1、CRRT简介简介及抗凝技术及抗凝技术山东省立医院急救中心山东省立医院急救中心1CRRT的概念的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗23血液净化的基本概念血液净化的基本概念就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purific
2、ation, CBP）更为贴切。4物理原理物理原理溶质转运机理弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体（溶剂）转运机理超滤作用 Ultrafiltration5超滤作用超滤作用脱水脱水因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动6弥散弥散作用作用溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 7CRRT的概念的概念弥散弥散8对流作用清除溶质对流作用清除溶质溶质随水流移动, “溶剂被拖移”9对流作用清除溶质对流作用清除溶质10对流作用清除溶质对流作用清除溶质11吸附作用吸附作用 Adsorption12CRRT种类种类SCUF （
3、Slow Continuous UltraFiltration）缓慢连续超滤CVVH （Continuous VenoVenous Hemofiltration）连续静脉静脉血液滤过CVVHD （Continuous VenoVenous Hemodialysis）连续静脉静脉血液透析CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration）（CVVH+CVVHD）连续静脉静脉血液透析滤过13缓慢连续超滤缓慢连续超滤 SCUF血液血液进入进入血液出口血液出口滤出废液滤出废液高压高压低压低压容量容量減少減少PRISMAS 血液回输废液血液流入14血液滤过血液滤
4、过-CVVH血液进入血液进入血液出口血液出口废液废液高压高压低压低压PRISMA15置换液输注位置置换液输注位置-前置换前置换VS后置换后置换PRISMA滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选滤出液化学检测数据不能不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低30%16置换液输注位置置换液输注位置-前置换前置换VS后置换后置换PRISMA滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高
5、30%17血液透析血液透析-CVVHD透析液出口透析液出口透析液透析液进入进入血液进入血液出口废液废液从病人来回病人回病人高高溶质浓度溶质浓度低低溶质浓度溶质浓度PRISMAS 血液回输 透析液废液血液流入CVVHD18血液透析血液透析滤过滤过-CVVHDF血液进入血液出口废液高压高压低压低压高溶质浓度低溶质浓度PRISMAS 血液回输透析液废液血液流入置換液 弥散 + 对流清除19CRRT的抗凝技术的抗凝技术20u滤器管路凝血是滤器管路凝血是CBPCBP暂停和剂量不能完成主要原因！暂停和剂量不能完成主要原因！21抗凝剂使用的原则-安全、有效、便利对患者生理状况影响尽量小，风险可控。效果肯定，
6、能保证CRRT的治疗时间需要。使用方便，最好有程序化的标准方案，便于实施。22临床常用的抗凝方法抗凝模式抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他23CRRTCRRT的抗凝技术的抗凝技术-肝素肝素用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）。采用后稀释的患者，一般首剂量 2030mg，追加剂量 815mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前3060min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少 。24CRRTCRRT的抗凝技术的抗凝技术-肝素肝素价格低廉价格低廉代谢较快代谢较快可被鱼
7、精蛋白中和可被鱼精蛋白中和HITHIT出血发生率高出血发生率高受受AT IIIAT III水平干扰水平干扰u ICUICU患者常见的低患者常见的低AT AT IIIIII水平限制了肝素的抗凝效果水平限制了肝素的抗凝效果u 局部肝素化抗凝局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。25CRRTCRRT的抗凝技术的抗凝技术低分子肝素低分子肝素般给予6080IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每46小时给予3040IU/kg静脉注射
8、，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少；有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量 。26CRRTCRRT的抗凝技术的抗凝技术低分子肝素低分子肝素HITHIT发生率低发生率低半衰期长半衰期长潜在出血风险潜在出血风险拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和uCRRTCRRT结束后滞后的抗凝效果可结束后滞后的抗凝效果可长达长达4H4H。27CRRTCRRT的抗凝技术的抗凝技术无抗凝剂无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT患者，血液净化实施前给予 4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水 500ml冲洗；血液净化治疗过程每 3060min，给予 100
9、200ml生理盐水冲洗管路和滤器 。28CRRTCRRT的抗凝技术的抗凝技术无抗凝剂无抗凝剂出血风险低出血风险低血液丢失多血液丢失多超滤未达标超滤未达标护士工作强度大护士工作强度大治疗时间无法保证治疗时间无法保证u凝血几乎是必然要发生的事情！凝血几乎是必然要发生的事情！还有别的优势吗？29几乎无几乎无出血风险出血风险滤器寿命长滤器寿命长协同抗炎抗氧化应协同抗炎抗氧化应激激降低危重患者死亡降低危重患者死亡率率操作相对复杂操作相对复杂30各种抗凝剂的对比各种抗凝剂的对比肝素u价格便宜，抗凝效果确切u易检测-特异拮抗剂uCRRT过程中一般不被清除u出血倾向u血栓性血小板减少u药代动力学多变低分子肝素
10、uHIT/出血风险降低u稳定药代动力学u拮抗剂不易中和u监测困难无抗凝剂u出血风险低u超滤未达标u血液丢失多u护士工作强度大枸橼酸钠抗凝剂u不易出血u抗凝效果稳定持久u滤器管路寿命较长u抗凝监测方便u增加生物相容性u操作相对复杂31枸橼酸钠抗凝剂是CRRT临床抗凝首选 美国美国KDIGOKDIGO的的AKIAKI指南推荐指南推荐 英国英国ICS ICUICS ICU的的RRTRRT指南推荐指南推荐 中华医学会中华医学会ICUICU血液净化指南推荐血液净化指南推荐 挤压综合征诊治方案专家共识推荐挤压综合征诊治方案专家共识推荐32众多医院众多医院CRRTCRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝剂抗凝首选枸橼酸
11、钠抗凝剂u解放军总医院解放军总医院u北京协和医院北京协和医院u海军总医院海军总医院u解放军解放军304304医院医院 u 33枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝的原理的原理34枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理激活血小板激活血小板u内源性凝血途径 需要Ca2+参与u外源性凝血途径 主要取决于凝血酶35枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关+CaCa2+2+三羧酸循环36枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心血液进入体外循环后即加入枸橼酸钠抗凝剂体外循环对血液进行抗凝，体内血液正常血液进入体内前补充游离钙（不是枸橼酸结合的钙）通过测定游离钙监测抗凝37枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心heaterR枸橼酸钠抗凝剂AVP
12、VPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙38枸橼酸抗凝的准备工作枸橼酸抗凝的准备工作39STEP1:准备工作准备工作STEP1. STEP1. 3 3：常规药品准备：u枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）u10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）u血液滤过置换液（成品或自配）STEP1. STEP1. 1 1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP1. STEP1. 2 2：管路预冲-通常肝素盐水预冲40STEP2heaterR枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处 (血泵前)将微量注射管路连接至血滤管路静脉端静脉壶后41枸
13、橼酸钠抗凝剂10%葡萄糖酸钙42STEP3u血流速度 通常为100-150ml/minu枸橼酸钠初始速度初始速度 为血流速度的2%-2.5% 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x 血流速 (ml/min)R枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙43STEP3 u10%葡萄糖酸钙溶液初始速度 为枸橼酸钠速度的6.1%u10%CaCl氯化钙溶液初始速度 为枸橼酸钠速度的2%R枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙注：CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca44STEP3 CRRT血流速度为150ml/
14、min枸橼酸钠抗凝剂初始速度=150ml/min2%60 =150ml/min 1.2=180ml/hr10%Ca-GS计量速度=180ml/hr6.1%=11ml/hr10%CaCL计量速度=180ml/hr2%=3.6ml/hrminhr45STEP3 血液流速血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS10%Ca-GS（ml/hr）100100120-150120-1507.3-9.27.3-9.2120120144-180144-1808.8-11.08.8-11.0150150180-225180-22511.0-13.711.0-13.
15、7180180216-270216-27013.1-16.513.1-16.5置换液速度置换液速度(L/h)(L/h)ml/hml/h2 225-3025-302.52.530-5030-503 355-6555-65注意：以上均是初始用量，不能作为恒定量用46STEP4:监测与调整监测与调整Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24h血气分析监测频率47动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/LR枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLD
16、SAD葡萄糖酸钙48枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）体内游离体内游离CaCa2+2+正常：正常：1.0-1.2mmol/l1.0-1.2mmol/l血清总血清总CaCa2+ 2+ / /游离游离CaCa2+2+正常正常2.52.5：超过则可能枸橼酸蓄积：超过则可能枸橼酸蓄积49枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）体外游离体外游离CaCa2 2+ +：0.2-0.4mmol/l0.2-0.4mmol/l50STEP4:监测与调整监测与调整静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血枸橼酸钠输注速
17、度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr51STEP4:监测与调整监测与调整动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙速度调整10%CaCl输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr降低2ml/Hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr降低1ml/Hr1.00 1.20 mmol/L维持不变维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr增加1ml/Hr 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr1mg/L推注，增加2ml/Hr52枸橼酸抗凝的相对枸橼酸抗凝的相对禁忌症禁忌症及及并发症处理并发症处理5
18、3对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者合并严重肝功能障碍的患者低氧血症（动脉氧分压2.5)枸橼酸钠抗凝剂蓄积主要原因：枸橼酸钠抗凝剂负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗：降低或停止枸橼酸1030分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷57患者血Na+上升10 mmol/L或 155 mmol/L治疗方法 1、需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有 无直接进入患者体内 2、保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2-4小时后测定血Na+，若测定结果仍不正常，可输5%GS。58代谢性碱中毒的原因代谢性碱中毒的原因肝功能障碍碱负荷过多（HCO3 增加 10 mEq/
19、L）枸橼酸钠抗凝剂转化为HCO3- 置换液中5%碳酸氢钠输入过量每每10ml 410ml 4%枸橼酸钠抗凝剂进入体内将代谢出枸橼酸钠抗凝剂进入体内将代谢出7ml 57ml 5%碳酸氢钠碳酸氢钠59确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 4小时后测定HCO3，若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4)60枸橼酸抗凝的护理要点枸橼酸抗凝的护理要点611、枸橼酸抗凝是一项非常安全有效的局部抗凝措施2、管道的连接
20、部位，尽量靠近患者端3、枸橼酸抗凝理论上的计算公式只能作为上机的参考，要根据实时监测的指标随时调整，对于刚开始使用的医护人员，尽量的增加监测的频率才是保证安全的最好措施。4、血流速一般是固定的，当调整血流速度的时候，要相应的调整枸橼酸及钙的量。5、补碱的量必须要调整，因为1分子的枸橼酸会在体内代谢成3分子的HCO3-。6、一定要注意不要让枸橼酸通过动脉段进入到体内，血泵停止1分钟以上时一定要关闭枸橼酸泵627、枸橼酸泵、血泵、补钙泵是三泵联动的，当然因为钙的泵速低，可以短时间内不停，但是理论上是一起动一起停的。8、开始的时候，先开枸橼酸，再开血路。9、监测血气点一个是滤器后，反应的是管道内的钙水平，应该维持在0.2-0.4mmol/L，另一个监测点是患者体内的钙水平，可以通过动脉血气或者患者的静脉血来测得，需要维持在正常水平1.0-1.2mmol/L。6364
