1、1保护性约束概念保护性约束概念是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害。伤害。2精神卫生法精神卫生法第四十条精神障碍患者在医疗机构内发生或第四十条精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医者将要发生伤害自
2、身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。患者的监护人。 禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍罚精神障碍患者患者。3精神卫生法精神卫生法第四十七条医疗机构及其医务人员应当在病第四十七条医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患
3、者的病情、治疗历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。外。病历资料保存期限不得少于三十年。4精神卫生法精神卫生法第七十五条医疗机构及其工作人员有下列行第七十五条医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门为之一的，
4、由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分；对有关医务人员，暂停六个或者撤职的处分；对有关医务人员，暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，给予月以上一年以下执业活动；情节严重的，给予或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务人或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务人员的执业证书：员的执业证书：（一）违反本法规定实施约束、隔离等保护性（一）违反本法规定实施约束、隔离等保护性医疗措施的；医疗措施的；5一些国家约束隔离使用情况一些国家约束
5、隔离使用情况国家国家约束约束隔离隔离平均时间平均时间德国德国10.4%7.8%瑞士瑞士6.6%17.8%加拿大加拿大27.7%90.3分钟分钟澳大利亚澳大利亚23%英国英国15.3%85分钟分钟6我国我国500500例住院病人的调查例住院病人的调查约束使用率约束使用率42.6%（入院（入院2周内占周内占78.4%）隔离使用率隔离使用率11.7%约束隔离方式约束隔离方式完全限制活动完全限制活动 86.13%部分限制活动部分限制活动 52.11%精神分裂症精神分裂症分裂样精神障碍分裂样精神障碍87.6%情感性精神障碍情感性精神障碍5.4%7我院保护性约束使用率比较我院保护性约束使用率比较病区病区2
6、012年年2013年年一病区一病区2.7%2.3%二病区二病区5.0%2.3%三病区三病区2.1%1.9%五病区五病区3.0%1.6%8保护性医疗措施适用条件保护性医疗措施适用条件约束、隔离等保护性医疗措施仅应用于医疗机约束、隔离等保护性医疗措施仅应用于医疗机构内，在医疗机构以外不得适用。适用约束、构内，在医疗机构以外不得适用。适用约束、隔离等保护性医疗措施的前提是精神障碍患者隔离等保护性医疗措施的前提是精神障碍患者发生或者将要发生伤害他人安全、扰乱医疗秩发生或者将要发生伤害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员没有其他可序的行为，医疗机构及其医务人员没有其他可替代措施。替代措施。
7、9保护性医疗措施可能导致问题保护性医疗措施可能导致问题1.1.约束时患者常极度反抗，用力不够平稳或过大、约束时患者常极度反抗，用力不够平稳或过大、过猛导致骨折过猛导致骨折2.2.约束时间过长，局部长期受压且没有做好皮肤约束时间过长，局部长期受压且没有做好皮肤护理易导致压疮护理易导致压疮3.3.约束时肢体未处于功能位，长时间牵拉和约束约束时肢体未处于功能位，长时间牵拉和约束过紧造成臂丛神经的损伤过紧造成臂丛神经的损伤4.4.自尊心受到伤害自尊心受到伤害10保护性医疗措施注意事项保护性医疗措施注意事项仅限于患者发生或者将要发生伤害自身、仅限于患者发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱社会医疗
8、秩序，注意危害他人安全、扰乱社会医疗秩序，注意表述中没有表述中没有“等等”，因此不得在其他情况，因此不得在其他情况下采取此措施。下采取此措施。是在没有其他可替代措施的情况下才能使是在没有其他可替代措施的情况下才能使用此措施，如果有其他可替代的措施就不用此措施，如果有其他可替代的措施就不能使用。能使用。11暴力危险性评估暴力危险性评估0 无符合以下无符合以下1515级中的任何行为级中的任何行为1 口头威胁、喊叫，但没有打砸行为。口头威胁、喊叫，但没有打砸行为。2 打砸行为局限在家里，针对财物。能被动劝说制止。打砸行为局限在家里，针对财物。能被动劝说制止。3 明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能
9、接受劝说而停止。明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。4 持续的打砸行为，不分场合，针对财物和人，不能接受劝说持续的打砸行为，不分场合，针对财物和人，不能接受劝说而停止，包括自杀自伤而停止，包括自杀自伤。5 持械针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为，无论持械针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。在家里还是公共场合。12保护性医疗措施注意事项保护性医疗措施注意事项危险性危险性-自杀风险自杀风险临床因素临床因素疾病和症状疾病和症状: :双相障碍、抑郁障碍双相障碍、抑郁障碍 精神分裂症精神分裂症自杀史自杀史: :自杀未遂、家属自杀史是高风险因素，合
10、并自杀未遂、家属自杀史是高风险因素，合并严重或慢性躯体疾病严重或慢性躯体疾病环境因素环境因素最近或持久的应激生活事件、自杀促发因素最近或持久的应激生活事件、自杀促发因素人口学因素人口学因素13实施约束隔离等保护性医疗措施总结实施约束隔离等保护性医疗措施总结实施地点：实施地点： 医疗机构内医疗机构内实施人：实施人： 医务人员医务人员实施对象：实施对象： 发生或者即将发生伤害自身、危害他人安发生或者即将发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为患者全、扰乱医疗秩序行为患者实施条件：实施条件： 没有其他可替代措施（加拿大抱病人）没有其他可替代措施（加拿大抱病人）14实施约束隔离等保护性医疗措施总结
11、实施约束隔离等保护性医疗措施总结实施规范：实施规范： 遵循诊断标准和治疗规范遵循诊断标准和治疗规范告知义务：告知义务： 在实施后告知患者的监护人在实施后告知患者的监护人禁止规定：禁止规定： 禁止利用约束、隔离等惩罚患者禁止利用约束、隔离等惩罚患者15保护性医疗措施内涵，须满足三个条件保护性医疗措施内涵，须满足三个条件1.1.在医疗机构的精神障碍的患者。在医疗机构的精神障碍的患者。2.2.发生或将要发生伤害自身、危害他人安发生或将要发生伤害自身、危害他人安全，人力来了医疗秩序行为。全，人力来了医疗秩序行为。3.3.没有其他可替代的措施。没有其他可替代的措施。1617精神卫生法精神卫生法第四十条有
12、关医院内保护性约第四十条有关医院内保护性约束的规定，针对所有的精神障碍的患者，因此束的规定，针对所有的精神障碍的患者，因此也适用于住院治疗患者，但是应当注意：也适用于住院治疗患者，但是应当注意：1 1、更加谨慎，尽量少用或者不用，自愿住院、更加谨慎，尽量少用或者不用，自愿住院治疗的患者很少出现没有其他可替代措施的情治疗的患者很少出现没有其他可替代措施的情况。况。2 2、按照诊疗规范执行，事后告知监护人或亲、按照诊疗规范执行，事后告知监护人或亲属、患者。属、患者。18住院期间保护性医疗措施住院期间保护性医疗措施实施前实施前实施中实施中实施后实施后1.不能作为惩罚或方便工作人不能作为惩罚或方便工作
13、人员而滥用员而滥用1.应当遵循诊断标准应当遵循诊断标准和治疗规范操作和治疗规范操作1.告知患者告知患者的监护人的监护人2.必须出于医疗需要必须出于医疗需要2.有医嘱有医嘱3.发生或者将要发生伤害自身、发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全，扰乱医疗秩序危害他人安全，扰乱医疗秩序的行为的行为3.告知患者本人采取告知患者本人采取的理由的理由4.为保证治疗、保护本人或他为保证治疗、保护本人或他人的安全人的安全4.在病历上记录理由在病历上记录理由和告知及观察等过和告知及观察等过程程5.没有其他可以替代的措施没有其他可以替代的措施6.应尽最大努力劝说和避免应尽最大努力劝说和避免19精神障碍诊断与治疗工作
14、规范精神障碍诊断与治疗工作规范第一章第一章 精神障碍的诊断精神障碍的诊断 1-61-6（条）（条）第二章第二章 精神障碍的治疗精神障碍的治疗 7-117-11（条）（条）第三章第三章 精神障碍的住院与出院精神障碍的住院与出院 12-2512-25（条）（条）第四章第四章 知情同意和隐私保护知情同意和隐私保护 26-3626-36 （条）（条）第五章第五章 保护性医疗措施的实施保护性医疗措施的实施 37-4337-43 （条）（条）20精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范第三十七条第三十七条 对门诊、急诊和住院治疗的精神对门诊、急诊和住院治疗的精神障碍患者暂时采取约束或隔离等保护
15、性医疗措障碍患者暂时采取约束或隔离等保护性医疗措施，应当出于以下目的：施，应当出于以下目的：（一）保障患者自身的安全。（一）保障患者自身的安全。（二）保护其他患者的人身安全。（二）保护其他患者的人身安全。（三）保障患者得到及时有效的治疗，早日康（三）保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。复。（四）保护医务人员的安全，维护正常医疗秩（四）保护医务人员的安全，维护正常医疗秩序。序。21精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范第三十八条第三十八条 实施保护性医疗措施之前，精神实施保护性医疗措施之前，精神科执业医师、护士应当仔细评估患者的情绪、科执业医师、护士应当仔细评估患者的情绪、合作程
16、度、行为表现等，努力劝导患者配合治合作程度、行为表现等，努力劝导患者配合治疗。疗。第三十九条第三十九条 一般情况下，应当按照精神科执一般情况下，应当按照精神科执业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗业医师的医嘱实施约束或者隔离等保护性医疗措施。措施。22精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范第四十条第四十条 约束后巡视约束后巡视精神科护士每精神科护士每1515分钟至少应当巡视一次被约束分钟至少应当巡视一次被约束或者隔离的患者，每或者隔离的患者，每2 2小时应当松解约束保护小时应当松解约束保护带一次，持续约束保护时间，白天不超过带一次，持续约束保护时间，白天不超过4 4小小时，夜
17、间不超过时，夜间不超过1212小时。小时。患者被连续约束患者被连续约束4848小时或者达小时或者达7272小时，应当由小时，应当由具有副主任以上职称的精神科执业医师对患者具有副主任以上职称的精神科执业医师对患者进行检查，并对是否需要继续采取约束或者隔进行检查，并对是否需要继续采取约束或者隔离措施作出评估。离措施作出评估。23精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范第四十一条第四十一条 老年精神障碍患者在住院期间，老年精神障碍患者在住院期间，为防止发生意外，可以不经医生医嘱，由病房为防止发生意外，可以不经医生医嘱，由病房护士长决定使用或者解除保护性约束措施。护士长决定使用或者解除保护
18、性约束措施。第四十二条第四十二条 被约束的患者的护理交班应当在被约束的患者的护理交班应当在床边进行，内容包括松紧情况、皮肤情况、保床边进行，内容包括松紧情况、皮肤情况、保护带数目以及护理记录是否完整。护带数目以及护理记录是否完整。第四十三条第四十三条 实施约束和隔离等保护性医疗措实施约束和隔离等保护性医疗措施的工作人员应当接受过约束技巧等方面的专施的工作人员应当接受过约束技巧等方面的专门训练。门训练。24本院保护性约束规定本院保护性约束规定凡对患者进行保护性约束的，必须由医师开具凡对患者进行保护性约束的，必须由医师开具医嘱方可执行。紧急情况下如患者突然出现自医嘱方可执行。紧急情况下如患者突然出
19、现自伤、伤人行为，危及自身或他人生命安全时，伤、伤人行为，危及自身或他人生命安全时，护理人员应采取果断措施先行保护性约束，再护理人员应采取果断措施先行保护性约束，再向医师汇报，医师必须及时进行评估并在向医师汇报，医师必须及时进行评估并在1 1小小时内补开相应的医嘱。时内补开相应的医嘱。25本院保护性约束规定本院保护性约束规定患者被约束的肢体必须始终处于功能位置，约患者被约束的肢体必须始终处于功能位置，约束带松紧度以能插进束带松紧度以能插进1 12 2横指为宜。约束带固横指为宜。约束带固定于床上，约束结要隐蔽于床垫下面，以使患定于床上，约束结要隐蔽于床垫下面，以使患者看不见、摸不着。被约束的患者
20、应以衣被遮者看不见、摸不着。被约束的患者应以衣被遮盖，禁止将患者的上肢翻至头部。盖，禁止将患者的上肢翻至头部。26本院保护性约束规定本院保护性约束规定患者被约束后护理人员应立即在保护性约束巡患者被约束后护理人员应立即在保护性约束巡视单上记录，视单上记录，每半小时每半小时检查和评估一次约束带检查和评估一次约束带数量、部位、松紧度、肢体血液循环状况、皮数量、部位、松紧度、肢体血液循环状况、皮肤完整性、姿势、意识、行为、生活护理等情肤完整性、姿势、意识、行为、生活护理等情况（见保护性约束观察巡视记录单），观察有况（见保护性约束观察巡视记录单），观察有无自行或被其他患者解脱现象。无自行或被其他患者解脱
21、现象。27本院保护性约束规定本院保护性约束规定约束超过约束超过4 4小时者，护理人员应注意患者肢体小时者，护理人员应注意患者肢体位置的变换，必要时进行局部按摩，促进血液位置的变换，必要时进行局部按摩，促进血液循环，同时避免压疮发生；循环，同时避免压疮发生；约束超过约束超过6 6小时者，主管医生应例行查房一次；小时者，主管医生应例行查房一次；约束超过约束超过2424小时者，当班人员应向病区科主任小时者，当班人员应向病区科主任汇报，科主任应对患者进行重点查房，必要时汇报，科主任应对患者进行重点查房，必要时调整治疗方案。调整治疗方案。28本院保护性约束规定本院保护性约束规定患者患者症状一旦有所改善或
22、安静入睡症状一旦有所改善或安静入睡，即应解除，即应解除约束。约束。医护人员应及时记录患者被保护的情况，首次医护人员应及时记录患者被保护的情况，首次记录应包括患者被约束的原因。记录应包括患者被约束的原因。实施保护性约束后实施保护性约束后2424小时内由护理人员告知家小时内由护理人员告知家属，并在保护性约束告知登记本上进行记录。属，并在保护性约束告知登记本上进行记录。29结束语结束语l 护士们应学法、懂法、按法办事护士们应学法、懂法、按法办事n 保护性约束技术的应用存在潜在的危险，特别是对保护性约束技术的应用存在潜在的危险，特别是对患者生理、心理方面的负性影响不容忽视。患者生理、心理方面的负性影响不容忽视。n 转变观念，充分利用替代方法，降低约束使用率转变观念，充分利用替代方法，降低约束使用率。3031
