1、 老年房颤的抗凝治疗丹江口市第一医院干部诊疗科 彭红艳 房颤是最常见的心律失常，其患病率随年龄增加而逐渐升高，它对患者的主要危险是血栓栓塞事件。房颤患者一旦合并脑卒中，其住院周期、致残率、脑卒中再发率和死亡率均明显增加，这在高龄患者更为显著，所以房颤以及脑卒中的防治已成为当今老龄化社会重要的公共卫生问题。抗凝治疗是预防房颤相关性脑卒中最重要的方法。如何使老年房颤患者得到最适合的治疗是近年的研究焦点。 一、老年房颤流行病学 心房颤动是临床上最常见的心律失常， 一般人群发病率为0.41.0%，大约占全部心律失常的1/3。国内外大量循证医学证实：随年龄增长，房颤患病率升高。中国房颤发病率呈现出随年龄
2、增长的趋势。由3539岁年龄组的0患病率到80岁以上的7.5%，增长趋势明显。由中华医学会心血管分会组织实施的中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压为40.3%，冠心病为34.8%，心力衰竭为33.1%，风湿性瓣膜病为23.9%，可见老年是房颤发病的重要危险因素。二、房颤患者预防栓塞治疗的药物 目前预防房颤血栓形成的药物主要分抗凝药物和抗血小板类药物。抗凝药物主要有华法林、普通肝素和低分子肝素：抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。鉴于华法林临床应用存在一定的出血风险，以及需要长期监测INR，因此研究者一直希望研发新的抗栓药物。近年来已有一批有望代替华法林的新
3、型抗凝药物进入药物临床试验阶段，其中主要包括：1、口服直接凝血酶抑制剂：希美加群，达比加群。2、Xa因子抑制剂：利伐沙班 。新型抗凝剂希美加群因易引起严重肝损害，目前已不再使用。 20世纪80年代后期至今，国内外相继开展了大规模的、随机对照的临床试验以评价对房颤患者用华法林及阿司匹林等药物抗栓治疗预防缺血性脑卒中的作用。最近一项纳入29项临床试验的荟萃分析显示：应用调整剂量的华法林及抗血小板药物分别是脑卒中发生率减少64%和22%,华法林与抗血小板药物比较，缺血性脑卒中相对危险度下降39%，由此确立了华法林抗凝的重要性 。 研究者认为阿司匹林抗血小板聚集作用主要针对动脉硬化性脑血栓形成，而不是
4、心源性脑栓塞。由于房颤患者心源性脑栓塞多于非心源性，故而对于房颤患者给予阿司匹林抗栓预防心源性栓塞引起脑卒中的效果较差。小剂量华法林（INR1.5）与阿司匹林联合应用，因其抗栓作用并不优于单独应用阿司匹林，而较高抗凝强度的华法林与阿司匹林联用，脑出血的危险却明显增加，对老年人尤为显著。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，但ACTIVE-W实验证实即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其主要终点事件显著高于华法林组而提前终止实验。普通肝素和低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。 ACCF 2011指南 建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或
5、两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分2分者需服用口服抗凝药物（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OAC；无危险因素，即CHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先。四、老年房颤患者抗凝药的合理使用 华法林抗凝药治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。各个临床试验中所用的INR值目标范围各不相同。BAFTA老年房颤治疗研究证实，对于老年房颤患者INR维持在2.03.0是安全有效的。2006年ACC/AHC/ESC房颤治疗指南根据欧美临床试验结果建
6、议；多数75岁以下房颤患者血栓栓塞事件的一级预防和二级预防INR建议在2.5（2.03.0）；75岁以上出血高危患者血栓栓塞事件的一级预防INR在2.0（1.62.5）是合理的。INR在3.54.0颅内出血的危险增加，而血栓栓塞事件的发生率并没有比INR2.03.0时低。 目前关于老年房颤患者华法林抗凝强度的研究还很有限，我国人群体质与西方国家不同，我国老年人适合的华法林抗凝强度仍有循证医学进一步证实。鉴于我国目前的 研究结果，建议老年房颤患者抗凝强度应遵循个体化原则，低强度华法林（INR1.62.0）抗凝较为合适。五、老年房颤患者药物抗凝治疗的问题 尽管目前的循证医学已证实在有血栓栓塞危险因
7、素的房颤患者中。应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善房颤患者预后的药物治疗手段。然而欧美房颤患者华法林服用率却仅为30%60%，国内则有97.3%的房颤患者从未服用过华法林，且多数未系统监测INR、导致房颤患者服用华法林不足的原因是多方面的，出血并发症是其最主要的原因。而研究表明高龄不仅是房颤卒中的危险因素，同时也是出血的独立危险因素。 虽然众多的研究显示，对于小于75岁的老年房颤患者应用华法林抗凝治疗是改善房颤患者预后的有效手段。但是应该看到，由于既往的临床试验入选患者时均排除有较高出血风险的患者，而且多数已经完成的临床研究所入选房颤患者平均年龄多为小于75岁，明显低于老年房产患者高发
8、生率的平均年龄，故而不能反映高龄老年房颤应用华法林抗凝的真实情况。 可见，华法林是一把“双刃剑,高龄老 年房颤患者对抗凝药物的选择应遵循个体化原则，根据危险分层及出血可能性评估综合考虑后合理使用华法林才能使患者受益。一般而言，如无禁忌症，高龄老年房颤患者可以考虑华法林治疗，对于无并发症的患者也可以考虑81325mg阿司匹林治疗。 展 望 老年人是房颤患者的高发人群，也是脑卒中的高危人群，对老年房颤患者进行有效的抗栓治疗有助于降低脑卒中发生率。现有的研究提示华法林是唯一可明确改善房颤患者预后的药物治疗手段。虽然老年人使用华法林抗凝的出血风险较高，但适当的抗凝强度可降低华法林所致的出血风险。 谢谢 谢谢
