心脏病和，可阻滞胸心交感神经对缺血性心脏病和急慢性心肌梗塞患者有心肌保护作用。急慢性心肌梗塞患者有心肌保护作用。显著减轻护士工作量。显著减轻护士工作量。术后术后PCA主要优点主要优
23、点广州市第一人民医院麻醉科人为的失误造成呼吸抑制；如电脑程序设置错误、人为的失误造成呼吸抑制；如电脑程序设置错误、按钮被意外启动等致用药过量。按钮被意外启动等致用药过量。PCA治疗机故障，如按钮失灵、电源中断、注药泵治疗机故障，如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。意外破裂等。单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响单向活瓣性能不佳或安装错误可严重影响PCA的效的效果和安全性。果和安全性。PCA药液的配制必须注意无菌操作，严防污染药液的配制必须注意无菌操作，严防污染;且注且注意药物的配伍禁忌及药物的相互作用意药物的配伍禁忌及药物的相互作用,防止药液中出防止药液中出现杂质。现杂质。鼓励早期活动，注
24、意拍背，腰骶尾部按摩，防止褥鼓励早期活动，注意拍背，腰骶尾部按摩，防止褥疮发生。疮发生。PCA的注意事项的注意事项广州市第一人民医院麻醉科 至今至今PCA的文献多为临床研究，对的文献多为临床研究，对PCA药理学基础方面的实验研究较少。药理学基础方面的实验研究较少。各种阿片类药物药代动力学的参数各种阿片类药物药代动力学的参数(清除清除率、分布容积和半衰期率、分布容积和半衰期)与与PCA用药参数用药参数(负荷剂量、需要剂量、锁定时间负荷剂量、需要剂量、锁定时间)之间之间的相关性尚不十分清楚，阿片类药在的相关性尚不十分清楚，阿片类药在PCA的药代动力学及药效学，的药代动力学及药效学，PCA对细对细胞免疫功能的影响等仍须今后深入研究。胞免疫功能的影响等仍须今后深入研究。PCA的研究方向的研究方向广州市第一人民医院麻醉科Thank you
