1、保护性约束的新进展 1相关法律法规相关法律法规 国内外相关数据对比国内外相关数据对比 保护性医疗措施相关内容保护性医疗措施相关内容 123主要内容主要内容2中华人民共和国主席第六十二号中华人民共和国主席第六十二号 中华人民共和国精神卫生法已由中华人民中华人民共和国精神卫生法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议于会第二十九次会议于2012年年10月月26日通过，日通过，现予公布，自现予公布，自2013年年5月月1日起施行。日起施行。 中华人民共和国主席中华人民共和国主席 胡锦涛胡锦涛 2012年年10月月26日日 3精神卫生法精
2、神卫生法 第四十条第四十条 精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。在实施后告知患者的监护人。 14精神卫生法精神卫生法第四十七条第四十七条 医疗机构及其医务人员应当在病历资料中
3、如实记医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者或者其监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；监护人。患者及其监护人可以查阅、复制病历资料；但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生但是，患者查阅、复制病历资料可能对其治疗产生不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十不利影响的除外。病历资料保存期限不得少于三十年。年。 25精神卫生法精神卫生法第七十五条第七十五条 医疗机构及其工作人员医疗机构及其工作人员违反本法律规
4、定实施约束违反本法律规定实施约束 隔离等保护性医疗措施的隔离等保护性医疗措施的，由县级以上人民政府，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，对直接负责的主管人员卫生行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低和其他直接责任人员依法给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分；对有关医务人员，暂岗位等级或者撤职的处分；对有关医务人员，暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，给予或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务给予或者责令给予开除的处分，并吊销有关医务人员的执业证书人员的执业证书。36案例一：案例一： 老年患者吃
5、饭过程中，突然站起把碗扔老年患者吃饭过程中，突然站起把碗扔掉，护士过来将患者上肢反折，造成肱骨掉，护士过来将患者上肢反折，造成肱骨骨折。骨折。7案例二：案例二：患者院外长期服药，出现药物副反应，想患者院外长期服药，出现药物副反应，想住院调药，主动住院，进病房，护士让患住院调药，主动住院，进病房，护士让患者者洗澡洗澡更换病员服，患者不愿意，两名护更换病员服，患者不愿意，两名护士强行按住患者士强行按住患者去洗澡去洗澡更换病员服。最后更换病员服。最后该患者当日办理出院。该患者当日办理出院。8案例三：案例三：患者入院后躁动不安，有幻听幻视，总患者入院后躁动不安，有幻听幻视，总有很多命令性的幻听，根据病
6、情需要约有很多命令性的幻听，根据病情需要约束，医护人员反复约束都被其挣脱，于束，医护人员反复约束都被其挣脱，于是将患者手臂反折后约束。是将患者手臂反折后约束。9现现代代医学发展到今天，医院门诊患者有很医学发展到今天，医院门诊患者有很大的改变，大部分为心里问题患者为主大的改变，大部分为心里问题患者为主；但是对于住院的患者但是对于住院的患者（据最新统计数字显据最新统计数字显示示）精神分裂症就占精神分裂症就占50%以上。以上。10住院患者目前情况：住院患者目前情况：精神分裂精神分裂症症 其他其他 酒精所致精酒精所致精神障碍（贵神障碍（贵州地区多）州地区多）占住院人数的占住院人数的50%11一些国家约
7、束隔离的使用情况一些国家约束隔离的使用情况国家约束隔离平均时间德国瑞士加拿大澳大利亚英国10.4%17.8%7.8%27.6%23%15.3%6.6%90.3h85min12我国我国500例住院患者调查例住院患者调查约束使用率 （入院2周内占78.4%）隔离使用精神分裂症/分裂样精神障碍情感性精神障碍约束隔离方式完全限制活动部分限制活动11.7%52.11%5.4%36.13%87.6%42.6%13保护性医疗措施适用条件一：保护性医疗措施适用条件一： 使用约束隔离等保护性医疗措施的前提使用约束隔离等保护性医疗措施的前提是精神障碍患者发生或将要发生危害自身是精神障碍患者发生或将要发生危害自身
8、危害他人安全危害他人安全 扰乱医疗秩序的行为，医扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员没有可替代措施。疗机构及其医务人员没有可替代措施。如如果有其他可替代的措施，就可不能使用。果有其他可替代的措施，就可不能使用。14保护性医疗措施适用条件二：保护性医疗措施适用条件二： 实施保护性医疗措施应符合诊断标准和治疗规范要求，并应当严格遵守诊断标准和治疗规范规定的程序手段等要求。实施保护性医疗措施后应告知患者监护人。15保护性约束隔离措施总结：实施地点：医疗机构内实施人：医务人员实施对象：发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为患者。实施条件：没有其他可替代措施。实施规范：遵循诊断标
9、准和治疗规范。告知义务：在实施后告知患者的监护人。禁止规定：禁止利用约束、隔离等惩罚患者。16保护医疗措施需要注意保护医疗措施需要注意：紧张激动紧张激动 过度兴奋，坐立不安、目光凝视、暴躁、冲动过度兴奋，坐立不安、目光凝视、暴躁、冲动 情感情感 愤怒、极度焦虑、易激惹，极度兴奋情绪不稳，激动、恐惧、怀疑、不满愤怒、极度焦虑、易激惹，极度兴奋情绪不稳，激动、恐惧、怀疑、不满 言语言语 有妄想或偏执的对象、语言的威胁，大声说话有妄想或偏执的对象、语言的威胁，大声说话暴力危险暴力危险-评估评估认知损害认知损害 意识紊乱、定向力障碍、谵妄意识紊乱、定向力障碍、谵妄 不合作不合作 17保护医疗措施需要注
10、意保护医疗措施需要注意：患者自认为无其他选择患者自认为无其他选择 患者被禁止时患者被禁止时未能符合患者的愿望或要求未能符合患者的愿望或要求暴力危险暴力危险-触发点触发点工作人员的态度或行为工作人员的态度或行为18保护医疗措施需要注意保护医疗措施需要注意：患者住院的被迫体验及负性情绪患者住院的被迫体验及负性情绪 失去自主失去自主-对治疗的决策权，感到护士极大的权利对治疗的决策权，感到护士极大的权利暴力危险暴力危险19保护医疗措施需要注意保护医疗措施需要注意：时刻注意自己的言行，关注患者的精神症状（特别是幻觉、妄想）时刻注意自己的言行，关注患者的精神症状（特别是幻觉、妄想） 关注患者的需求和患者自
11、身感受关注患者的需求和患者自身感受在患者拒绝治疗或住院时，注意给患者情绪降温在患者拒绝治疗或住院时，注意给患者情绪降温避免暴力行为避免暴力行为建立良好的护患关系建立良好的护患关系 护士学会保护自己护士学会保护自己 20保护医疗措施需要注意保护医疗措施需要注意：疾病和症状：疾病和症状：双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症、边缘型（冲动型）、双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症、边缘型（冲动型）、 人格障碍人格障碍 自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素合并严重或慢性躯体疾病合并严重或慢性躯体疾病自杀风险自杀风险 临床因素临床因素环境因素：最近或持久的应激生活事件、自
12、杀触发因素环境因素：最近或持久的应激生活事件、自杀触发因素 人口学因素人口学因素 21保护医疗措施需要注意保护医疗措施需要注意：重视患者的情绪重视患者的情绪抑郁症患者，特别是微笑型抑郁抑郁症患者，特别是微笑型抑郁 有过自杀史有过自杀史精神分裂症患者：命令性幻听，被控制体验、被危害体验的无能为力、精分后抑郁精神分裂症患者：命令性幻听，被控制体验、被危害体验的无能为力、精分后抑郁自杀自杀低智商的强迫性患者低智商的强迫性患者 时间规律：凌晨、工作忙碌时段、严重抑郁症状松动期时间规律：凌晨、工作忙碌时段、严重抑郁症状松动期 22保护医疗措施保护医疗措施在医疗机在医疗机构内的精构内的精神障碍患神障碍患者
13、者发生或将要发生或将要发生伤害自发生伤害自身、危害他身、危害他人安全、扰人安全、扰乱医疗秩序乱医疗秩序行为行为没有其它没有其它可替代措可替代措施施须满足三个条件须满足三个条件措施措施23住院期间的保护性医疗措施：住院期间的保护性医疗措施：不能作为惩罚或不能作为惩罚或方便工作人员而滥方便工作人员而滥用，必须出于医疗用，必须出于医疗需要：需要：发生或者将要发发生或者将要发生伤害自身、危害生伤害自身、危害他人安全、扰乱医他人安全、扰乱医疗医疗秩序的行为疗医疗秩序的行为。为保证治疗、保为保证治疗、保护本人或他人的安护本人或他人的安全。全。没有其他可以替没有其他可以替代的措施。代的措施。应尽最大努力劝应
14、尽最大努力劝说和避免。说和避免。实施后实施后告知患者监护告知患者监护人人应当遵循诊断应当遵循诊断标准和治疗规范标准和治疗规范操作：操作：有医嘱。有医嘱。告知患者本人告知患者本人采取的理由。采取的理由。在病历上记录在病历上记录理由和告知及观理由和告知及观察等过程。察等过程。实施中实施中实施前实施前24精神障碍诊断与治疗规范：精神障碍诊断与治疗规范：第三十七条 约束与隔离的目的对门、急诊和住院治疗的精神障碍患者暂时采取约束或者隔离等保护性医疗措施，应当出于以下目的：保障患者自身安全。保护其他患者的人身安全。保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。保护医务人员的安全，维护正常医疗秩序。25精神障碍诊断
15、与治疗规范：精神障碍诊断与治疗规范：第三十八条 实施保护性医疗措施之前，精神科执业医师、护士应当仔细评估患者的情绪、合作程度、行为表现等，努力劝导患者配合治疗。26精神障碍诊断与治疗规范：精神障碍诊断与治疗规范：第四十条 约束后的巡视精神科护士每15分钟至少应当巡查一次被约束或者隔离的患者，每2小时应当松解约束保护带一次。持续约束保护时间，白天不超过4小时，夜间不超过12小时。患者被连续约束48小时或者隔离达72小时时，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行检查，并对是否需要继续采取约束或者隔离措施作出评估。27精神障碍诊断与治疗规范：精神障碍诊断与治疗规范：第四十一条 老年精
16、神障碍患者在住院期间，为防止发生意外，可以不经医师医嘱，由病房护士长决定使用或者解除保护性约束措施。第四十二条 被约束患者的护理交接班应当在床边进行，内容包括松紧情况、皮肤情况、保护带数目、以及护理记录是否完整、正确等。第四十三条 实施约束和隔离等保护性医疗措施的工作人员应当接受过约束技巧等方面的专门训练。28保护性治疗措施的现实意义：保护性治疗措施的现实意义：尊重患者的自我决定是绝对的在临床事件中体现为知情同意和拒绝知情同意的特殊情况： 意识障碍； 紧急医疗情况； 精神病； 国家法律的特殊规定。29保护性治疗措施的现实意义：保护性治疗措施的现实意义：知情同意权精神障碍者或者其监护人有权了解：
17、病情及转归诊断结论可选择的治疗方法及其可能产生的后果除强制治疗外，精神障碍者或者其监护人有权决定是否接受治疗。30保护性治疗措施的现实意义：保护性治疗措施的现实意义：约束虽违背了患者的意愿，但其宗旨是仁慈的，对危害他人安全的患者采取强制性措施，其法律基础是保护公众安全。对自伤、自杀行为采取强制性措施，其法律基础是保护患者自身的生命和安全。但如果在实施中对患者造成了损伤，由谁承担责任，承担什么样的责任？医务人员在实施了保护性约束而发生医患纠纷后，就很可能面临这些法律问题。31保护性治疗措施的现实意义：保护性治疗措施的现实意义：保护性措施本身导致伤害：保护性措施本身导致伤害：约束时患者常极度反抗、
18、用力不够平稳或过大、过猛导致骨折；约束时间过长、局部长期受压且没有做好皮肤护理导致压疮；约束时肢体未处于功能位置，长时间牵拉和约束套过紧造成臂丛神经损伤等。32转换观念转换观念转换转换在患者拒绝治疗或住院时在患者拒绝治疗或住院时，注意降温，注意降温规范护理记录规范护理记录树立举证意识树立举证意识加强自我保护意识加强自我保护意识提高预见能力提高预见能力做好健康宣教，建立良好做好健康宣教，建立良好的护患关系的护患关系转变观念降低约束率，提转变观念降低约束率，提供人性化护理。供人性化护理。33转换观念转换观念 消除消除“习惯权力习惯权力”观，去除患者只能被动观，去除患者只能被动服从的做法；服从的做法； 树立服务与被服务的平等观，通过健康教育取树立服务与被服务的平等观，通过健康教育取得患者合作，建立起指导合作型的护患模式；得患者合作，建立起指导合作型的护患模式；取得患者及家属的信任尽可能以优质的服务、取得患者及家属的信任尽可能以优质的服务、耐心的太度、规范的操作让病人满意，让家属耐心的太度、规范的操作让病人满意，让家属放心放心34感谢聆听感谢聆听 35
