1、2011 11 162011 11 16Respiratory medicine departmentRespiratory medicine departmentPhysician in charge:Physician in charge:李业梅李业梅Chief complaintChief complaint：反复咳嗽、咳痰、气喘十余年，再发半月。 检查项目检查项目检查结果检查结果检检查查项目项目检检查查结果结果11-11-09 11-11-09 11-11-14 11-11-14 血血常常规规WBCWBCX10X109 914.6 14.6 9.1 9.1 大便常规、尿常规大便常规、尿
2、常规基本正常基本正常RBC RBC X10X1012 12 4.99 4.99 4.654.65凝血常规、甲功、凝血常规、甲功、冷凝集冷凝集正常正常HbHb g/l g/l 163 163 154154血沉血沉55mm/h55mm/hN%N% % 89.189.168.768.7CRPCRP94mg/l94mg/lPLTPLTX10X109 9221221243243痰培养（痰培养（2 2次）次）正常菌群生长正常菌群生长检查项目检查项目检查结果检查结果检检查查项目项目检检查查结果结果血血气气分分析析PHPH7.397.39肝肾功能、酶谱肝肾功能、酶谱及电解质及电解质正常正常PaCOPaCO2
3、242mmHg42mmHg空腹血糖空腹血糖9.25mmol/l9.25mmol/lPaOPaO2 272mmHg72mmHg糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.8%6.8% HCOHCO3 325.4mmol/L25.4mmol/L血脂血脂总胆固醇总胆固醇6.89mmol/L 6.89mmol/L BEBE0.2mmol/L0.2mmol/L肿瘤指标肿瘤指标CY211CY211、AFPAFP、CEACEA、NSENSE等等 均正常均正常SOSO2 294%94%内毒素内毒素0.1808 EU/ML0.1808 EU/ML肺功能肺功能 FEV1/FVC：38% FEV1占预计值百分比：33% 腹部腹部B
4、 B超超 脂肪肝，胆胰脾肾输尿管未见异常。心电图心电图 窦性心律，ST-T改变：、aVF、V4V6下移0.05mv-0.1mv伴T波低平 胸部胸部CTCT（2011-11-092011-11-09）: : 入院诊断入院诊断 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 2. 2型糖尿病型糖尿病 治疗治疗 1.1.健康教育、戒烟，吸氧、糖尿病饮食，监健康教育、戒烟，吸氧、糖尿病饮食，监 测血糖测血糖 2.2.头孢地嗪抗感染治疗头孢地嗪抗感染治疗, ,二羟丙茶碱、布地二羟丙茶碱、布地 奈德、特步他林、阿斯美解痉平喘抗炎。奈德、特步他林、阿斯美解痉平喘抗炎。 3.3. 舒利迭舒利迭Chro
5、nic Obstructive Pulmonary DiseaseCharacterized by airflow limitationThe airflow limitation is not fully reversible and still developing可以预防、可以治疗的疾病与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 主要累及肺脏,但也可引起全身（或称肺外）的不良效应Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(up
6、dated 2009) 城市农村总体12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性总体COPD患病率(%)#男性vs女性：P0.01城市vs农村：P0.01Zhong et al. AJRCCM， 2007;176:753-760uCigarette SmokingCigarette SmokinguOccupational ExposureOccupational ExposureuAir pollutionAir pollutionuRespiratory InfectionRespiratory InfectionuImbalance of I
7、mbalance of TrypsinTrypsin and Anti and Anti trypsintrypsin uOxidative StressOxidative Stressu7.7. SystemicSystemic InflamationInflamation u8.Other Factors8.Other Factors 有害颗粒有害颗粒和气体和气体肺部炎症肺部炎症抗氧化剂抗氧化剂氧化应激COPD 病理变化病理变化修复机制修复机制 蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子Pathogenesis气流受限和气体陷闭气流受限和气体陷闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌粘液高分泌肺
8、动脉高压肺动脉高压 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPDSaetta. 1998： 指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流受限。个月以上，并连续两年。并不一定伴有气流受限。（临床范畴（临床范畴/临床流行病学）临床流行病学）充血性心衰慢性支气管炎 远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏破坏”是指呼吸性气室扩是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一
9、致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。丧失。（病理解剖学术语（病理解剖学术语 ）肺气肿气流受限哮喘肺气肿慢支肺泡附着破坏肺泡附着破坏腔内炎性渗出腔内炎性渗出支气管周围纤维化支气管周围纤维化淋巴滤泡淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞浸润气管壁增厚伴炎性细胞浸润Source: Peter J. Barnes, MD 外周气道（内径外周气道（内径2 mmCD 4CD 4+ +) ) 纤维母细胞纤维母细胞结构变化：结构变化： 气道壁增厚气道壁增厚, ,支气管周围纤维化支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出气道腔炎性渗出, ,气道狭窄气道狭窄黏液腺增生黏
10、液腺增生杯状细胞增生杯状细胞增生黏液过渡分泌黏液过渡分泌痰液中性粒细胞痰液中性粒细胞上皮鳞状化生上皮鳞状化生 巨噬细胞巨噬细胞无基底膜增厚无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显气道平滑肌增生不明显 CD8 CD8+ + 淋巴细胞淋巴细胞Source: Peter J. Barnes, MD中央气道（气管内径2 mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生危险因素危险因素临床表现临床表现肺功能检查肺功能检查Diagnosis of COPDHistory of COPD吸烟史：吸烟史：长期大量吸烟史长期大量吸烟史家族史：家族史： 家族聚集倾向家族聚集
11、倾向发病年龄及发病年龄及好发季节好发季节职业性、环境职业性、环境有害物质接触史有害物质接触史Chronic coughSputum productionExertional dyspnea:标志性症状喘息和胸闷全身性表现： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等早期体征不明显。疾病进展后体征：视诊及触诊：l呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸，重症可见胸腹矛盾运动;缩唇呼吸l前倾坐位叩诊： 心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音听诊：l两肺呼吸音可减低,呼气相延长l平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音l心音遥远，剑突部心音较清
12、晰响亮判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、 疾病进展、预后及治疗反应等 均有重要意义 Pulmonary Function TestIRV正常人正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容积肺容积 (% 肺总量预计值肺总量预计值)COPDVtFRCTLC = 肺总量肺总量; Vt = 潮气量潮气量; IC = 深吸气量深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容积吸气末肺容积 EELV = 呼气末肺容积呼气末肺容积;IRV = 补吸气量补吸气量; FRC=功能残气量功能残气量气流受限气流受限 肺总量，功能残气量，残气容积 残气容积/肺总量 深吸气量(IC
13、)，肺活量弥散功能受损弥散功能受损 一氧化碳弥散量(DLCO) DLCO /VA比单纯DLCO更敏感COPD影像学影像学主要 X 线征：肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病肺动脉高压和右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等旁间隔气肿全小叶肺气肿FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重,出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准呼吸衰竭的血气诊断标准
14、静息状态 海平面 呼吸室内空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHgCOPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级的主要依据同时结合临床症状及合并症的程度 COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级分级分级特征特征I:轻度FEV1 /FVC70%FEV1 80%预计值II:中度FEV1 /FVC70%50%FEV1 80%预计值III:重度FEV1 /FVC70%30%FEV1 50%预计值IV:极重度FEV1 /FVC70%FEV1 30%预计值,或FEV1 2
15、121中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17评评 分分呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0仅在用力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale 暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染
16、肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难COPD和哮喘的鉴别诊断和哮喘的鉴别诊断COPD哮喘哮喘中年后起病中年后起病青少年发病青少年发病( (常在儿童期常在儿童期) )症状缓慢进展症状缓慢进展活动后呼吸困难活动后呼吸困难每日症状变化大每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史长期吸烟史哮喘家族史哮喘家族史气流受限气流受限, ,大完全不可逆大完全不可逆气流受限气流受限, ,大部分可逆大部分可逆心源性哮喘肺基底部可闻及细湿罗音;胸片示心脏扩大,肺水肿;肺功能示:限制性通气障碍(
17、非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示:支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎发病年龄较轻,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者;患者均有慢性鼻窦炎;胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 支气管支气管舒张药舒张药健康健康教育教育 祛痰药祛痰药长期家长期家庭氧疗庭氧疗LTOT糖皮质糖皮质激素激素 动脉血氧分压动脉血氧分压55 mmHg55 mmHg或动脉血氧饱和度或动脉血氧饱和度88
18、%88%。 PaOPaO2 25560mmHg5560mmHg或或S0S02 289%89%。 , ,并有肺动脉并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。(1)(1)2 2受体激动剂受体激动剂 长效长效2 2受体激动剂：受体激动剂： salmeterolsalmeterol formoterolformoterol 短效短效2 2受体激动剂：沙丁胺醇受体激动剂：沙丁胺醇 特布他林特布他林 (2) (2)抗胆碱能药：异丙托溴铵抗胆碱能药：异丙托溴铵 噻托溴铵噻托溴铵(3)(3)茶碱类茶碱类 氨溴索氨溴索 富露施富露施 稀化黏素稀化黏素氟替卡松氟替卡松( (Se
19、retideSeretide) ) 布地奈德布地奈德( (SymbicortSymbicort) ) 甲泼尼龙甲泼尼龙（1）稳定时期的治疗TreatmentTreatment（2）急性加重时期的治疗抗生素抗生素支气管支气管舒张药：舒张药：同稳定期同稳定期糖皮质糖皮质激素激素甲强龙甲强龙低流量低流量吸氧：吸氧：282830%30% 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 二、三代头孢菌素 喹诺酮类Global Initiative for Chronic Obstructive Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(2002,2004)
20、Lung Disease(2002,2004) 发病机制新认识发病机制新认识：抗内皮细胞抗体（抗内皮细胞抗体（AECA）表达明显升高表达明显升高自身免疫反应自身免疫反应?危险因素新认识危险因素新认识：基因因素基因因素、长期哮喘长期哮喘、营养因素等营养因素等COPDCOPD20102010诊治新进展诊治新进展总结总结1、熟悉COPD的病因，掌握了诊断及治疗原则2、了解了COPD的发病机制、病理生理及病理表现3、了解了COPD的新进展1 1、BODEBODE中的呼吸困难评分（中的呼吸困难评分（MMRC)MMRC)的具体内容是什么？的具体内容是什么？2 2、慢性阻塞性肺疾病：、慢性阻塞性肺疾病：20
21、102010诊治新进展还涉及了哪些内容？诊治新进展还涉及了哪些内容？参考书：参考书：1 1、慢性阻塞性肺疾病诊治指南、慢性阻塞性肺疾病诊治指南. .中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志， 2007;30 (1) 2007;30 (1) ：8-178-172 2、慢性阻塞性肺疾病：、慢性阻塞性肺疾病：20102010诊治新进展诊治新进展 思思 考考 题题11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记
22、，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥
23、号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁
24、，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”
25、为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单
26、位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而
27、明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵
28、观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”
29、，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐
30、”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特
31、点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻
32、出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载
