1、健 康 评 估1.患者，男，47岁，7年前发现有慢性肝炎，平时常有肝区隐痛不适，10天来烦躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然呕出大量暗红色血块，急诊入院。体检：体温37.8，心率96次/分，血压12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮肤轻度黄染，上胸部有数个蜘蛛痣，腹呈蛙腹状，腹壁静脉充盈，移动性浊音(+) ，肝、脾触诊不满意，双下肢可凹性水肿。实验室检查：RBC2.9810/L，Hb88g/L，WBC9.610/L，分类正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基转移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球 蛋白39.6g/L,血氨96靘ol/L,K+4mmol/L,Na+136mmol/L,C
2、l-103mmol/L ，血气分析pH7.48，PaCO3.55kPa(26.6mmHg)，HCO-319.3mmol/L。 案案 例例 导导 入入入院后经止血不再呕血，因有低蛋白血症和贫血而给予输血，家人给予高蛋白饮食。5天后，病人突然出现意识模糊，言语错乱，1天后昏迷。经乳果糖灌肠、静滴左旋多巴和复方支链氨基酸，2天后神智恢复。其后常有类似发作，有时因饮用鸡汤而引起，发作间歇神智清楚， 对发作情况无法回忆，以后又排黑便4次。3周后病人又突然大量呕血，经抢救无效而死亡。 案案 例例 导导 入入概概 念：念：呕血呕血是是上消化道上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，
3、包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。腔呕出。两点：两点：来源于消化道，从口腔呕出。来源于消化道，从口腔呕出。呕血呕血短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭表现。上消化道大量出血上消化道大量出血1.消化系统疾病2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病病病 因因病病 因因1.消化系统疾病消化系统疾病(1)食管疾病：食管疾病： 食管炎、食管炎、食管静脉曲张破裂、食管
4、食管静脉曲张破裂、食管癌、癌、食道食道憩室憩室 食管损伤：食管损伤：物理性物理性食管贲门黏膜撕裂食管贲门黏膜撕裂（Mollory- weiss）综合症、器）综合症、器械、异物、放射等械、异物、放射等化学性化学性强酸、强碱、其他化学强酸、强碱、其他化学剂剂病病 因因 (2)胃十二指肠疾病：胃十二指肠疾病：酸相关：酸相关：消化性溃疡消化性溃疡、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变、吻合口病变肿瘤：肿瘤：胃癌胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、残胃癌炎症：炎症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎二指肠炎血管
5、异常：血管异常：血管瘤、动静脉畸形血管瘤、动静脉畸形形态异常：形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝膈裂孔疝其其 他：他：钩虫、血吸虫、结核、钩虫、血吸虫、结核、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变病病 因因(3)肝胆道疾病：肝胆道疾病：肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹肝癌、肝脓肿、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。癌等。 (4)胰腺疾病：胰腺疾病：胰腺癌。胰腺癌。 2.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病动脉瘤破入食管、胃和十二指肠动脉瘤破入食管、胃和十二指肠纵隔肿瘤破入食管纵隔肿瘤破入食管病病 因因3.全身性疾病全身性疾病1)血液病血液
6、病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。张症等。2)感染性疾病感染性疾病 钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎、败血症等。血症等。3)结缔组织病结缔组织病SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等。、皮肌炎、结节性多动脉炎等。4)其他其他尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。尿毒症、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。病病 因因呕血的常见病因：呕血的常见病因：1消化性溃疡；消化性溃疡； 2食管静脉曲张破裂出血；食管静脉曲张破裂出血； 3急性
7、胃粘膜病变。急性胃粘膜病变。 病病 因因1.呕血与便血呕血与便血患者多先有恶心和上腹不适，然后呕吐血性内容患者多先有恶心和上腹不适，然后呕吐血性内容物物 。呕血呕血 呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红呕血多棕褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。素所致。 量大可呈鲜红或血块。量大可呈鲜红或血块。 出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。反之，量大速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。临床表现临床表现黑便黑便(melena)(melena) 大便呈柏油样，粘稠而发亮，为大便呈柏
8、油样，粘稠而发亮，为HbHb的铁经肠内硫化物作的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。用形成硫化铁所致。 量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑便。呈黑便。临床表现临床表现2.失血性周围循环障碍失血性周围循环障碍 失血量为失血量为10-15% 血容量：血容量：头晕、畏寒头晕、畏寒失血量失血量20% 血容量：血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等心慌、冷汗、四肢厥冷、脉搏增快等失血量失血量30% 血容量：血容量：烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口 唇发唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，
9、脉压差缩小及脉搏快绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小及脉搏快而弱（脉率大于次分）等休克表现而弱（脉率大于次分）等休克表现临床表现临床表现3.血液学改变血液学改变 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。据。 贫血在贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前血量、出血前 有无贫血、出血后液体平衡状况。有无贫血、出血后液体平衡状况。 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血。性贫血。临床表现临床表现4.其他：其他： 发热：发热： 24小时内出现低热、一般小时内出现低热、一
10、般38.5，持续，持续3-5天降至正常。天降至正常。 可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。临床表现临床表现氮质血症： 血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠性氮质血症出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般6.7mmol/L，3-4天降至正常。 失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少所致肾前性氮质血症,如果出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害所致肾性氮质血症在出血停止的情况下，氮质血症
11、往往持续4天以上，经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。 临床表现临床表现呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义： 1.上腹痛上腹痛：消化性溃疡，胃癌：消化性溃疡，胃癌2.肝脾肿大肝脾肿大：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，肝癌：肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血，肝癌3. 黄疸黄疸：胆道疾病，胰腺壶腹癌：胆道疾病，胰腺壶腹癌4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血：感染性疾病，：感染性疾病， 血液病，重型肝炎血液病，重型肝炎 5. 左锁骨上窝淋巴结肿大左锁骨上窝淋巴结肿大：胃癌与胰腺癌：胃癌与胰腺癌 6.头晕、黑艨、口渴、冷汗头晕、黑艨、口渴、冷汗：血容量不足：血容
12、量不足7.肠鸣活跃、黑便或便血肠鸣活跃、黑便或便血：活动性出血：活动性出血伴随症状伴随症状1.确诊呕血确诊呕血 诊断依据：诊断依据： 呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现；呕血黑便和失血性周围循环衰竭的表现； 呕吐物和便隐血试验强阳性；呕吐物和便隐血试验强阳性； Hb、RBC、红细胞比容下降的证据、红细胞比容下降的证据; 排除口腔、鼻咽部出血及咯血。排除口腔、鼻咽部出血及咯血。2.诱因诱因 大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入3.呕吐物的颜色呕吐物的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度可以帮助推测出血的部位和速度护理评估要点护理评估要点4.呕血量呕血量 粪便
13、隐血试验阳性粪便隐血试验阳性5-10ml/d 黑粪黑粪50-100ml/d 呕血呕血胃内潴留胃内潴留250-300ml 出现症状出现症状400-500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml 休克状态：收缩压休克状态：收缩压120次次/分分 紧急输血：平改坐血压下降紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快、心率加快10次次/分。分。5.伴随症状伴随症状6.既往病史既往病史护理评估要点护理评估要点下列情况考虑继续出血或再出血：呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；经快速补液输血中心静脉压不稳；Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高。护理评估要点护理评估要点黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。注意：注意：护理评估要点护理评估要点
